鼻竇CT在降低鼻竇炎手術(shù)患者術(shù)中篩前動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用

車福盈，章永濤，李 妍，王 恒，王 騰，王佳雪

（1北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院耳鼻喉科 北京 102300）

（2北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院影像科 北京 102300）

慢性鼻竇炎（chronic sinusitis，CRS）是一種以鼻腔及鼻竇炎癥為主要特征的異質(zhì)性疾病，主要有鼻塞、流涕、頭面部脹痛、嗅覺下降等臨床表現(xiàn)，全球范圍內(nèi)CRS的患病率約為5%～12%，我國患病率約為8%[1]，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是目前治療CRS的重要手段，可減少對(duì)皮膚、黏膜和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的損傷，并可精確顯示鼻腔外側(cè)壁和鼻竇解剖結(jié)構(gòu)，利于圍術(shù)期觀察及分析，有效拓展了手術(shù)范圍[2-3]。但鼻內(nèi)鏡手術(shù)是一種精細(xì)化操作術(shù)式，對(duì)術(shù)野清晰度的要求很高，存在術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)野模糊，術(shù)中結(jié)構(gòu)辨識(shí)不清，引起篩前動(dòng)脈、眶紙板、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)損傷[4-5]，明確其與顱底的位置關(guān)系，降低術(shù)中篩前動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。本文探討鼻竇CT掃描及重建在明確篩前動(dòng)脈與顱底位置關(guān)系和降低鼻竇炎手術(shù)患者術(shù)中篩前動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床鼻內(nèi)鏡手術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2022年8月北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院收治的慢性鼻竇炎患者60例（120側(cè)），其中男35 例（70 側(cè)），女25例（50側(cè)），年齡22～70歲，均齡（45.68±6.65）歲。均行鼻竇CT掃描及重建，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為慢性鼻竇炎；②年齡≥18歲；③既往無鼻腔手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①相關(guān)影像資料缺失者；②既往有鼻腔、鼻竇或眼眶手術(shù)史者；③有鼻眶外傷史或鼻腔鼻竇惡性腫瘤病史者；④CT片上無法有效辨識(shí)篩前動(dòng)脈者。研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（審批號(hào)2022-科研040-01）。

1.2 方法

（1）采用聯(lián)影UCT760 64 排螺旋CT掃描鼻竇部位，掃描頂骨隆起直至下頜骨槽，行軸位螺旋掃描，確定螺距（0.531:1）、層厚（0.625 mm），后行冠狀位與矢狀位重建，設(shè)置窗寬（2 000 HU）與窗位（200 HU）。采用岱嘉軟件分析圖像及CT影像軸、冠狀和矢狀位輔助定位，以判定各結(jié)構(gòu)解剖位置。

（2）篩前動(dòng)脈確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)[6]：冠狀位可見鳥嘴樣凸起，即篩前孔。采用Lannoy分型法[7]并依據(jù)篩前動(dòng)脈與顱底的位置關(guān)系將其分為Ⅰ～Ⅲ型篩前動(dòng)脈，并以此評(píng)估篩前動(dòng)脈及篩前動(dòng)脈孔位置，記錄篩前動(dòng)脈位置（在第2與第3基板間或第2基板頂部）。其中篩前動(dòng)脈包含于顱骨之內(nèi)為Ⅰ型，隆起于顱底為Ⅱ型，懸空于篩竇內(nèi)并可見周圍系膜包裹為Ⅲ型。篩前動(dòng)脈與顱底距離計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：CT冠狀位測(cè)量篩前動(dòng)脈出眶與篩前孔交點(diǎn)位置上緣至顱底的垂直距離[8]。計(jì)算Ⅲ型篩前動(dòng)脈至顱底距離值，依據(jù)此類型篩前動(dòng)脈發(fā)生率判定其懸空率，記錄不同分型篩前動(dòng)脈數(shù)量及其懸空率。

（3）依據(jù)篩板外側(cè)板相對(duì)于篩頂?shù)纳疃龋春Y骨水平板與篩頂之間的垂直距離）進(jìn)行Keros分型[9]，分為Ⅰ～Ⅲ型，其中Keros分型Ⅰ型＜4 mm，Keros分型Ⅱ型為4～7 mm，Keros分型Ⅲ型＞7 mm。

（4）采用鼻竇三維CT識(shí)別眶上篩房（SOEC），必要時(shí)行多平面重建再次確認(rèn)。以冠狀位、水平位與矢狀位連續(xù)切面上出現(xiàn)眶上的含氣腔為依據(jù)確認(rèn)SOEC，評(píng)估其對(duì)篩前動(dòng)脈位置的影響情況，分析篩前動(dòng)脈與Keros分型、SOEC的相關(guān)性。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察鼻竇CT基本情況，統(tǒng)計(jì)不同分型篩前動(dòng)脈占比及懸空率；比較不同Keros分型篩前動(dòng)脈懸空率；分析Keros分型與篩前動(dòng)脈懸空的相關(guān)性；對(duì)比含與不含SOEC的篩前動(dòng)脈懸空率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Spearson相關(guān)分析法進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻竇CT基本情況

鼻竇CT掃描及重建結(jié)果顯示，篩前動(dòng)脈在鼻竇CT圖像中的辨別率達(dá)100.00%，其中位于第2與第3基板間的篩前動(dòng)脈占78.33%（94/120），位于第2基板頂部的篩前動(dòng)脈占21.67%（26/120）。

2.2 不同分型篩前動(dòng)脈占比及懸空率

120側(cè)篩前動(dòng)脈占比及懸空率結(jié)果顯示，Ⅰ型篩前動(dòng)脈占43.33%（52/120），Ⅱ型占18.33%（22/120），Ⅲ型（篩前動(dòng)脈懸空率）占38.34%（46/120）。

2.3 不同Keros分型篩前動(dòng)脈懸空率

Keros分型中Ⅰ型占52.50%（63/120），篩前動(dòng)脈懸空11側(cè)，懸空率為17.46%（11/63）；Ⅱ型占38.33%（46/120），篩前動(dòng)脈懸空24側(cè)，懸空率為52.17%（24/46）；Ⅲ型占9.17%（11/120），篩前動(dòng)脈懸空11側(cè)，懸空率為100.00%（11/11）。Keros分型Ⅲ型懸空率顯著高于Ⅰ、Ⅱ型（χ2=33.035，P＜0.01），Keros分型Ⅱ型懸空率顯著高于Ⅰ型（χ2=14.697，P＜0.01）。

2.4 Keros分型與篩前動(dòng)脈懸空的相關(guān)性

Spearson相關(guān)分析結(jié)果顯示Keros分型與篩前動(dòng)脈懸空呈中度正相關(guān)（r=0.512，P＜0.001）。

2.5 含與不含SOEC的篩前動(dòng)脈懸空率

對(duì)120側(cè)中含SOEC 21側(cè)，占17.50%（21/120）；篩前動(dòng)脈懸空14側(cè)，占66.67%（14/21）；不含SOEC 99側(cè)，占82.50%（99/120）；篩前動(dòng)脈懸空32側(cè)，占32.32%（32/99）。含SOEC組篩前動(dòng)脈懸空率顯著高于不含SOEC組（P＜0.01）。見表1。

表1 含與不含SOEC的篩前動(dòng)脈懸空率對(duì)比[n（%）]

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎的療效現(xiàn)已獲得廣泛認(rèn)可，成為目前此類疾病的重要治療手段。但結(jié)合臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)術(shù)式相比內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)可引發(fā)腦脊液鼻漏、眶內(nèi)和顱內(nèi)損傷、篩前動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥[2]。內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)引發(fā)并發(fā)癥與手術(shù)設(shè)備、缺乏尸頭解剖訓(xùn)練、術(shù)前CT評(píng)估不足、缺乏有效的術(shù)中控制出血措施以及良好的外科技巧等多種因素有關(guān)。現(xiàn)有學(xué)者進(jìn)一步指出鼻內(nèi)鏡手術(shù)中諸多并發(fā)癥均與前顱底的解剖變異有關(guān)[10]。因此，術(shù)前利用鼻竇CT了解前顱底的解剖變異對(duì)于降低鼻內(nèi)鏡手術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。篩前動(dòng)脈與顱底相鄰，其周圍結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，術(shù)中損傷可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。目前國內(nèi)有關(guān)篩前動(dòng)脈的解剖學(xué)研究尚處于起步階段，國際上該領(lǐng)域現(xiàn)已成為研究熱點(diǎn)之一。

確定篩前動(dòng)脈的位置對(duì)于尋找顱底具有重要意義[11]，且確定其在幾個(gè)基板間位置十分重要，可為術(shù)中去除基板時(shí)保護(hù)篩前動(dòng)脈提供指導(dǎo)。本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)篩前動(dòng)脈位于第2與第3基板間（占78.33%），位于第2基板頂部的篩前動(dòng)脈則占21.67%，該結(jié)論與Erdogmus等[12]報(bào)道基本一致。如篩前動(dòng)脈位于第2與第3基板間，在經(jīng)篩泡前徑路開放額竇時(shí)，此時(shí)術(shù)中對(duì)篩泡不會(huì)觸及，因而篩前動(dòng)脈的損傷風(fēng)險(xiǎn)較低。但當(dāng)患者存在篩泡上額氣房（supra bulla frontal cell，SBFC）或SOEC時(shí)，則需徹底開放額竇，并越過第2基板，開放篩竇時(shí)亦需越過該基板，手術(shù)時(shí)需注意篩前動(dòng)脈位置，以免造成損傷。

既往有關(guān)篩前動(dòng)脈與顱底的關(guān)系不同研究存在一定差異[12-13]，本研究依據(jù)采用Lannoy分型法將篩前動(dòng)脈分為Ⅰ～Ⅲ型，其中Ⅰ、Ⅱ型為非懸空型，Ⅲ型則為懸空型。其中部分Ⅱ型雖在顱底，但在處理額竇或顱底時(shí)依然存在篩前動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)中仍需對(duì)Ⅱ型篩前動(dòng)脈謹(jǐn)慎處置。本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型篩前動(dòng)脈占18.33%，占比較高，篩前動(dòng)脈整體懸空率則達(dá)38.34%。對(duì)于懸空篩前動(dòng)脈，目前證實(shí)其并非與顱底完全脫離，其間由系膜相連，因此在術(shù)中需避免傷及系膜，以免增加篩前動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合上述研究發(fā)現(xiàn)，篩前動(dòng)脈位置多變且鄰近組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)前需明確其與顱底的位置關(guān)系，術(shù)中盡量避免造成損傷。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，Keros分型中Ⅰ型占52.50%，為最常見類型，與既往報(bào)道存在差異[14]，這可能與研究對(duì)象的來源（主要是種族差異）有關(guān)，且本研究對(duì)象均為CRS患者。本研究發(fā)現(xiàn)Keros分型越高篩前動(dòng)脈懸空率也隨之升高，其中Ⅲ型更是高達(dá)100%，提示Keros分型增加會(huì)加大術(shù)中篩前動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此我們認(rèn)為Keros分型較高者其篩前動(dòng)脈懸空的可能性也更大，因此術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎、精細(xì)操作，避免造成損傷。SOEC會(huì)在一定程度上擠壓篩前動(dòng)脈，久之可使后者遠(yuǎn)離顱底。同時(shí)其可氣化入額竇中造成額竇阻塞，術(shù)中通常需去除SOEC以確保引流通暢。本研究發(fā)現(xiàn)含SOEC懸空率明顯高于無SOEC組，提示存在SOEC會(huì)加大篩前動(dòng)脈與顱底間距離，因此對(duì)于有SOEC者術(shù)中開放氣房時(shí)需明確篩前動(dòng)脈位置，其中走形于篩竇的需謹(jǐn)慎處理。

綜上所述，篩前動(dòng)脈懸空與Keros分型升高、存在SOEC密切相關(guān)，術(shù)前行鼻竇CT檢查可了解篩前動(dòng)脈與顱底位置關(guān)系，進(jìn)而通過精細(xì)操作減少術(shù)中篩前動(dòng)脈損傷。