間質(zhì)性肺疾病肋間肌超聲彈性成像與高分辨CT評(píng)分相關(guān)性研究

孫智慧，王曉磊（通信作者）

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

間質(zhì)性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一大組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管的異質(zhì)性疾病。目前其診斷主要是臨床表現(xiàn)、病史、肺功能、高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描（high resolution computed tomography，HRCT）、支氣管鏡檢查、肺活檢，生物標(biāo)志物等綜合評(píng)估[1]。HRCT成本較高，且與輻射暴露相關(guān)；肺活檢其操作具有侵襲性且穿刺取標(biāo)本時(shí)容易存在誤差。近年來(lái)，肺超聲由于其易用性、非侵入性、可重復(fù)性和相對(duì)快速的訓(xùn)練曲線，現(xiàn)已被公認(rèn)為是ILD的重要診斷工具[2-3]，所以ILD的彈性成像方面研究也引起廣泛關(guān)注。ILD病變主要累及肺的外周及胸膜下，呼吸肌和附屬肌肉的損害也可能導(dǎo)致呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐量的減低[4]。關(guān)于呼吸肌的研究超聲主要針對(duì)膈肌厚度及增厚分?jǐn)?shù)，尚無(wú)肋間肌的相關(guān)報(bào)道，本研究探討了間質(zhì)性肺疾病肋間肌超聲彈性應(yīng)變率與高分辨率CT的Warrick評(píng)分的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—8月于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科確診為ILD的患者34例，其中男性4例，女性30例，年齡40～78歲，平均（53.28±6.84）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2018年以及2022年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸協(xié)會(huì)（ATS/ERS）頒布的臨床指南[5]。根據(jù)HRCT Warrick評(píng)分將患者分為輕度組（10例）、中度組（16例）、重度組（8例）三組。三組間一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有患者均接受HRCT及肺超聲及超聲彈性檢查，檢查均獲得患者同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科確診為ILD的住院患者，且本次住院行HRCT檢查；②患者年齡＞18歲；③患者接受超聲及HRCT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肺部疾病，如肺部感染、肺部腫瘤、既往有肺部手術(shù)史等；②合并其他間質(zhì)液體原因，如心力衰竭、舒張功能障礙或肺水腫等；③臨床資料不完整或無(wú)法配合臨床相關(guān)檢查者；④圖像采集不完整或質(zhì)量不佳者。

1.2 方法

超聲檢查：采用由邁瑞公司生產(chǎn)的邁瑞MX7便攜式超聲機(jī)，肺超聲表現(xiàn)用凸陣探頭觀察，頻率（1～5） MHz；肋間肌彈性變化用線陣探頭觀察，頻率（3～13）MHz。HRCT檢查用64排128層Light Speed螺旋CT掃描儀及高分辨CT掃描模式進(jìn)行掃描，層厚1 mm。

超聲檢查包括雙側(cè)第2肋間胸骨旁；雙側(cè)第4肋間鎖骨中線、腋前線、腋中線；雙側(cè)第8肋間脊柱旁線、肩胛線、腋后線。前胸及側(cè)胸檢查時(shí)患者取仰臥位，后胸檢查取坐位。凸陣探頭從左到右，從上到下逐一掃查。采用改良超聲評(píng)分法對(duì)每個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行評(píng)分，改良超聲評(píng)分法如下，B線：無(wú)為0分，＜4條為1分，4～6條為2分，＞6條為3分；胸膜線：正常為0分，增厚為1分，不規(guī)則毛糙為2分，碎片狀為3分；Am線：無(wú)為0分，有為4分；胸腔積液：無(wú)為0分，有為5分；于超聲評(píng)分值最大處的位點(diǎn)進(jìn)行肋間肌的應(yīng)變彈性分析：線陣探頭與肋間隙平行放置，圖像顯示清晰后，要求患者在吸氣結(jié)束時(shí)平靜地屏住呼吸，打開(kāi)應(yīng)變彈性模式，紅色代表質(zhì)硬，藍(lán)色代表質(zhì)軟，ROI設(shè)置為直徑3 mm的圓。將其置于彈性顯示最紅處進(jìn)行測(cè)量，再選擇一處最藍(lán)處進(jìn)行測(cè)量，得出彈性應(yīng)變率，測(cè)量3次，3次的數(shù)值取平均值為最終彈性應(yīng)變率。

HRCT檢查：患者俯臥于檢查床上，身體置于床面中間，兩臂上舉抱頭，采用高分辨率CT掃描模式進(jìn)行掃描。采用Warrick評(píng)分法對(duì)患者的HRCT圖像進(jìn)行評(píng)分。Warrick評(píng)分法包括病變類型及病變范圍。病變類型：磨玻璃樣改變?yōu)?分，胸膜邊緣不規(guī)則為2分，肺間隔和胸膜下條索片狀影為3分，蜂窩狀改變?yōu)?分，胸膜下囊泡為5分；病變范圍：1～3段肺段受累為1分，4～9段為2分，大于9段為3分。最后將兩部分的得分相加，總分0分為正常，＜8分為輕度，8～15分為中度，＞15分為重度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。肋間肌超聲彈性應(yīng)變率與HRCT Warrick評(píng)分的相關(guān)性使用Pearson相關(guān)分析法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ILD肋間肌的超聲彈性表現(xiàn)

隨著患者病情加重，彈性顯示肋間肌越紅，其對(duì)應(yīng)的應(yīng)變率越大，同時(shí)伴有肌肉紋理的紊亂。見(jiàn)圖1。

圖1 不同程度ILD的肋間肌超聲彈性表現(xiàn)

2.2 三組患者肋間肌超聲彈性應(yīng)變率比較

三組肋間肌超聲彈性應(yīng)變率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組患者肋間肌超聲彈性應(yīng)變率比較（）

表1 三組患者肋間肌超聲彈性應(yīng)變率比較（）

組別例數(shù)肋間肌超聲彈性應(yīng)變率輕度組102.38±0.46中度組162.59±0.54重度組83.10±0.93 F 3.708 P＜0.05

2.3 肋間肌超聲彈性應(yīng)變率與HRCT的Warrick評(píng)分的相關(guān)性分析

肋間肌超聲彈性應(yīng)變率與HRCT的Warrick評(píng)分存在顯著正相關(guān)性（r=0.542，P＜0.05，95%CI0.25～0.74）。見(jiàn)圖2。

圖2 肋間肌超聲彈性應(yīng)變率與HRCT的Warrick評(píng)分相關(guān)性比較

3 討論

ILD的超聲表現(xiàn)主要包括多發(fā)B線、胸膜線增厚，粗糙或碎片狀、Am線、胸膜下實(shí)變及胸腔積液[6-8]。ILD的彈性成像方面研究也引起廣泛關(guān)注。Huang等[9]運(yùn)用剪切波彈性成像技術(shù)來(lái)鑒別間質(zhì)性肺疾病的病變肺與健康肺。但是剪切波彈性成像技術(shù)相對(duì)高強(qiáng)度的超聲能量可能導(dǎo)致肺泡出血或肺損傷。Zhang等[10]使用手持式振動(dòng)器并通過(guò)數(shù)學(xué)模型得到肺表面波速度，但需要特定的手持振動(dòng)器，所以在臨床上廣泛應(yīng)用仍有一定困難。有研究表明用力肺活量的變化與病變范圍呈負(fù)相關(guān)，與胸壁肌肉面積的變化呈正相關(guān)[11]。此外，關(guān)于18F-FDG在肋間肌攝取的研究中發(fā)現(xiàn)，肋間肌攝取的相關(guān)病因包括慢性阻塞性肺疾病、哮喘、間質(zhì)性肺疾病等[12]。由于ILD典型的實(shí)質(zhì)改變占主導(dǎo)地位，所以肺外因素在運(yùn)動(dòng)耐量不足的病理生理學(xué)中的作用往往被忽視。

本研究結(jié)果顯示ILD患者的肋間肌超聲彈性應(yīng)變率與HRCT的Warrick評(píng)分呈正相關(guān)。隨著病情的加重，其肋間肌硬度越大，同時(shí)伴有肌肉紋理的紊亂?？赡馨橛屑∪芙?、硬化及肌原纖維攣縮。故呼吸肌和附屬肌肉的損害也可能導(dǎo)致呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐量的減低。ILD的呼吸肌研究主要是對(duì)膈肌厚度及活動(dòng)度的研究[13]，但是淺而急促的呼吸會(huì)使得膈肌的測(cè)量比較困難。肋間肌肉的測(cè)量受呼吸影響較小。超聲彈性成像技術(shù)在肌肉、肌腱、筋膜等方面的研究日益增多[14]。

綜上所述，通過(guò)對(duì)ILD患者的肋間肌彈性的探索，肺外因素的影響應(yīng)引起重視。進(jìn)行針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，或者避免一些引起肌病藥物的使用。但本研究的樣本量較少，肋間肌的彈性可能受其他因素的影響，需后續(xù)研究嚴(yán)格控制其他影響因素。