動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI聯(lián)合彌散加權(quán)成像對(duì)非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎的診斷效能

王彩紅

（太倉市第一人民醫(yī)院影像中心 江蘇 蘇州 215400）

乳腺癌是危害女性健康的主要惡性腫瘤。在我國(guó)，乳腺癌的發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居首位，且逐年上升。乳腺癌的預(yù)后與疾病發(fā)展階段密切相關(guān)，如果能早期診斷并進(jìn)行規(guī)范化治療，可使患者的5年生存率達(dá)到90%[1]。非腫塊型乳腺癌不具有乳腺癌的典型表現(xiàn)，容易漏診，延誤治療時(shí)機(jī)，危及患者生命。因此提高非腫塊型乳腺癌早期檢出率具有重要意義。但肉芽腫性乳腺炎又稱為特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎，一種乳腺呈非干酪樣壞死，主要病理特征為肉芽腫，局限于小葉的慢性無菌性炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為皮膚潰爛、無痛性或疼痛性乳房腫塊及硬結(jié)、溢乳等，臨床癥狀與影像學(xué)特點(diǎn)有重疊現(xiàn)象，導(dǎo)致二者鑒別困難，給臨床治療帶來了挑戰(zhàn)[2]。近些年隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，提高了乳腺相關(guān)疾病的鑒別診斷效能。本文回顧性分析了動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI聯(lián)合彌散加權(quán)成像對(duì)上述兩種疾病的鑒別診斷效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月—2023年1月在太倉市第一人民醫(yī)院就診且經(jīng)病理證實(shí)的40例非腫塊型乳腺癌和47例肉芽腫性乳腺炎患者的臨床資料。非腫塊型乳腺癌患者年齡為24～60歲，平均年齡（42.45±7.34）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.9～27.4 kg/m2，平均（22.18±1.90） kg/ m2；病理類型：導(dǎo)管原位癌9例，非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌31 例。肉芽腫性乳腺炎患者年齡為25～58歲，平均年齡（38.89±5.60）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.4～28.0 kg/m2，平均（22.08±1.54）kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次就診，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎；②臨床資料完整者；③術(shù)前均開展動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI聯(lián)合彌散加權(quán)成像檢查，獲得的影像學(xué)圖像清晰；④影像學(xué)檢查前未開展放療或化療；⑤均為單側(cè)患病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②有MRI檢查禁忌證者；③存在乳腺假體等影響圖像分析者。

1.2 方法

患者均按照相關(guān)要求完成動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI聯(lián)合彌散加權(quán)成像檢查。所用儀器為西門子1.5磁共振和GE MEDICAL SYSTEMS MR3.0。①先開展乳腺M(fèi)RI平掃，患者去除身上金屬異物，充分暴露胸部，臉部朝下，將雙側(cè)乳房自然懸垂于線圈相應(yīng)的凹槽內(nèi)，無壓迫，背部采用外固定帶固定，以患者無感覺不適為佳，佩戴耳塞保護(hù)視力，保持自然呼吸，足先進(jìn)。掃描序列及主要參數(shù)如下：軸位T1WI，重復(fù)時(shí)間（TR）440 ms，回波時(shí)間（TE）9 ms；軸位抑脂T2WI，TR 6 000 ms，TE 64 ms；矢狀位抑脂T2WI，TR 4 740 ms，TE 90 ms；冠狀位STIR，TR 7 500 ms，TE 45 ms。掃描層厚均為3 mm。②再進(jìn)行彌散加權(quán)成像檢查，采用軸位抑脂單次激發(fā)回波序列掃描，b值為1 000 s/mm2，層厚和層間距分別為4 mm、1 mm。獲得圖像上傳至GE Advantage Workstation工作站，調(diào)節(jié)閾值，定義感興趣區(qū)（ROI），ROI面積≥5 mm2，避開血管及邊緣、腫瘤壞死區(qū)域等，準(zhǔn)備分析圖像。在b 值 =1 000 s/mm2 條件下，消除偽影，計(jì)算表觀彌散系數(shù)（ADC），每個(gè)區(qū)重復(fù)測(cè)量3次，獲取平均值即為該病灶A(yù)DC值。③最后進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：設(shè)置參數(shù)層厚、層間距分別為5 mm、1 mm，TR、TE分別為1.8 ms、4.6 ms，視野30 mm×30 mm。先進(jìn)行平掃，然后自動(dòng)高壓注射泵給患者注射動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)所使用的對(duì)比劑釓噴酸葡胺，劑量0.1 mmol/kg，注射速率為2.5 mL/s，注射完成后采用等量生理鹽水沖洗。間隔8 s后再連續(xù)無間隔掃描7次，每次掃描時(shí)間30 s。掃描完成將7次與首次掃描圖像自動(dòng)減影，并開展多平面重建處理與最大密度投影，獲取病灶部位時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）。④圖像后處理及分析：所得圖像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行分析，最后結(jié)果以雙方一致為準(zhǔn)，若意見不合由二者共同商討決定。

1.3 觀察指標(biāo)

①非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎實(shí)質(zhì)部位ADC值比較。②觀察并比較非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎TIC曲線差異。TIC依其形態(tài)特征可分為三型，Ⅰ型為流入型，逐漸強(qiáng)化，中后期信號(hào)升高＞10%，多考慮良性疾??；Ⅱ型為平臺(tái)型，早期信號(hào)明顯增強(qiáng)，中后期信號(hào)在峰值±10%范圍內(nèi)波動(dòng)，疾病良惡性難以確定；Ⅲ型為流出型，早期信號(hào)明顯升高，中后期信號(hào)比峰值減少＞10%，多考慮惡性病變。③觀察非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎病變分布特點(diǎn)（非段樣分布以及段樣分布）和內(nèi)部強(qiáng)化特征（均勻、簇環(huán)樣、不均勻以及環(huán)形強(qiáng)化等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎實(shí)質(zhì)部位ADC值比較

非腫塊型乳腺癌實(shí)質(zhì)部位ADC值為（1.08±0.21）×10-3mm2/s，肉芽腫性乳腺炎為（1.39±0.25）×10-3mm2/s，兩者ADC值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.198，P＜0.05）。

2.2 非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎TIC比較

40例非腫塊型乳腺癌患者TIC曲線中有10例是Ⅰ 型、22例Ⅱ型、8例Ⅲ型。47例肉芽腫性乳腺炎患者中有17例是Ⅰ型、25例Ⅱ型、5例Ⅲ型。兩者TIC曲線類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎TIC曲線差異比較[n（%）]

2.3 非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎病變分布、內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)

40例非腫塊型乳腺癌患者病變呈非段樣分布和段樣分布分別27例（67.50%）、13例（32.50%），其中非段樣分布多呈區(qū)域性和多區(qū)域性分布。47例肉芽腫性乳腺炎患者病變均呈非段樣分布。從內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)來看，非腫塊型乳腺癌主要為不均勻強(qiáng)化，占比為100.00%，有62.50%為簇環(huán)樣強(qiáng)化。肉芽腫性乳腺炎均勻強(qiáng)化占38.30%、不均勻強(qiáng)化占61.70%，環(huán)形強(qiáng)化占42.55%。見表2。

表2 非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎病變分布、內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)[n（%）]

3 討論

乳腺癌早期癥狀和體征不明顯，容易被忽視導(dǎo)致診斷延誤。而乳腺癌當(dāng)中的非腫塊型乳腺癌由于不具備乳腺癌典型表現(xiàn)，使得早期診斷更為困難。肉芽腫性乳腺炎是一種特發(fā)性乳腺炎癥，在臨床特征和影像學(xué)特點(diǎn)方面與非腫塊型乳腺癌有相似之處，如觸診可有腫塊、質(zhì)韌或硬、壓痛等。X線檢查可有不規(guī)則高密度腫塊、部分病灶內(nèi)鈣鹽沉積出現(xiàn)鈣化等，給二者臨床鑒別和治療帶來挑戰(zhàn)[3]。MRI是目前臨床常用的乳腺癌早期篩查方法，組織分辨率高，可以多層面、多參數(shù)、多技術(shù)成像，能夠清晰地觀察和收集病灶形狀，信號(hào)特點(diǎn)等信息，在臨床多種疾病中廣泛應(yīng)用。但常規(guī)MRI平掃對(duì)非腫塊型乳腺癌檢出率較低，也難以明顯區(qū)分肉芽腫性乳腺炎。而影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，如動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、彌散加權(quán)成像技術(shù)等，給臨床疾病的鑒別診斷帶來了更多的便利。

本研究結(jié)果顯示，兩種疾病實(shí)質(zhì)部分ADC值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎實(shí)質(zhì)部分ADC值存在差異，與詹茸婷等[4]研究一致。彌散加權(quán)成像是平面回波成像加自旋回波所產(chǎn)生的一種特殊T2加權(quán)圖像，主要用于觀察水分子彌散情況，當(dāng)水分子彌散正常時(shí)圖像為等信號(hào)，當(dāng)水分子彌散受限時(shí)，圖像上就會(huì)出現(xiàn)異常高信號(hào)。ADC是衡量水分子擴(kuò)散情況的定量指標(biāo)。由于乳腺癌細(xì)胞增殖旺盛，細(xì)胞密度大，胞外容積減小，胞核大，胞漿減少使得細(xì)胞內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)減緩，彌散加權(quán)成像圖像信號(hào)強(qiáng)度高于周圍正常組織，ADC值減小[5-6]。但在實(shí)際測(cè)量病變區(qū)域ADC值時(shí)，若非腫塊型乳腺癌病變內(nèi)有液化、壞死征象，增強(qiáng)掃描也有環(huán)形強(qiáng)化，將難以區(qū)分其與肉芽腫性乳腺炎。因此遇到此情形，還需結(jié)合其他指標(biāo)。

本研究還比較了兩種疾病TIC曲線類型，結(jié)果差異不顯著（P＞0.05）。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描是一種動(dòng)態(tài)、多時(shí)相、無間隔的信號(hào)采集技術(shù)，主要通過TIC以及病灶強(qiáng)化形態(tài)特征對(duì)乳腺良、惡性進(jìn)行鑒別診斷。其中TIC體現(xiàn)了對(duì)比劑經(jīng)過腫瘤時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)特征。癌細(xì)胞分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)血管生長(zhǎng)，但由于腫瘤細(xì)胞新生血管管壁較為薄弱，發(fā)育不完善，當(dāng)對(duì)比劑進(jìn)入后大多快速流出，所以一般乳腺癌TIC為Ⅲ型[7-8]。但非腫塊型乳腺癌病變區(qū)域可能存在正常腺體，腫瘤細(xì)胞可以從正常腺體中獲取養(yǎng)分，在選擇感興趣區(qū)時(shí)無法明顯區(qū)分非腫塊型乳腺癌病變成分和正常腺體，因此部分患者TIC為Ⅰ和Ⅱ型[9]。而肉芽腫性乳腺炎病變區(qū)域的血管不存在發(fā)育不完善的腫瘤新生血管，炎癥區(qū)域血管擴(kuò)張、通透性和血流量增加，故而TIC大多為Ⅰ和Ⅱ型[10]?？梢奣IC對(duì)非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎鑒別診斷有限。從病灶強(qiáng)化形態(tài)學(xué)特征來看，惡性腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，增強(qiáng)時(shí)病灶形狀不規(guī)則或規(guī)則，多發(fā)病灶邊緣可呈蟹足狀或星芒狀。良性腫瘤呈膨脹性、緩慢生長(zhǎng)，增強(qiáng)時(shí)病灶形態(tài)規(guī)則或呈現(xiàn)淺分葉狀，邊界清楚[11]。在本研究中，非腫塊型乳腺癌呈段樣分布占67.50%，非段樣分布占32.50%。有研究認(rèn)為段樣分布的非腫塊型乳腺癌陽性檢出率較高[12]。肉芽腫性乳腺炎是以乳腺小葉為中心的炎癥疾病，常呈多灶性分布，即非段性分布，本研究中肉芽腫性乳腺炎非段樣分布占比100.00%證實(shí)了該點(diǎn)。從內(nèi)部強(qiáng)化特征來看，非腫塊型乳腺癌多為不均勻強(qiáng)化，病變邊界欠清楚[13]。此外，病變區(qū)域還可有簇環(huán)樣強(qiáng)化。肉芽腫性乳腺炎則多見于不均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化等。

綜上所述，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI聯(lián)合彌散加權(quán)成像中的ADC值、病變分布和內(nèi)部強(qiáng)化特征對(duì)非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎的區(qū)分有利，可以為臨床治療提供依據(jù)。