經(jīng)陰道三維超聲OmniView成像診斷宮腔粘連的臨床價(jià)值

宋進(jìn)花

（株洲市人民醫(yī)院超聲科 湖南 株洲 412000）

宮腔粘連是臨床常見婦科病，其病因多為反復(fù)流產(chǎn)、宮腔操作所致創(chuàng)傷、感染等，臨床發(fā)病率可達(dá)30%[1]。腹痛、月經(jīng)不規(guī)則、經(jīng)量少甚至閉經(jīng)等是宮腔粘連的主要癥狀表現(xiàn)，若不及時(shí)診斷并合理干預(yù)可能造成不孕，給患者及其家庭造成嚴(yán)重影響[2]。目前，宮腔鏡手術(shù)檢查是明確有無宮腔粘連標(biāo)準(zhǔn)方法，但其有創(chuàng)操作及可能產(chǎn)生新的粘連導(dǎo)致患者的依從性差。此外，子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）診斷效能高，但由于具有輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)大大限制了臨床應(yīng)用[3]。常規(guī)二維超聲檢查僅能對(duì)子宮橫斷面及縱切面進(jìn)行觀察，不能通過冠狀切面全面觀察宮腔病變。三維超聲技術(shù)可獲取子冠狀面聲像圖，有效地彌補(bǔ)了二維超聲檢查的不足，提高了子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、宮腔粘連等多種宮腔疾病診斷的準(zhǔn)確率[4]。OmniView是三維超聲成像的新模式，本研究以臨床疑似宮腔粘連患者為研究對(duì)象，對(duì)比經(jīng)陰道三維OmniView與傳統(tǒng)Render技術(shù)對(duì)子宮粘連的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2022年5月株洲市人民醫(yī)院收治的72例疑似宮腔粘連患者，年齡23～45歲，平均（32.81±5.70）歲；月經(jīng)初潮年齡10～16歲，平均（13.08±1.35）歲；有流產(chǎn)史68例，刮宮史57例；主要癥狀為月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)、不孕?；颊呔炗喼橥鈺１狙芯糠鲜澜玑t(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床疑診為宮腔粘連者[5]；②患者年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴內(nèi)分泌失調(diào)、卵巢功能異常者；②合并子宮、生殖道器質(zhì)性疾病者；③不接受宮腔鏡檢查者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 所有研究對(duì)象均進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，檢查儀器為彩色多普勒超聲診斷儀[美國GE，型號(hào)E10，探頭頻率（5～9）MHz，配備OmniView、Render圖像處理技術(shù)]。①首先于黃體中期（超聲監(jiān)測排卵時(shí)間，于排卵后7～10 d）進(jìn)行常規(guī)行二維超聲檢查：患者取截石位，全面掃查子宮輪廓、形態(tài)、位置、內(nèi)膜情況。②三維超聲檢查及圖像處理：二維狀態(tài)獲得子宮內(nèi)膜橫斷面最佳圖像后，啟動(dòng)三維成像模式采集數(shù)據(jù)、儲(chǔ)存圖像，將數(shù)據(jù)和圖像傳送至圖像后處理工作站，在Render模式，調(diào)整圖像的X、Y、Z軸，確保獲得清晰的冠狀面三維重建圖；切換OmniView模式，選用多線段Polyline描記工具勾畫子宮內(nèi)膜邊緣軌跡，獲得滿意的冠狀面三維重建圖。所有操作均由同一名高年資超聲工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成。

1.2.2 子宮粘連超聲診斷[6]超聲檢查提示以下任意1項(xiàng)即可獲得診斷：①子宮內(nèi)膜回聲增強(qiáng)，無周期性改變；②子宮內(nèi)膜局部粗糙不平整，伴不均一回聲，或伴腔內(nèi)不規(guī)則低回聲；③子宮積液，腔內(nèi)無回聲。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者于月經(jīng)來潮3～7 d內(nèi)（閉經(jīng)者超聲評(píng)估子宮內(nèi)膜厚度確定合適的檢查時(shí)間）接受宮腔鏡或手術(shù)病理檢查明確診斷。粘連程度：輕度：累及范圍＜1/4宮腔，但宮角與輸卵管口無異常；中度：累及范圍1/4～3/4，輸卵管開口及宮角閉鎖；重度：累及范圍3/4以上，宮腔狹窄甚至完全閉鎖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75表示一致性良好；0.4 ～ ＜0.75表示一致性尚可；＜0.4則表示一致性較差；繪制受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 金標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果

在72例疑似宮腔粘連患者中，經(jīng)宮腔鏡明確診斷的有63例（87.50%），包括輕度粘連29例、中度粘連24例、重度粘連10例；其余9例經(jīng)宮腔鏡或手術(shù)病理診斷為子宮不完全縱隔6例（8.33%）、宮腔息肉2例（2.78%）、宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓1例（1.39%）。

2.2 經(jīng)陰道三維超聲技術(shù)與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果一致性分析

OmniView模式檢出64例宮腔粘連（陽性）、8例非宮腔粘連（陰性），其中63例經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)明確為真陽性、8例均為真陰性，OmniView與金標(biāo)準(zhǔn)有較好一致性（Kappa=0.933）。傳統(tǒng)Render模式檢出58例陽性、14 例陰性，其中55例經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)明確為真陽性、6例明確為真陰性，Render與金標(biāo)準(zhǔn)一致性一般（Kappa=0.436）。見表1、表2。

表1 經(jīng)陰道三維超聲技術(shù)與金標(biāo)準(zhǔn)檢查宮腔粘連結(jié)果 單位：例

表2 經(jīng)陰道三維超聲技術(shù)與金標(biāo)準(zhǔn)檢出粘連程度比較 單位：例

2.3 OmniView與Render成像模式對(duì)宮腔粘連診斷價(jià)值對(duì)比

OmniView診斷宮腔粘連的靈敏度、準(zhǔn)確率均顯著高于Render診斷（P＜0.01）。經(jīng)ROC曲線分析，OmniView與Render診斷宮腔粘連的曲線下面積（AUC）分別為0.944（95%CI：0.864～0.985）、0.762（95%CI：0.640～0.859），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.283，P=0.022）。見表3和圖1。

圖1 OmniView與Render成像模式診斷宮腔粘連的ROC曲線圖

表3 OmniView與Render成像模式對(duì)宮腔粘連診斷價(jià)值對(duì)比

3 討論

近年來，隨著人工流產(chǎn)及宮腔鏡檢查在臨床中的普及，子宮粘連發(fā)生率隨之增高，采取何種安全、快捷的診斷方法提高子宮粘連的檢出率成為學(xué)者研究的熱點(diǎn)問題[7-8]。經(jīng)陰道二維超聲診斷宮腔疾病具有安全、無創(chuàng)等多種優(yōu)點(diǎn)，但其診斷子宮粘連是存在一定的漏診或誤診情況[9]；HSG在診斷時(shí)具有準(zhǔn)確率高的優(yōu)勢，但由于具有輻射傷害，大大限制了有妊娠需求婦女的應(yīng)用[10]。

本研究經(jīng)宮腔鏡明確診斷為宮腔粘連的有63例（87.50%），其余9例經(jīng)宮腔鏡或手術(shù)病理診斷為子宮不完全縱隔6例（8.33%）、宮腔息肉2例（2.78%）、宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓1例（1.39%），說明子宮不完全縱隔與宮腔粘連表現(xiàn)相似，可能會(huì)導(dǎo)致誤診情況。經(jīng)陰道三維超聲技術(shù)已在婦產(chǎn)科檢查中廣泛普及，傳統(tǒng)Render技術(shù)是通過X、Y、Z三個(gè)軸的角度觀察三維重建聲像圖，從而判定宮腔病變情況[11]。但是由于Render一次只能獲得一個(gè)層面的聲像圖，當(dāng)非平面器官進(jìn)行Render成像時(shí)則不能獲得完整的圖像，必須對(duì)多個(gè)層面進(jìn)行操作才能獲取感興趣區(qū)完整圖像[12]。因此傳統(tǒng)Render技術(shù)在獲取多層面聲像圖時(shí)相對(duì)緩慢，提供的信息不夠直觀，對(duì)醫(yī)師的操作技術(shù)有較高要求。本研究中Render診斷宮腔粘連的靈敏度為87.30%，特異度為66.67%，準(zhǔn)確率為84.72%，該模式下檢出58例陽性、14例陰性，有3例誤診、8例漏診，Kappa一致性檢驗(yàn)顯示Render與金標(biāo)準(zhǔn)一致性一般，且該模式對(duì)輕度粘連檢出率低于金標(biāo)準(zhǔn)。分析可能原因?yàn)?，子宮腔呈曲面，Render成像時(shí)不能在同一層面獲得完整圖像，雖然可多次操作獲得不同層面圖像，但仍有遺漏部分內(nèi)膜圖像的情況，使得診斷時(shí)假陰性率較高[13]。

經(jīng)陰道三維超聲檢查中，OmniView技術(shù)是一種新型成像模式，能夠從感興趣區(qū)冠狀切面的任意角度進(jìn)行勾畫，不受三軸平面的限制，同時(shí)能夠改善單幀圖像質(zhì)量，更利于醫(yī)師的判斷[14-15]。由于不受觀察角度的限制，OmniView僅需沿感興趣的宮腔曲面、內(nèi)膜走形進(jìn)行勾畫，即可獲得完整的冠狀面重建曲面圖，操作簡單，受醫(yī)師主觀操作技術(shù)限制較小，因此，診斷子宮粘連時(shí)準(zhǔn)確率更高[16]。本研究中OmniView診斷宮腔粘連的靈敏度為100.00%，特異度為88.89%，準(zhǔn)確率為98.61%，該模式下檢出64例陽性、8例陰性，僅有1例誤診，Kappa一致性檢驗(yàn)顯示OmniView與金標(biāo)準(zhǔn)一致性較好（Kappa=0.933），OmniView較Render具有更高的診斷準(zhǔn)確率，可能與其能夠從任意角度勾畫子宮內(nèi)膜的曲面結(jié)構(gòu)有關(guān)。本研究進(jìn)一步經(jīng)ROC曲線分析，OmniView模式對(duì)宮腔粘連的診斷效能為0.944（95%CI：0.864～0.985），優(yōu)于Render模式的0.762（95%CI：0.640～0.859），提示相較于傳統(tǒng)三維成像模式，OmniView模式準(zhǔn)確率更高，對(duì)于存在診斷困難的子宮粘連患者切換OmniView模式可獲得滿意診斷。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲OmniView成像診斷宮腔粘連的準(zhǔn)確率及效能優(yōu)于Render成像，對(duì)子宮粘連的臨床診斷提供參考，值得臨床推廣。