彩色多普勒超聲在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析通路中的臨床效果研究

蔡朝麗，高 玲

（鐘山區(qū)人民醫(yī)院功能科 貴州 六盤(pán)水 553000）

臨床研究結(jié)果顯示，慢性腎功能衰竭患者血液中的有毒成分超過(guò)了人體的負(fù)荷，為更好地保障患者安全，有必要及時(shí)過(guò)濾血液中的有毒成分，選擇一種安全有效的治療技術(shù)[1]。血液透析處理技術(shù)利用血液中毒素與正常物質(zhì)分子量范圍的差異，可以通過(guò)半透膜過(guò)濾將毒素過(guò)濾出體外。近年來(lái)，受多種因素的影響，包括環(huán)境、飲食和生活方式等，腎臟疾病發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)發(fā)展，對(duì)患者機(jī)體健康產(chǎn)生消極影響[2]。除此之外，工業(yè)化和現(xiàn)代化的進(jìn)程，在一定程度上增加疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，危及患者機(jī)體健康。血液透析治療措施的實(shí)施可以幫助患者維持生命安全，保持機(jī)體健康。血液透析治療主要是采用高聚合物作為透析膜，所用透析膜材料擴(kuò)散、大孔徑血毒素過(guò)濾效率高、高滲透性高，因此透析療效顯著[3]。為了延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，首先構(gòu)建血管通路并接受血液透析治療，并應(yīng)用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。相關(guān)學(xué)者表示[4]，當(dāng)內(nèi)瘺不成熟時(shí)，反復(fù)使用瘺管會(huì)導(dǎo)致靜脈瘢痕、動(dòng)脈粥樣硬化。因此，動(dòng)靜脈瘺血液透析治療前需重視對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。彩色多普勒超聲對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟情況的評(píng)估具有積極意義，本文以185例患者為例，對(duì)上述診斷價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析鐘山區(qū)人民醫(yī)院2020年12月—2023 年4月收治的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者185例，其中男103 例，女82例；年齡22～80歲，平均（60.63±2.88） 歲；內(nèi)瘺手術(shù)時(shí)間2～60個(gè)月，平均（13.23±0.45）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析指征；②臨床資料完整，影像圖像清晰者；③無(wú)意識(shí)障礙，檢查及治療配合度高者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生理、認(rèn)知障礙患者；②伴隨智力缺陷、合并存在精神分裂癥；③惡性腫瘤患者；④?chē)?yán)重傳染性疾病患者。

1.2 方法

采用飛利浦iE Elite及開(kāi)立S60彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為（5～12）MHz。檢查采用高頻率波段，采用二維超聲檢查患者的橈動(dòng)脈、頭靜脈、吻合口。通過(guò)二維超聲分析動(dòng)靜脈瘺的深度、位置、吻合方式。分析并記錄患者動(dòng)靜脈瘺的內(nèi)外回聲、血管通路的平滑度、通暢性。血管腔內(nèi)是否存在固體物質(zhì)。當(dāng)超聲醫(yī)師在檢查患者的動(dòng)靜脈瘺血管時(shí)，需保持超聲探頭和患者上肢皮膚表面垂直，以避免壓迫淺表血管。必要時(shí)，可以調(diào)整耦合劑的用量。在二維超聲檢查完成后，再進(jìn)行彩色多普勒檢查。取樣門(mén)位于血管腔中心位置，取樣容積應(yīng)覆蓋血管腔的三分之二。測(cè)量4次，減少血液流速測(cè)量誤差，平均血流量（mL/min）=時(shí)間平均流速×橫截面積×60。

檢查前一般不做特殊準(zhǔn)備，患者應(yīng)充分暴露上肢。分析患者瘺管的具體情況，如每次使用的時(shí)間、吻合方式、數(shù)量、位置、內(nèi)瘺管失敗的原因等。觀察上肢的切口位置。檢查順序（自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺模式見(jiàn)圖1）：流出道靜脈及分支、流入道動(dòng)脈、動(dòng)靜脈瘺管，瘺管后遠(yuǎn)端動(dòng)脈檢查。分別采用灰度、彩色多普勒、脈沖多普勒，并根據(jù)不同的檢查地點(diǎn)優(yōu)化多普勒范圍。

圖1 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺模式圖

圖2 頭靜脈內(nèi)血栓形成

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者造瘺后（橈動(dòng)脈、頭靜脈、吻合口）并發(fā)癥情況，通暢、血栓形成、管腔狹窄、靜脈瘤狀擴(kuò)張，分析指標(biāo)包括阻力指數(shù)（resistance index，RI）、收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、血管內(nèi)徑（D）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥彩色多普勒超聲參數(shù)：185例患者中120例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流通暢，共計(jì)有65例患者出現(xiàn)并發(fā)癥。65例并發(fā)癥患者中，血栓形成（見(jiàn)圖 2）、管腔狹窄（見(jiàn)圖3）以及靜脈瘤狀擴(kuò)張患者分別為27例、21例、17例，上述并發(fā)癥彩色多普勒超聲診斷結(jié)果分別顯示為超聲探頭加壓未發(fā)現(xiàn)局部血流、管腔變形不明顯，頭靜脈出現(xiàn)增粗；頭靜脈處血流信號(hào)減弱，管腔出現(xiàn)球形弱回聲，頭靜脈管壁增厚、內(nèi)徑增寬，與瘺口縮小、血管內(nèi)徑有關(guān)；造瘺口內(nèi)徑1.1 ～2.5 mm，血管內(nèi)徑、瘺口均縮小，超聲加壓改變不明顯。見(jiàn)表1。

表1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥彩色多普勒超聲參數(shù)（）

表1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥彩色多普勒超聲參數(shù)（）

類(lèi)型橈動(dòng)脈D/mmPSV/（cm·s-1）RI通暢5.24±0.88185.37±64.350.37±0.04血栓形成4.22±0.35150.61±41.250.53±0.12管腔狹窄3.83±0.28113.46±25.150.52±0.08靜脈瘤狀擴(kuò)張5.32±1.08149.47±39.140.36±0.09類(lèi)型頭靜脈D/mmPSV/（cm·s-1）通暢5.53±0.25176.16±67.15血栓形成4.66±0.15176.17±53.14管腔狹窄4.27±0.15193.73±89.25靜脈瘤狀擴(kuò)張6.91±1.05119.76±36.15類(lèi)型吻合口D/mmPSV/（cm·s-1）RI通暢3.87±0.75143.87±85.350.43±0.18血栓形成3.26±0.16339.31±59.250.65±0.24管腔狹窄2.43±0.14329.13±55.180.56±0.15靜脈瘤狀擴(kuò)張3.49±0.15412.05±75.240.44±0.12

圖3 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后吻合口狹窄

3 討論

在血液透析治療過(guò)程中，吸附可以清除血液中有害物質(zhì)的大分子。吸附后，毒素從血液中分離，達(dá)到過(guò)濾血液中有害毒素的效果。血液透析治療的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-1以及腫瘤壞死因子-α具有良好的過(guò)濾作用，可以縮短大分子毒素的吸附時(shí)間[5]。借助血液透析設(shè)備，可根據(jù)患者治療的分子量要求，選擇透析膜來(lái)過(guò)濾毒素。研究顯示，透析膜的材料結(jié)構(gòu)、疏水性可以自行定制，根據(jù)溶質(zhì)分子量與孔徑的關(guān)系，可采用低分子量毒素完成血液凈化。水超濾的增加使得血液透析處理更充分，可以提高低分子量蛋白物質(zhì)的過(guò)濾效率。該擴(kuò)散原理用于過(guò)濾血液透析中的有毒物質(zhì)[6]。小孔徑透析膜的擴(kuò)散效果一般，可以增加透析膜的孔徑，有效提高分散效果。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，動(dòng)靜脈瘺的維持性血液透析應(yīng)用較為廣泛，療效顯著。中心靜脈導(dǎo)管植入術(shù)、人工血管移植對(duì)動(dòng)靜脈瘺的治療效果較差，且面臨較高的治療風(fēng)險(xiǎn)，推薦優(yōu)先使用動(dòng)靜脈瘺[7]。治療期間，動(dòng)靜脈瘺需要進(jìn)行評(píng)價(jià)和隨訪，其中最簡(jiǎn)單的隨訪方法是物理檢查，對(duì)動(dòng)靜脈瘺管的成熟度分析效果好。但臨床研究顯示，隨訪時(shí)物理檢查具體的并發(fā)癥無(wú)法確定，準(zhǔn)確性有限，因此在維持性血液透析患者中的隨訪中價(jià)值低[8]。動(dòng)靜脈瘺是血液透析的首選治療方案，對(duì)瘺管血管有很多要求，但與中心靜脈導(dǎo)管、人工血管相比，該血管通路方案具有并發(fā)癥發(fā)生率低以及感染風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)點(diǎn)。動(dòng)靜脈瘺適用于血管資源豐富的腎功能衰竭的患者，對(duì)于血管資源減少的腎功能衰竭患者，可根據(jù)患者實(shí)際狀況適當(dāng)選擇人工血管作為替代治療方案。人工血管的優(yōu)點(diǎn)在于后期維護(hù)較少，但容易發(fā)生不完全透析，治療費(fèi)用一般高，通暢率較低。中心靜脈導(dǎo)管適用于血液透析治療的患者，但發(fā)生感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于疾病治療及預(yù)后。當(dāng)危重癥患者需要接受腎臟替代治療進(jìn)行搶救治療時(shí)，為提高搶救治療的及時(shí)性，可選擇中心靜脈導(dǎo)管。相關(guān)學(xué)者表示，為了更好地了解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺情況，可以聯(lián)合影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行隨訪[9]。

在動(dòng)靜脈瘺的成熟度評(píng)估中，彩色多普勒超聲診斷價(jià)值較高。通過(guò)分析動(dòng)靜脈瘺前后血流速度、血管直徑的變化，可以判斷動(dòng)靜脈瘺的成熟度。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)靜脈瘺的成熟度與收縮期、舒張期的峰值血流速度之間關(guān)系密切。血流阻力與瘺管的成熟度成反比，成熟度增加，動(dòng)脈血管阻力指數(shù)（RI）一般在0.65以下[10]。動(dòng)靜脈瘺患者采用彩色多普勒超聲檢查僅對(duì)皮膚表面使用探頭掃描即可，不會(huì)對(duì)內(nèi)瘺造成創(chuàng)傷，可有效檢測(cè)血流流速的變化。因此，瘺管成熟度的隨訪監(jiān)測(cè)價(jià)值高。

本文分析結(jié)果顯示，185例患者中有120例出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺通暢，共65例患者發(fā)生并發(fā)癥，血栓形成、管腔狹窄、靜脈擴(kuò)張分別有27例、21例、17例。上述并發(fā)癥的彩色多普勒超聲診斷結(jié)果顯示，頭靜脈血流信號(hào)減弱，管腔呈半球形弱回聲。超聲探頭壓力下未見(jiàn)局部血流，管腔變形不明顯，頭靜脈增厚。造瘺口內(nèi)徑為1.1 ～2.5 mm，血管內(nèi)徑和造瘺口均減小，超聲加壓改變不明顯，頭靜脈管壁及內(nèi)膜均增厚，這與造瘺口內(nèi)徑及血管內(nèi)徑有關(guān)。因此，彩色多普勒超聲可以提高維持性血液透析療效，分析動(dòng)靜脈瘺失敗的原因，找出影響動(dòng)靜脈瘺失敗的原因。彩色多普勒超聲對(duì)并發(fā)癥檢測(cè)主要集中在監(jiān)測(cè)血流上，因此有必要確保足夠的血流以維持療效[11]。應(yīng)用彩色多普勒超聲可以觀察血流速度、血流阻力系數(shù)、血管壁的厚度，計(jì)算出動(dòng)靜脈瘺患者的血流量，確定是否發(fā)生管腔狹窄[12]。對(duì)于血栓并發(fā)癥，彩色多普勒超聲也能評(píng)估血栓疾病的嚴(yán)重程度，準(zhǔn)確分析血栓的位置和大小，方便及時(shí)采取治療方案[13]。

除此之外，彩色多普勒超聲還可以評(píng)估血管損傷，測(cè)量動(dòng)靜脈瘺的擴(kuò)張大小。有許多成像技術(shù)來(lái)檢查血管通路，包括核磁共振血管造影、數(shù)字減影血管造影以及彩色多普勒。其中，在檢查血管通路方面，彩色多普勒超聲可多次用于慢性腎功能衰竭患者，具有很高的優(yōu)勢(shì)，其重復(fù)性良好。術(shù)前可進(jìn)行彩色多普勒確定吻合口的具體位置，進(jìn)行血管評(píng)估，尋找合適的瘺管血管。對(duì)于已完成自體動(dòng)靜脈瘺的患者，采用彩色多普勒技術(shù)可以通過(guò)舒張期峰值血流速度、收縮期峰值血流速度、血流阻力指數(shù)、血流量等對(duì)內(nèi)瘺的成熟度進(jìn)行判斷。在瘺管后并發(fā)癥的檢測(cè)中，彩色多普勒超聲可以發(fā)現(xiàn)和分析血流減少的原因，具有較高的應(yīng)用價(jià)值[14]。人工血管和靜脈中心導(dǎo)管這兩種透析治療方案也可通過(guò)彩色多普勒超聲進(jìn)行評(píng)價(jià)。彩色多普勒超聲在中心靜脈導(dǎo)管評(píng)價(jià)中的應(yīng)用可以評(píng)估術(shù)前血管資源，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。彩色多普勒超聲在人工血管評(píng)價(jià)中的應(yīng)用需要檢查動(dòng)脈脈動(dòng)和靜脈充盈，觀察側(cè)支循環(huán)的建立。

綜上所述，彩色多普勒超聲診斷價(jià)值高，在血液透析血管通路中具有較高的應(yīng)用效果，對(duì)患者疾病的監(jiān)測(cè)具有積極意義，可以了解患者并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)疾病治療及預(yù)后結(jié)局具有積極意義，值得推廣應(yīng)用。