某三甲醫(yī)院產(chǎn)科多學(xué)科診療門診實(shí)踐與評價

□ 張俏篪ZHANG Qiao-chi 王旖旆WANG Yi-pei 王穎WANG Ying 李貞LI Zhen 郝文斌HAO Wen-bin石慧峰SHI Hui-feng 趙誠ZHAO Cheng 魏瑗WEI Yuan 趙揚(yáng)玉ZHAO Yang-yu 付衛(wèi)FU Wei樸玉粉PIAO Yu-fen

Objective To study the operation of obstetric Multi-disciplinary Treatment (MDT) clinic in a tertiary hospital in Beijing. Methods 125 cases of obstetrical difficult MDT from July to September, 2022 were selected for analysis. The consultants' evaluation of participating in consultation was collected through questionnaire survey, including the necessity of consultation, case complexity and scientific research value. The distribution of doctors' scores on consultation in the initiating department were analyzed and compared with those of invited departments. Results 91.2% of the consultation cases were considered necessary by the doctors who initiated the consultation department.The necessity scores of MDT for rheumatology immunology and cardiovascular medicine were significantly lower than those of obstetrics(p≤0.05). Conclusion MDT has certain positive significance for the treatment of critically ill pregnant women, and hospitals should set reasonable evaluation standards and operational processes to improve the quality of consultation.

多學(xué)科診療模式是不同學(xué)科的專家圍繞某一系統(tǒng)或疾病進(jìn)行討論，為患者提供定制化診療方案的一種診療模式[1]，如何科學(xué)規(guī)范評估多學(xué)科診療模式，使其高質(zhì)量發(fā)展是進(jìn)一步優(yōu)化這一模式的重要議題。北京某三甲醫(yī)院作為北京市危重孕產(chǎn)婦搶救中心和產(chǎn)前診斷中心，開設(shè)了產(chǎn)前診斷和高危妊娠的多學(xué)科診療門診，接收大量來自下級醫(yī)院、北京市及周邊省市各類醫(yī)院轉(zhuǎn)診的危重孕產(chǎn)婦。隨著近年來高齡孕產(chǎn)婦比例升高，危重新生兒風(fēng)險隨之增加[2]。該院產(chǎn)科多學(xué)科會診的患者逐年增加，產(chǎn)科和各會診科室的醫(yī)師會診任務(wù)不斷加重。本研究針對此問題，對參與產(chǎn)科多學(xué)科診療的醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，由各科會診專家對會診必要性、病例復(fù)雜度和科研價值進(jìn)行評價，擬評估產(chǎn)科多學(xué)科診療門診的運(yùn)行情況。

資料與方法

1.資料來源與調(diào)查工具。本研究納入2022年7—9月期間的125例產(chǎn)科多學(xué)科診療病例進(jìn)行分析，通過問卷調(diào)查法收集會診醫(yī)師對所參與的每例會診的評價。研究者自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括醫(yī)師一般信息和對會診的評價，共設(shè)置會診必要性、病例復(fù)雜度和科研價值3個評價維度，程度從低至高采用1～5級評分。

2.產(chǎn)科多學(xué)科診療門診運(yùn)行模式。該院在固定時間設(shè)置產(chǎn)科多學(xué)科診療門診，其中周一下午為產(chǎn)前診斷會診，周三和周四下午為高危妊娠會診。孕婦在就診時，由副主任醫(yī)師及以上專家對患者病情進(jìn)行評估，若符合會診條件，征求患者同意后，為其發(fā)起會診。會診當(dāng)天，由各科副主任醫(yī)師及以上級別的專家充分討論會診病例，患者及家屬共同參與會診過程，根據(jù)病情及患者意愿制定個性化的診療方案。各科會診醫(yī)師書寫“門診多學(xué)科聯(lián)合會診病歷”，并為患者提供綜合診治意見。本研究中，參與產(chǎn)科多學(xué)科診療的科室分為發(fā)起會診科室和受邀參加會診科室兩類。發(fā)起會診科室即為孕婦門診就診時為其啟動會診的專家所在科室，受邀科室為除發(fā)起會診科室外，根據(jù)患者病情邀請參與會診的相關(guān)專家所在科室。

3.資料收集方法。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查和批準(zhǔn)后開展問卷調(diào)查，所有問卷由研究者本人和經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行收集，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明填寫要求。本研究在每次會診結(jié)束后對參與會診的專家進(jìn)行問卷調(diào)查，收集各科室專家對會診討論病例的評價情況，核查問卷完整性，剔除無效問卷。本次發(fā)放問卷388份，回收有效問卷386份，問卷有效率為99.5%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。由于數(shù)據(jù)資料服從偏態(tài)分布，采用中位數(shù)（四分位間距）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比等指標(biāo)描述。應(yīng)用配對樣本的Friedman檢驗(yàn)法和Wilcoxon檢驗(yàn)法進(jìn)行組間比較，以p≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.產(chǎn)科多學(xué)科診療運(yùn)行情況。本研究中的產(chǎn)科多學(xué)科會診主要分為產(chǎn)前診斷和高危妊娠兩類，分別納入30例和95例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。參與兩類多學(xué)科會診的科室數(shù)多為3個，占比為55.2%。產(chǎn)前診斷會診持續(xù)時間主要分布在10～20分鐘，占比為50.0%；而高危妊娠會診的持續(xù)時間相對更長，主要分布在20～30分鐘，占比為63.2%。參與產(chǎn)前診斷會診的專家多為副主任醫(yī)師，占比為70%；而參與高危妊娠會診的專家級別為主任醫(yī)師的占比更高，為55.7%。見表1。

2.參與產(chǎn)科多學(xué)科診療的科室分析。參與產(chǎn)科多學(xué)科診療的科室分為發(fā)起會診科室和受邀參加會診科室兩類。產(chǎn)前診斷會診的發(fā)起科室均為產(chǎn)科，發(fā)起高危妊娠會診的科室有產(chǎn)科、生殖醫(yī)學(xué)中心、風(fēng)濕免疫科和婦科，發(fā)起會診的例數(shù)分別為87、6、1和1。

受邀參加產(chǎn)前診斷和高危妊娠會診的科室統(tǒng)計(jì)情況如表2和表3所示。受邀參加產(chǎn)前診斷的科室主要為生殖醫(yī)學(xué)中心、兒科和超聲醫(yī)學(xué)科，參與量分別占產(chǎn)前診斷會診總量的76.7%，43.3%和26.7%。受邀參加高危妊娠會診的科室主要有風(fēng)濕免疫科、內(nèi)分泌內(nèi)科和心血管內(nèi)科，參與量分別占高危妊娠會診總量的33.7%，29.5%和23.2%。

表2 產(chǎn)前診斷會診受邀科室及會診例數(shù)

表3 高危妊娠會診受邀科室及會診例數(shù)

3.發(fā)起會診科室對會診病例的評價。發(fā)起會診的科室對會診病例評價情況如表4所示。發(fā)起會診的科室專家認(rèn)為91.2%的會診病例有必要進(jìn)行會診(評分≥3)，75.2%的病例會診必要性較高(評分≥4)；48.0%的會診病例科研價值較高(評分≥4)，57.6%的會診病例較為復(fù)雜(評分≥4)。

表4 發(fā)起會診科室對會診病例的評價[n(%)]

4.發(fā)起會診科室和受邀科室對會診病例的評價結(jié)果比較。應(yīng)用Friedman檢驗(yàn)比較發(fā)起會診科室和受邀科室對會診的必要性和病例復(fù)雜度評分，分析結(jié)果如表5所示。分析發(fā)現(xiàn)高危妊娠會診中，發(fā)起會診科室和受邀科室對會診的必要性評分和病例復(fù)雜度評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而產(chǎn)前診斷會診中，發(fā)起會診科室和受邀科室對會診必要性評分和復(fù)雜度評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 受邀科室和發(fā)起會診科室對會診必要性和病例復(fù)雜度評價比較

應(yīng)用配對樣本的Wilcoxon檢驗(yàn)法，對受邀參與會診較多的科室和發(fā)起會診科室對會診病例評價進(jìn)行比較，會診必要性和病例復(fù)雜度的評價比較結(jié)果如表6和表7所示。根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果，由于產(chǎn)科多學(xué)科會診大多為產(chǎn)科門診專家發(fā)起，篩選受邀會診次數(shù)較多的科室參加的會診病例時發(fā)現(xiàn)，納入配對樣本分析的會診病例的發(fā)起科室均為產(chǎn)科。其中風(fēng)濕免疫科對會診必要性的評分顯著低于發(fā)起會診科室即產(chǎn)科的評分(p≤0.05)，心血管內(nèi)科對病例復(fù)雜度評分顯著低于產(chǎn)科評分(p≤0.05)。

表6 受邀科室與產(chǎn)科對會診的必要性評價

表7 受邀科室與產(chǎn)科對病例復(fù)雜度評價

討論

產(chǎn)科與多學(xué)科協(xié)作診療模式可以為危重孕產(chǎn)婦在孕期和產(chǎn)后各個時期提供定制化的診療服務(wù)[3]。該院作為北京市危重孕產(chǎn)婦搶救中心和產(chǎn)前診斷中心，發(fā)揮綜合醫(yī)院的優(yōu)勢，設(shè)置產(chǎn)前診斷和高危妊娠多學(xué)科聯(lián)合診療門診，通過多學(xué)科合作的模式對危重孕產(chǎn)婦進(jìn)行救治。

本研究發(fā)現(xiàn)該院超半數(shù)產(chǎn)科多學(xué)科會診的持續(xù)時間在20～30分鐘，參與會診專家數(shù)量多為3名。經(jīng)過多科的病例討論，發(fā)起會診專家認(rèn)為大部分會診有必要進(jìn)行，且受邀科室的專家對會診的必要性評價與發(fā)起會診專家評價無顯著差異。這一結(jié)果提示該院多學(xué)科診療模式對危重孕產(chǎn)婦的救治存在一定積極意義，產(chǎn)科單一學(xué)科已經(jīng)不能滿足現(xiàn)在大量妊娠合并癥孕產(chǎn)婦的救治和新生兒出生缺陷的監(jiān)測，需要多學(xué)科的密切合作。本研究進(jìn)一步對發(fā)起會診科室即產(chǎn)科專家和各受邀科室專家的評價進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕免疫科和心血管內(nèi)科對會診的評分與產(chǎn)科的評分存在差異，表明參與多學(xué)科會診的妊娠合并風(fēng)濕免疫疾病的患者可能存在不需要會診的情況；產(chǎn)科和心血管內(nèi)科的專家對妊娠合并心血管疾病的患者病情的認(rèn)知存在一定差異。分析其原因，首先可能是由于專家對會診目的認(rèn)知存在差異，對于孕產(chǎn)婦的多學(xué)科診療目的除了對疾病的診治外，還具有加強(qiáng)醫(yī)患溝通、強(qiáng)化健康宣教和滿足患者情感心理需要等功能。多學(xué)科診療模式讓孕產(chǎn)婦及其家屬參與多個學(xué)科醫(yī)師共同探討的經(jīng)過，高度參與到討論過程中。而且不同領(lǐng)域的資深專家坐診，更能給患者帶來心理上的安慰，尤其可以減輕焦慮情緒高的孕產(chǎn)婦心理壓力，讓她們感覺受到重視，進(jìn)而產(chǎn)生霍桑效應(yīng)，變得更加積極接受治療[4]。另一方面，風(fēng)濕免疫病是一類累及多系統(tǒng)、多器官的慢性疾病總稱，是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的疑難雜癥，具有復(fù)發(fā)率高、致殘率高的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療用藥比較特殊，如用法不當(dāng)可能出現(xiàn)毒副作用[5]。因此，產(chǎn)科醫(yī)生為妊娠合并風(fēng)濕免疫疾病的患者發(fā)起會診可能是出于對風(fēng)濕免疫性疾病認(rèn)識不足，邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐瑸榛颊叩脑\療承擔(dān)責(zé)任。

目前我院在開展產(chǎn)科多學(xué)科診療上還處于摸索階段，雖然已有高級別專家進(jìn)行判斷后發(fā)起會診的要求，但仍可能存在過度診療問題，需要設(shè)置監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。為減少可能的醫(yī)療資源浪費(fèi)，我院已為妊娠合并心血管疾病的患者開通了轉(zhuǎn)診心血管內(nèi)科的綠色通道，產(chǎn)科患者可于產(chǎn)檢次日或當(dāng)日完成心血管內(nèi)科就診，優(yōu)化就診流程，從而減少為流程優(yōu)化而發(fā)起的非必要會診。另外，進(jìn)一步收集數(shù)據(jù)搭建臨床決策支持系統(tǒng)對可能需要多學(xué)科診療的危重孕產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)警，輔助醫(yī)師進(jìn)行決策，從而設(shè)置高效準(zhǔn)確的會診預(yù)約流程。

本研究還存在一定不足之處。由于條件限制，本研究將產(chǎn)科多學(xué)科診療分為產(chǎn)前診斷和高危妊娠兩類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，而這兩類會診涉及的病種多樣，進(jìn)一步增加樣本量并針對某一類病種分析可能得出更有指導(dǎo)性的結(jié)果。

綜上所述，設(shè)置產(chǎn)科多學(xué)科診療模式對單一學(xué)科不能解決的危重孕產(chǎn)婦診治具有積極意義，增強(qiáng)了綜合救治能力，同時醫(yī)院應(yīng)設(shè)置合理的評價標(biāo)準(zhǔn)和會診預(yù)約流程，減少非必要會診，合理分配醫(yī)療資源。