雙胎妊娠不同孕周自發(fā)性早產(chǎn)的臨床特點

高麗紅 張紅 張國華

雙胎妊娠早產(chǎn)率通常會比較高,據(jù)統(tǒng)計,2018年美國雙胎妊娠早產(chǎn)率60.32%[1],2019年中國雙胎妊娠早產(chǎn)率58.71%[2]。早產(chǎn)分為三類:自發(fā)性早產(chǎn)、胎膜早破早產(chǎn)、醫(yī)源性早產(chǎn),其中自發(fā)性早產(chǎn)占40%～48%[3,4]。根據(jù)分娩孕周不同早產(chǎn)依次分為:孕28～31+6周為早期早產(chǎn),孕32～33+6周為中期早產(chǎn),孕34～36+6周為晚期早產(chǎn)[5,6]。早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟,孕周越小,預(yù)后越差。本研究通過回顧性分析石家莊市第四醫(yī)院分娩的雙胎妊娠自發(fā)性早產(chǎn)病例的臨床資料,探討不同孕周早產(chǎn)的臨床特點,尋找危險因素,以期指導(dǎo)臨床實踐,延長早產(chǎn)孕周,降低早產(chǎn)率,改善圍生兒預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年6月至2020年6月于石家莊市第四醫(yī)院分娩的雙胎妊娠早產(chǎn)病例,排除胎膜早破早產(chǎn)、醫(yī)源性早產(chǎn),剩余共322例為自發(fā)性早產(chǎn)病例。根據(jù)分娩孕周不同,分為3組[5,6]:孕28～31+6周為早期早產(chǎn)組63例,孕32～33+6周為中期早產(chǎn)組62例,孕34～36+6周為晚期早產(chǎn)組197例。

1.2 方法 翻閱文獻,查找自發(fā)性早產(chǎn)的常見臨床危險因素[7]:年齡、體重指數(shù)(BMI)、早產(chǎn)史、孕期出血史、受孕方式、陰道炎、羊水過多、宮頸機能不全、子宮畸形,對3組病例的早產(chǎn)危險因素進行對比。收集3組病例的雙胎臨床特點:絨毛膜性、第一胎兒胎位異常、胎兒性別,對雙胎臨床特點進行對比。分析不同孕周早產(chǎn)的危險因素分布是否有差異。早產(chǎn)、陰道炎、羊水過多、宮頸機能不全、子宮畸形、絨毛膜性、第一胎兒胎位異常診斷標(biāo)準參照人民衛(wèi)生出版社出版的第 9 版《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]。對比3組新生兒出生體重、1 min Apgar評分、兒科住院天數(shù)、入住兒科率、7 d存活率是否有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 3組孕婦的年齡及體重比較 將3組孕婦按年齡分為<25歲、25～35歲、>35歲3個等級,按體重指數(shù)分為BMI<18.5 kg/m2、18.5～28 kg/m2、>28 kg/m23個等級進行比較,3組年齡及體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組年齡及體重比較 例(%)

2.2 3組孕婦的臨床特點比較 3組孕婦早產(chǎn)史、受孕方式、陰道炎、子宮畸形比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),3組雙胎臨床特點(絨毛膜性、第一胎兒胎位異常、胎兒性別)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組早孕期保胎比例、宮頸機能不全比例、羊水過多比例比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中早期早產(chǎn)組早孕期保胎比例、宮頸機能不全比例顯著高于中期早產(chǎn)組及晚期早產(chǎn)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),早期早產(chǎn)組及中期早產(chǎn)組羊水過多比例顯著高于晚期早產(chǎn)組(P<0.05)。見表2。

表2 3組臨床特點比較

2.3 3組新生兒出生情況比較 3組新生兒出生體重、1 min Apgar評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。3組新生兒出生體重、1 min Apgar評分兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 3組新生兒出生情況比較

2.4 3組新生兒生后診治情況比較 3組新生兒兒科住院天數(shù)、入住兒科率、7 d存活率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。3組新生兒兒科住院天數(shù)兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),晚期早產(chǎn)組入住兒科率顯著低于早期早產(chǎn)組及中期早產(chǎn)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),晚期早產(chǎn)組7 d存活率顯著高于早期早產(chǎn)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。其中兒科住院天數(shù)為生后即入住兒科至治療后遵醫(yī)囑出院天數(shù),不包括自動出院者。見表4。

表4 3組新生兒生后診治情況比較

3 討論

本研究結(jié)果通過對3組早產(chǎn)兒出生體重、1 min Apgar評分、兒科住院天數(shù)、入住兒科率、7 d存活率進行對比,顯示早產(chǎn)兒孕周越小,預(yù)后越差。雙胎妊娠早產(chǎn)率高,雙胎妊娠平均分娩孕周為35周,孕37、34周前早產(chǎn)率為60.3%、19.5%,并有23.6‰的圍產(chǎn)兒死亡率,7‰的腦癱兒發(fā)生率[9]。自發(fā)性早產(chǎn)占雙胎早產(chǎn)的40%～48%[3,4]。雙胎妊娠自發(fā)性早產(chǎn)的機制不明,臨床治療效果不佳,因此研究其危險因素,以預(yù)測并預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生顯得尤為重要。不同孕周的早產(chǎn)可能伴隨不同的危險因素,及早發(fā)現(xiàn)危險因素并采取相應(yīng)的干預(yù)措施,可以延長早產(chǎn)孕周、降低早產(chǎn)率,改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。本研究搜集我院5年自發(fā)性早產(chǎn)的雙胎病例,數(shù)據(jù)顯示雙胎自發(fā)性早產(chǎn)患者中早期早產(chǎn)、中期早產(chǎn)、晚期早產(chǎn)組分別為:63、62、197例,晚期早產(chǎn)組占比最高,為61.2%,反映我院對雙胎自發(fā)性早產(chǎn)的診治效果顯著。另本研究結(jié)果更顯示,早孕期保胎史、宮頸機能不全、羊水過多不僅與早產(chǎn)有關(guān),而且與早產(chǎn)孕周相關(guān):早孕期保胎史、宮頸機能不全是雙胎妊娠早期早產(chǎn)的危險因素,羊水過多是早期早產(chǎn)及中期早產(chǎn)的危險因素。

3.1 早孕期保胎史 孕期出血史是自發(fā)性早產(chǎn)的危險因素[7],更有研究指出本次妊娠先兆流產(chǎn)史是<34周自發(fā)性早產(chǎn)的首位危險因素[10]。本研究結(jié)果顯示先兆流產(chǎn)不僅是早產(chǎn)的危險因素,還是早期早產(chǎn)的危險因素。本研究病例中早孕期保胎原因為兩類:IVF-ET妊娠后預(yù)防性保胎及針對先兆流產(chǎn)的治療性保胎。3 組的IVF-ET妊娠率:早期早產(chǎn)組58.7%(37/63)、中期早產(chǎn)組40.3%(25/62)、晚期早產(chǎn)組44.7%(88/197),差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明IVF-ET妊娠后預(yù)防性保胎無差異。3組的早孕期保胎率:早期早產(chǎn)組76.2%(48/63)、中期早產(chǎn)組59.7%(37/62)、晚期早產(chǎn)組58.9%(116/197),早期早產(chǎn)組顯著高于后2組,說明針對先兆流產(chǎn)的治療性保胎3組間有統(tǒng)計學(xué)差異,顯示先兆流產(chǎn)是早期早產(chǎn)的危險因素。

雙胎妊娠流產(chǎn)發(fā)生率高于單胎2～3倍[8]。先兆流產(chǎn)原因多樣,孕酮不足、慢性子宮內(nèi)膜炎均是其常見原因。孕酮不足、慢性子宮內(nèi)膜炎在早孕期表現(xiàn)為先兆流產(chǎn),如病情遷延,至晚孕期則表現(xiàn)為先兆早產(chǎn)。孕酮是由卵巢黃體和胎盤分泌的一種天然孕激素,孕酮誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)化為分泌期,是早孕期胚胎的著床必要條件,分泌不足致子宮內(nèi)膜分泌化不足,影響胚胎著床和胎盤形成,導(dǎo)致早孕期出血,另孕激素可抑制花生四烯酸的釋放,抑制宮縮,維持子宮松弛[11],避免流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生。多項研究指出可考慮將孕激素作為預(yù)防早產(chǎn)的治療措施[12,13]。慢性子宮內(nèi)膜炎(chronic endometritis,CE)是子宮內(nèi)膜的慢性炎癥性疾病,通常以子宮內(nèi)膜間質(zhì)內(nèi)異常漿細胞滲出為主要特征,造成子宮內(nèi)膜容受性受損,與流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局相關(guān)[14]。Morimune 等[15]通過對38名非CE受試者及32名CE患者研究認為CE是導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)的不利因素。大多數(shù)CE患者無明顯癥狀,僅少數(shù)患者出現(xiàn)如白帶增多、慢性盆腔痛、異常子宮出血等不典型臨床表現(xiàn)[16,17],在臨床上常被忽略。細菌被認為是引起CE的主要致病因素,抗生素被是治療CE的有效方法[18]。研究認為經(jīng)抗生素治療后的慢性子宮內(nèi)膜炎患者的持續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率均有所提高[16]。因此,對此次妊娠有先兆流產(chǎn)史的雙胎孕婦,應(yīng)加強孕期監(jiān)護,針對先兆流產(chǎn)的病因進行治療,預(yù)防早產(chǎn)、尤其是早期早產(chǎn)的發(fā)生。

3.2 羊水過多 羊水過多導(dǎo)致羊膜腔壓力增大,促使子宮收縮,導(dǎo)致宮頸管縮短引發(fā)自發(fā)性早產(chǎn)。多項研究認為無論單胎或雙胎妊娠,羊水過多均是早產(chǎn)的危險因素[4,19,20]。本研究顯示對于雙胎妊娠,羊水過多不僅是早產(chǎn)的危險因素,更與早期早產(chǎn)及中期早產(chǎn)相關(guān)。本研究病例中早期早產(chǎn)組中羊水過多占9.5%(6/63)、中期早產(chǎn)組9.7%(6/62),均顯著高于晚期早產(chǎn)組的2%(4/197),差異有統(tǒng)計學(xué)意義,顯示羊水過多的雙胎孕婦更易發(fā)生早期早產(chǎn)或中期早產(chǎn)。

雙胎妊娠、羊水過多均可導(dǎo)致子宮肌纖維過度伸展、羊膜腔壓力增大,誘發(fā)宮縮而導(dǎo)致早產(chǎn),二者均為早產(chǎn)的危險因素。雙胎妊娠羊水過多的發(fā)生率約12～18%[8,20]。另一項包括1395例雙胎早產(chǎn)、4482例單胎早產(chǎn)病例的回顧性分析顯示羊水過多在雙胎早產(chǎn)組的發(fā)病率高于單胎早產(chǎn)組,顯示羊水過多與雙胎早產(chǎn)關(guān)系更為密切[21]。雙胎妊娠孕婦子宮體積較同孕周單胎妊娠更大,子宮肌纖維較單胎伸展、羊膜腔壓力較單胎大,如合并羊水過多,宮腔壓力進一步增大,易誘發(fā)子宮收縮導(dǎo)致早產(chǎn)尤其是早期早產(chǎn)及中期早產(chǎn)的發(fā)生。羊水減量術(shù)(amnioreduction,AR)可減輕羊膜腔的壓力達到延長妊娠的目的,同時對于雙胎輸血綜合征患者可降低血管床靜脈壓,促進胎盤血液循環(huán),緩解羊水過多所導(dǎo)致的母體壓迫癥狀,降低早產(chǎn)風(fēng)險,改善妊娠結(jié)局[22]。雙胎妊娠孕婦孕期需定期規(guī)律產(chǎn)檢,及早發(fā)現(xiàn)羊水量異常,適時采取必要措施,以延長孕周,減少早期早產(chǎn)或中期早產(chǎn)的發(fā)生。

3.3 宮頸機能不全 宮頸機能不全通常表現(xiàn)為孕37周前沒有早產(chǎn)征象的情況下,發(fā)生子宮頸擴張和縮短,最典型的表現(xiàn)是孕中期或孕晚期無痛性、進行性子宮頸擴張,導(dǎo)致羊膜囊膨出、胎膜早破、孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn),其發(fā)病率約1%[23]。

宮頸機能不全早期癥狀不明顯,一旦出現(xiàn)臨床表現(xiàn),進展較快,導(dǎo)致晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的發(fā)生。

Sneider等[24]研究認為宮頸機能不全是反復(fù)晚期流產(chǎn)或極早期早產(chǎn)的重要原因。宮頸環(huán)扎術(shù)是針對宮頸機能不全的唯一手術(shù)治療方式,有助于縮緊宮頸口,阻斷進一步的宮頸管縮短及宮頸口擴張,重新形成宮頸黏液栓。本研究中所有宮頸機能不全患者均行宮頸環(huán)扎術(shù),其早期早產(chǎn)組中宮頸機能不全17.5%(11/63),顯著高于中期早產(chǎn)組8.1%(5/62)、晚期早產(chǎn)組的6.6%(13/197),差異有統(tǒng)計學(xué)意義,認為宮頸機能不全是雙胎妊娠早期早產(chǎn)的危險因素,且宮頸環(huán)扎術(shù)效果不明確。

宮頸環(huán)扎術(shù)對雙胎妊娠宮頸機能不全的治療效果不明確。對于宮頸機能不全的雙胎病例,宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)慎重施術(shù),手術(shù)治療及保守治療相結(jié)合的措施是否能延長孕周、降低早產(chǎn)率有望進一步研究。

綜上所述,雙胎妊娠不同孕周自發(fā)性早產(chǎn)的危險因素不盡相同,臨床上應(yīng)對早產(chǎn)危險因素,尤其是早期早產(chǎn)及中期早產(chǎn)的危險因素做到早識別、早干預(yù),以延長孕周,改善圍生兒結(jié)局。