99m Tc-MIBI靜息心肌灌注顯像在病毒性心肌炎中的診斷價(jià)值研究

楊維珍，王澤楊，羅章偉（通信作者），林敏華

（1廣西梧州市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 廣西 梧州 543000）

（2廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 廣西 南寧 530022）

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）是由病毒及其介導(dǎo)免疫反應(yīng)所致的非缺血性心肌炎性病變。VMC臨床表現(xiàn)具有多樣性，輕癥可無癥狀或僅有乏力、輕微胸痛，重者出現(xiàn)心源性休克甚至猝死，臨床難以診斷。心內(nèi)膜活檢被公認(rèn)為VMC金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其有創(chuàng)性以及難以確認(rèn)取材點(diǎn)，臨床應(yīng)用受到限制。美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ACCF/AHA/ESC）認(rèn)為心內(nèi)膜心肌活檢評(píng)估心肌病的作用有限[1]。臨床上主要以心肌酶和肌鈣蛋白來輔助診斷病毒性心肌炎，但心肌酶特異性低，肌鈣蛋白敏感較低[2]，而且心肌細(xì)胞死亡細(xì)胞膜破裂后，這些標(biāo)志物才會(huì)漏出細(xì)胞[3]，存在一定的時(shí)間窗。心臟磁共振心肌灌注成像在心肌炎診斷中具有重要的價(jià)值，但禁忌證較多，臨床可及性不高，難以廣泛開展。甲氧基異丁基異腈（MIBI）標(biāo)記的99m锝（99mTc）心肌灌注成像在成人VMC診斷應(yīng)用價(jià)值較少報(bào)道，本研究旨在分析VMC的99mTc-MIBI靜息心肌灌注情況，為臨床診治提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2022年6月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的65例疑似VMC患者的靜息態(tài)99mTc-MIBI心肌灌注影像資料，42例確診VMC患者設(shè)為陽性組，23例非VMC患者設(shè)為陰性組。陽性組中男性24例，女性18例，年齡20～75歲，平均（34.32±3.65）歲。陰性組中男性10例，女性13例，年齡24～81歲，平均（38.57±4.21）歲；包括冠心病8例，心律失常8例，心肌病1例，神經(jīng)官能癥4例，其他器質(zhì)性心臟病2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：VCM診斷符合《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì)心肌炎心肌病對策專題組擬定的成人病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未滿16周歲；②其他嚴(yán)重疾?。ㄖ饕\斷不是感染性心肌炎）患者；③不能按規(guī)范進(jìn)行SPECT/CT檢查者；④圖像質(zhì)量不符合診斷要求者。陰性組患者行99mTc-MIBI心肌灌注顯像目的在于排除冠心病所致心肌缺血及相應(yīng)危險(xiǎn)分層。

1.2 方法

采用GE Discovery NM/CT 670 Pro雙探頭SPECT/CT，顯像劑99mTC-MIBI由南寧原子高通醫(yī)藥有限公司提供，放化純度＞95%，劑量為20 mCi。靜脈注射99mTCMIBI后30 min進(jìn)食高脂餐，90 min后采集圖像。使用低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰140 keV，窗寬20%，探頭自右前斜45°至左后斜45°旋轉(zhuǎn)（180°采集），20秒/幀，共采集60幀，矩陣64×64。心率齊的患者首先選擇門控采集，以R波觸發(fā)，每個(gè)心動(dòng)周期（R-R間期）采集8 幀圖像。心律不齊的患者選擇非門控采集。

圖像分析：圖像傳至后處理工作站，若有膈肌、乳腺等干擾的圖像進(jìn)行CT衰減校正，若無相關(guān)干擾則不需要進(jìn)行CT衰減校正。經(jīng)過處理后獲得左心室心肌短軸、垂直長軸、水平長軸斷層圖像以及17節(jié)段靶心圖、左心室射血分?jǐn)?shù)（符合門控掃描）。由2名分別具有10年、13年核醫(yī)學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師分析圖像，意見不一時(shí)兩名醫(yī)師協(xié)商統(tǒng)一診斷意見。心肌節(jié)段異常結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：在2個(gè)不同方向的斷層圖像中連續(xù)2幀以上層面出現(xiàn)顯現(xiàn)劑分布減低確認(rèn)為陽性，無明顯減低或減低少于2幀為陰性。根據(jù)心肌異常灌注區(qū)與對側(cè)相同面積肺的放射性比值（H/L），分為輕度（H/L：1.20～＜1.25）、中度（H/L：1.25～1.30）、重度（H/L＞1.30）心肌灌注減低[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較VMC陽性組、陰性組左心室心肌灌注減低情況；②分析兩組心肌灌注減低累及左心室前壁、間壁、側(cè)壁、下后壁、心尖部情況；③比較兩組左心室靶心圖17節(jié)段心肌灌注減低程度，分為輕度、中度、重度；④ 分析兩組左心室射血分?jǐn)?shù)（符合門控掃描）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組左心室心肌灌注減低情況比較

VMC陽性組、陰性組左心室心肌灌注減低例數(shù)分別為40例（95.24%）、8例（34.78%），組間陽性率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 VCM陽性組與陰性組左心室心肌灌注減低陽性率比較

2.2 左心室心肌灌注異常累及范圍

VMC陽性組心肌灌注減低主要累計(jì)左心室前壁（55.38%），陰性組心肌灌注減低無顯著累及部位，兩組間前壁心肌灌注減低差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），間壁、側(cè)壁、下后壁、心尖部灌注減低差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 VCM陽性組與陰性組左心室心肌灌注減低累及部位比較[n（%）]

2.3 左心室靶心圖17節(jié)段心肌灌注減低程度

VMC陽性組及陰性組分別有608個(gè)、152個(gè)節(jié)段左心室心肌灌注減低，兩組間輕度及中度灌注減低差異顯著（P＜0.01），重度灌注減低差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 VCM陽性組與陰性組左心室灌注減低程度比較[n（%）]

2.4 左心室射血分?jǐn)?shù)情況

42例VMC陽性組及23例VMC陰性組分別有29例、15例行門控心肌灌注掃描。VMC陽性組射血分?jǐn)?shù)小于50%的有22例（75.86%），陰性組射血分?jǐn)?shù)小于50%的有4例（26.67%）。兩組間射血分?jǐn)?shù)差異顯著（t=5.887，P＜0.01），見表4。

表4 VCM陽性組與陰性組左心室射血分?jǐn)?shù)比較

3 討論

近年來，由于病毒種類以及變異毒株增多，病毒性心肌炎發(fā)病率越來越高，全球每年發(fā)病率約為10～22/10萬人[7]，早期診斷治療對患者的預(yù)后有重要意義。99mTc-MIBI的SPECT心肌灌注成像技術(shù)臨床應(yīng)用成熟，在冠心病以及心肌炎的診斷以及危險(xiǎn)度分層中應(yīng)用廣泛，99mTc-MIBI是核心病學(xué)中最常用的藥物，被認(rèn)為是早期檢測心肌炎患者心肌損傷的合適示蹤劑。VMC病理機(jī)制為病毒直接侵犯及自身免疫應(yīng)答損害心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、水腫、壞死，后期心肌纖維化以及瘢痕形成，并可累及心包[8]。此外研究顯示心肌炎患者中冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞間黏附分子和血管黏附分子表達(dá)增加，表明與心肌炎相關(guān)的炎癥過程可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微循環(huán)減低、灌注儲(chǔ)備減少[9]。靜脈注射99mTc-MIBI后，正常心肌細(xì)胞迅速攝取心臟血管中的99mTc-MIBI，90%的藥物保存在心肌細(xì)胞線粒體內(nèi)，病毒性心肌炎上述病理改變導(dǎo)致線粒體內(nèi)藥物減少，受損心肌呈低灌注改變。相對于右心室，左心室血供豐富，心肌細(xì)胞較多，VCM更容易損害左心室，99mTc-MIBI心肌灌注表現(xiàn)放射性分布稀疏、減低，甚至缺損，呈多部位分布，與冠脈三大支分布不一致，這也是于冠心病所致灌注減低影像表現(xiàn)的鑒別點(diǎn)。本研究42例VMC中有40例出現(xiàn)心肌灌注減低，陽性率性達(dá)95.24%，與梁紹獎(jiǎng)等[10]的報(bào)道相似。而且灌注減低累及左心室多個(gè)部位，呈花斑樣改變，左心室前壁受累較其余左室壁受累更常見，本研究40例VMC灌注陽性組中有25 例（52.38%）累及前壁心肌，其次為下后壁心肌8例（19.05%），與相關(guān)研究相符[5,11]。

心肌細(xì)胞攝取99mTc-MIBI與其線粒體功能相關(guān)，VMC患者心肌細(xì)胞受損導(dǎo)致線粒體攝取99mTc-MIBI下降，所以灌注的減低程度代表了心肌細(xì)胞受損害的程度，對心肌炎患者的生存預(yù)后有一定價(jià)值，并與ST-T段改變和心肌酶水平密切相關(guān)[11]。本研究中陽性組357個(gè)節(jié)段（58.72%）心肌表現(xiàn)為中度灌注減低，并與對照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中原因估計(jì)與不同種類病毒親心臟性以及受感染者的異質(zhì)性所致心肌損害程度不一致相關(guān)，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

病毒性心肌炎引起的心肌細(xì)胞損傷導(dǎo)致心肌重塑，左心功能受損，灌注異常累及多個(gè)室壁或灌注減低范圍較大容易導(dǎo)致左心室功能異常，以影響左心室收縮功能較舒張功能更為常見[12]。左心室射血分?jǐn)?shù)小于50%說明左心室收縮功能減弱，本研究中陽性組中29例利用門控心肌灌注采集，其中有22例（75.86%）左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%，與陰性組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。99mTc-MIBI心肌灌注顯像可以早期為臨床篩選左心室功能受損患者，及早進(jìn)行干預(yù)治療。

99mTc-MIBI標(biāo)記藥物具有一定的放射性，全身和心肌的估計(jì)吸收輻射劑量分別為0.0045 mGY/mBq和0.0046 mGy/mBq[13]，遠(yuǎn)低于允許的輻射劑量，并不會(huì)對人體造成輻射損害。

綜上所述，99mTc-MIBI靜息心肌灌注顯像可以較敏感為臨床提供VMC患者左心室心肌灌注減低的部位、范圍、程度以及左心室功能受損情況，對臨床進(jìn)一步診治具有指導(dǎo)意義。