低濃度阿托品控制近視，如何做到有效不反彈

文/朱夢鈞 上海市眼病防治中心（上海市眼科醫(yī)院）眼科副主任醫(yī)師

專家簡介

朱夢鈞 >

上海市眼病防治中心（上海市眼科醫(yī)院）眼科副主任醫(yī)師

醫(yī)學(xué)專長：擅長青少年近視防控及綜合治療（包括角膜塑形鏡、藥物及其他）

門診時(shí)間：星期三、五、六下午（專家），星期日全天（O K鏡優(yōu)化控制），星期六上午（特需）（虹橋路院區(qū)）

阿托品為何可以控制近視

高濃度阿托品用于近視控制由來已久，且控制效果非常好。這么好的效果為什么沒能廣泛地用于近視的控制呢？這主要還得從阿托品控制近視的機(jī)制說起。

雖然阿托品滴眼液對(duì)近視的防控機(jī)制尚不明了，但目前比較認(rèn)可的理論是阿托品作為M受體阻斷劑，可以和眼底的M受體結(jié)合，通過一系列的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，發(fā)揮控制近視的效果。但是M受體在眼內(nèi)不僅僅只分布在眼底，角膜、虹膜、睫狀體和睫狀肌等眼內(nèi)組織都有M受體的身影，所以阿托品的作用并不只針對(duì)眼底本身，它的作用就像霰彈槍一樣，可以和眼內(nèi)各個(gè)組織結(jié)合并且產(chǎn)生反應(yīng)，比如與睫狀肌結(jié)合后會(huì)產(chǎn)生調(diào)節(jié)麻痹作用，和瞳孔開大肌結(jié)合后產(chǎn)生瞳孔散大的作用。因此就產(chǎn)生了阿托品應(yīng)用過程中最明顯，也是較難克服的兩個(gè)伴隨反應(yīng)：視近模糊和畏光。

當(dāng)然這兩個(gè)伴隨反應(yīng)也有一定的應(yīng)對(duì)措施，比如近距離用眼的時(shí)候可以佩戴近用的眼鏡，戶外的畏光可以佩戴墨鏡來解決。但落實(shí)到實(shí)際的學(xué)習(xí)生活中卻因?yàn)楦鞣N客觀原因處處受限，所以高濃度阿托品在臨床上的實(shí)際使用是有限的。

口碑不一源于個(gè)體差異

阿托品的近視控制效果以及副作用都具有濃度依賴性，因此為了兼顧效果與安全性，對(duì)適宜濃度的探索一直在進(jìn)行著。新加坡進(jìn)行了5 年的研究結(jié)果提示，0.01%阿托品滴眼液相較于高濃度阿托品滴眼液具有最小不良反應(yīng)以及停藥后最小反彈效應(yīng)，其近視延緩作用約為50%。

那為什么低濃度阿托品在家長中會(huì)出現(xiàn)完全兩極化的評(píng)價(jià)呢？因?yàn)槊總€(gè)孩子都是不一樣的個(gè)體，具有不同的遺傳背景、不同的學(xué)習(xí)時(shí)間和用眼習(xí)慣，以及不同的戶外活動(dòng)時(shí)間等，這些因素使得每個(gè)孩子近視發(fā)展的基礎(chǔ)速度存在差異，且差異很大。那么問題來了，怎么判斷自己孩子的基礎(chǔ)發(fā)展速度是快還是慢呢？這么專業(yè)的事情還是應(yīng)該留給醫(yī)生。所以在使用低濃度阿托品之前一定要進(jìn)行仔細(xì)的眼科及屈光方面的檢查，醫(yī)生可以根據(jù)患者橫向或者縱向的資料，對(duì)患者基礎(chǔ)發(fā)展速度做出客觀判斷，進(jìn)而告知可能的控制效果。

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阿托品并非“安心險(xiǎn)”

在使用阿托品后，仍然要注意自己的用眼時(shí)間和戶外活動(dòng)時(shí)間。多項(xiàng)研究表明，使用阿托品后，戶外活動(dòng)時(shí)間的增加、用眼時(shí)間的減少可以獲得更好的近視控制效果。此前因?yàn)殡娮赢a(chǎn)品使用時(shí)間的增加和戶外活動(dòng)時(shí)間的減少，導(dǎo)致無論在國內(nèi)或者國外，低濃度阿托品的近視控制效果都出現(xiàn)了下降，下降幅度約為50%。所以很多家長認(rèn)為使用了阿托品之后就如同買了“安心險(xiǎn)”，將減少用眼時(shí)間和增加戶外活動(dòng)時(shí)間等建議全都拋諸腦后，這是不正確的做法。還是應(yīng)該客觀認(rèn)識(shí)阿托品的效果，在學(xué)習(xí)生活中做好調(diào)整，才能獲得理想的控制效果。

近視一旦發(fā)生，治療的目標(biāo)是降低近視的發(fā)展速度，因此如果使用低濃度阿托品沒有獲得預(yù)期良好的效果，解決的辦法包括：1.提高阿托品的治療濃度，不過伴隨反應(yīng)（視近模糊與畏光）也會(huì)相應(yīng)更為明顯；2.切換至其他的控制方式，比如角膜塑形鏡等；3.聯(lián)合光學(xué)手段共同干預(yù)。目前的臨床實(shí)踐以及研究結(jié)果都表明，低濃度阿托品聯(lián)合光學(xué)手段，如角膜塑形鏡或者周邊離焦框架眼鏡，比單純應(yīng)用阿托品滴眼液的近視控制效果更佳。

切勿自行調(diào)配使用阿托品

雖然阿托品適用年齡為4 歲至青春期，但阿托品使用前必須進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，做好各種眼科及屈光檢查，包括裸眼視力與最佳矯正視力、客觀/主觀睫狀肌麻痹驗(yàn)光、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度、調(diào)節(jié)反應(yīng)、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、瞳孔直徑、眼壓、眼軸長度、角膜地形圖、眼前節(jié)健康狀態(tài)（尤其關(guān)注淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)、有無眼部炎癥）以及眼底檢查。并由醫(yī)生判斷是否適合使用，且用藥后每3個(gè)月隨訪一次，以便了解近視的發(fā)展和用藥安全性，并針對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)調(diào)整用藥或治療方案。作為醫(yī)生，非常反對(duì)家長自行采購使用低濃度阿托品，缺少仔細(xì)檢查和醫(yī)生評(píng)估的環(huán)節(jié)，孩子的用藥效果就是“一筆糊涂賬”，并且會(huì)對(duì)醫(yī)生隨后的控制方案的選擇與調(diào)整產(chǎn)生影響。

目前，有些家長在家自行配制阿托品滴眼液，可能會(huì)存在濃度不均一、濃度不穩(wěn)定等問題及造成眼部感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，并不建議家長自行配制，還是應(yīng)該在醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)下在正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行購買，目前部分醫(yī)院也已經(jīng)生產(chǎn)了可局部流通的院內(nèi)制劑。使用時(shí)長也應(yīng)該在確保安全的前提下，由醫(yī)生根據(jù)孩子的年齡、近視進(jìn)展速度、對(duì)藥物的適應(yīng)程度等進(jìn)行綜合判斷，因?yàn)榧词故堑蜐舛鹊陌⑼衅?，也存在一定程度的反彈效?yīng)。因此，阿托品治療何時(shí)開始，何時(shí)結(jié)束，是一門個(gè)性化的“藝術(shù)”。

總的來說，阿托品是好藥，尤其是低濃度的阿托品，近視控制效果良好且副反應(yīng)小，患者容易耐受且易于堅(jiān)持。但阿托品并不是“神藥”，其近視控制的效果取決于醫(yī)生的準(zhǔn)確判斷（介入治療及停止治療的時(shí)機(jī)、是否需要聯(lián)合治療等）、用藥的依從性、遺傳背景、基礎(chǔ)發(fā)展的速度及環(huán)境因素（孩子近距離用眼時(shí)間及戶外活動(dòng)時(shí)間）等，需要醫(yī)患雙方共同努力。