呼吸亞重癥病房籌建與護(hù)理管理建議

□ 趙東芳 ZHAO Dong-fang 王千 WANG Qian 王振青 WANG Zhen-qing 高嚴(yán) GAO Yan 李瑾 LI Jin 喬紅梅 QIAO Hong-mei 蘇春燕 SU Chun-yan 李葆華 LI Bao-hua 孫永昌 SUN Yong-chang

Affected by the COVID-19 epidemic situation, the number of critically ill patients in hospitals increased sharply, and the original intensive care beds were relatively insufficient. In order to improve the treatment ability for severe patients, the Peking University Third Hospital quickly established a respiratory sub-critical care unit. Relevant experts and front-line nurses summarized, analyzed and discussed relevant experiences during the treatment of infected patients in COVID-19.Combined with national policies, academic guidelines, periodicals and documents, this proposal was formulated.

2022 年底受新型冠狀病毒疫情影響，重癥患者病例驟增，原有重癥監(jiān)護(hù)床位相對(duì)不足，北京大學(xué)第三醫(yī)院迅速籌建呼吸亞重癥病房，以增加重癥患者的救治能力，減輕重癥監(jiān)護(hù)病房負(fù)擔(dān)[1]。呼吸亞重癥病房為普通病房與重癥監(jiān)護(hù)病房之間的過渡性病房，主要收治需要生命體征監(jiān)護(hù)、無創(chuàng)機(jī)械通氣/經(jīng)鼻高流量氧療，但是不需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的重癥患者[2-3]。呼吸亞重癥病房籌建與護(hù)理管理既往國(guó)內(nèi)無相關(guān)經(jīng)驗(yàn)借鑒，為規(guī)范呼吸亞重癥病房的臨床護(hù)理工作，北京大學(xué)第三醫(yī)院在新型冠狀病毒感染患者救治過程中相關(guān)專家及一線護(hù)理人員總結(jié)、分析、討論相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)家政策、學(xué)術(shù)指南、期刊文獻(xiàn)等制定了本建議，以期為今后應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供幫助。

病室環(huán)境

1.環(huán)境條件。呼吸亞重癥病房患者病情較普通病房相對(duì)重，需要使用監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)輔助通氣治療等，因此每張床單位需要的空間較普通病房更大。ICU 開放式病床的占地面積建議為15 ～18m2[4]，呼吸亞重癥病房每張病床建議占地面的8 ～10m2，床間距大于1 米，方便放置患者監(jiān)護(hù)及治療使用的相關(guān)儀器設(shè)備。因此將普通病房升級(jí)改造成呼吸亞重癥病房時(shí)，建議適量減少床位總數(shù)，增加床間距。病室內(nèi)應(yīng)通風(fēng)良好，室溫22 ～24℃，濕度50 ～60%[5]。提前對(duì)病房?jī)?nèi)水路、電路進(jìn)行排查，確保其處于功能狀態(tài)。呼吸亞重癥病房患者用氧需求量大，因此病房籌建過程中首先應(yīng)保證每張病床治療帶配有1 ～2 個(gè)氧氣終端，以方便在呼吸機(jī)、經(jīng)鼻高流量、普通吸氧等方式之間隨時(shí)切換，同時(shí)應(yīng)與氧氣站聯(lián)系，確認(rèn)病房氧氣管路容積及供氧情況，計(jì)算呼吸機(jī)等設(shè)備的最大承載量，為病房設(shè)備配置及未來收治患者提供指導(dǎo)。

2.綜合布局。呼吸亞重癥病房作為獨(dú)立的患者救治單元，建議應(yīng)設(shè)有醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助區(qū)域、污染物處理區(qū)域、醫(yī)務(wù)人員生活輔助區(qū)域等，同時(shí)應(yīng)注意各區(qū)域間相對(duì)獨(dú)立，既有利于感染防控，也可以在爆發(fā)呼吸系統(tǒng)傳染病時(shí)隨時(shí)改造為符合三區(qū)兩通道要求的隔離病房[6]。病房綜合布局圖建議詳見圖1。

圖1 病房綜合布局圖

設(shè)備與物資管理

1.設(shè)備與物資配備。呼吸亞重癥病房需要配備監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸支持設(shè)備、搶救設(shè)備等及其配套物資，具體設(shè)備與物資配備詳見表1，其中設(shè)備配備數(shù)量為每10 張病房建議配備量。

2.設(shè)備與物資的管理

2.1 管理原則。設(shè)備與物資專人管理，管理人員應(yīng)熟悉儀器和設(shè)備的使用方法、終末消毒、維護(hù)與保養(yǎng)的方法，使設(shè)備處于備用狀態(tài)，方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)使用。設(shè)備上應(yīng)有標(biāo)識(shí)，標(biāo)注設(shè)備名稱、型號(hào)以及屬地等，并懸掛設(shè)備使用流程及常見問題的處理方法。設(shè)備與物資要分區(qū)放置，可分為監(jiān)護(hù)設(shè)備物資區(qū)、呼吸支持設(shè)備物資區(qū)、搶救設(shè)備物資區(qū)、辦公物資區(qū)等，標(biāo)識(shí)清晰，做到每個(gè)區(qū)域有標(biāo)識(shí)，每個(gè)容器或包裝箱有標(biāo)識(shí)。

2.2 設(shè)備與物資臺(tái)賬管理。分類建立設(shè)備和耗材、辦公用品、生活用品臺(tái)賬，統(tǒng)一信息登記格式，每天儀器設(shè)備清點(diǎn)，每周進(jìn)行物資盤點(diǎn)，動(dòng)態(tài)掌握物資狀態(tài)，使物資的配置管理得到優(yōu)化。

護(hù)理人力資源管理

1.護(hù)理人力配置。國(guó)外對(duì)于內(nèi)科亞重癥病房床護(hù)比建議為1∶2.5[7]，國(guó)內(nèi)關(guān)于亞重癥病房護(hù)士配比沒有相關(guān)建議。國(guó)內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)病房床護(hù)比為1∶2.5 ～3[8]，根據(jù)各醫(yī)院護(hù)理人力情況，建議呼吸亞重癥病房床護(hù)比在1∶1.5 ～2 之間，同時(shí)病房應(yīng)配有ICU ?？谱o(hù)士及呼吸?？谱o(hù)士。

2.護(hù)理人員安排。根據(jù)既往工作經(jīng)驗(yàn)，呼吸亞重癥病房在運(yùn)行過程中應(yīng)設(shè)有護(hù)士長(zhǎng)1 人，物資與設(shè)備管理崗1 人(兼職)、辦公崗護(hù)士、治療崗護(hù)士及責(zé)任護(hù)士。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有ICU 或呼吸專業(yè)護(hù)理工作經(jīng)歷，全面負(fù)責(zé)呼吸亞重癥病房的護(hù)理及護(hù)理管理工作；物資與設(shè)備管理崗護(hù)士為兼職護(hù)士，在保證物資與設(shè)備供給的同時(shí)可以承擔(dān)其他崗位工作；辦公崗護(hù)士應(yīng)具有3 年及以上護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，且通過辦公崗相關(guān)培訓(xùn)與考核，主要負(fù)責(zé)正確傳達(dá)醫(yī)囑，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好病房管理；治療崗護(hù)士應(yīng)具有1 年及以上護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，且通過治療崗相關(guān)培訓(xùn)與考核，主要負(fù)責(zé)為責(zé)任護(hù)士做好藥療準(zhǔn)備，保證治療安全；責(zé)任護(hù)士也稱為管床護(hù)士，應(yīng)具有護(hù)士資格且在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)，主要職責(zé)為患者提供治療及連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的臨床護(hù)理服務(wù)。

根據(jù)責(zé)任護(hù)士崗位勝任力將其分為不同層級(jí)，分組對(duì)責(zé)任護(hù)士管理，每組中應(yīng)包括不同層級(jí)的護(hù)士[9-10]。每組責(zé)任護(hù)士設(shè)組長(zhǎng)1 人，由ICU ?？谱o(hù)士或呼吸專科護(hù)士承擔(dān)，排班時(shí)應(yīng)為白班崗、小夜班崗、大夜班崗，每班次建議8 小時(shí)。根據(jù)護(hù)士崗位勝任力及患者病情分管患者，白班時(shí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)3 ～4 名患者的護(hù)理工作，夜班時(shí)可以負(fù)責(zé)4 ～5名患者的護(hù)理工作。

3.護(hù)理人員培訓(xùn)與考核。呼吸亞重癥病房護(hù)士培訓(xùn)應(yīng)在科室環(huán)境、工作崗位與職責(zé)、工作流程、應(yīng)急事件處理的基礎(chǔ)上，根據(jù)收治患者特點(diǎn)重點(diǎn)培訓(xùn)呼吸?？撇僮髋c理論，具體培訓(xùn)內(nèi)容與方式詳見表2[11]。

表2 呼吸?？谱o(hù)士培訓(xùn)與考核內(nèi)容

4.護(hù)理人員心理支持。開設(shè)亞重癥病房收治患者工作期間不僅需要護(hù)理管理者關(guān)注護(hù)理人員的身體狀況，同時(shí)也需要關(guān)注護(hù)理人員的心理健康。有研究報(bào)道新型冠狀病毒隔離病房的醫(yī)護(hù)人員心理壓力較大[12]。因此，需要護(hù)理管理者對(duì)亞重癥工作期間的護(hù)士進(jìn)行心理支持。

4.1 重點(diǎn)關(guān)注的人群。需要關(guān)注的重點(diǎn)人群主要包括：(1)既往確診過焦慮/抑郁的護(hù)理工作者：壓力刺激下可能導(dǎo)致該類人群出現(xiàn)復(fù)發(fā)或病情加重，需要護(hù)理管理者重點(diǎn)關(guān)注。(2)哺乳期的護(hù)理工作者：由于體內(nèi)激素環(huán)境的影響及社會(huì)壓力的增加，部分孕婦產(chǎn)后出現(xiàn)產(chǎn)后焦慮抑郁情緒，若哺乳期承擔(dān)亞重癥患者的收治工作，在壓力環(huán)境中可能導(dǎo)致此類工作者出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，需要護(hù)理管理者重點(diǎn)關(guān)注。(3)低年資護(hù)理工作者(＜3 年)：由于低年資護(hù)理工作者屬于培訓(xùn)層級(jí)且工作年限少，以往突發(fā)事件處理經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，亞重癥救治期間可能由于心理彈性差而出現(xiàn)心理壓力大，需要護(hù)理管理者重點(diǎn)關(guān)注。(4)家庭支持低的護(hù)理工作者：家庭支持是護(hù)理工作者從家庭方面得到的積極支持，家庭支持低的護(hù)理工作者可能在亞重癥患者收治期間出現(xiàn)負(fù)面情緒，造成工作壓力增加，同樣需要護(hù)理管理者重點(diǎn)關(guān)注。

4.2 處理方案。護(hù)理管理者首先應(yīng)在亞重癥收治期間為患者和工作人員營(yíng)造穩(wěn)定環(huán)境。盡早發(fā)現(xiàn)易出現(xiàn)負(fù)面情緒的護(hù)理工作者，了解其負(fù)面情緒出現(xiàn)的原因，并積極幫助存在負(fù)面情緒的護(hù)理工作者解決困難。若護(hù)理工作者由于其心理彈性下降導(dǎo)致負(fù)面情緒困擾，可以通過談話的形式幫助其放松緊張情緒，鼓勵(lì)護(hù)理工作者，并增加其信心，必要時(shí)進(jìn)行工作崗位調(diào)整。

工作細(xì)則與流程

工作細(xì)則與流程在病房運(yùn)轉(zhuǎn)過程中尤為重要，呼吸亞重癥病房應(yīng)制定相關(guān)工作細(xì)則與流程，確保各級(jí)衛(wèi)生管理部門及醫(yī)院相關(guān)制度的落實(shí)，病房工作順利開展。

1.工作細(xì)則與流程。在病房正式運(yùn)轉(zhuǎn)前，應(yīng)制定各護(hù)理崗位工作細(xì)則，同時(shí)針對(duì)亞重癥病房工作特點(diǎn)，制定患者出入院、藥療、氧療、?？茩z查、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、感染防控等細(xì)化的工作流程，幫助護(hù)士上崗后根據(jù)崗位工作細(xì)則及工作流程指引，即可順利完成工作，日常工作制度與流程建議詳見表3。

表3 呼吸亞重癥病房日常工作制度與流程

2.應(yīng)急流程的建立。呼吸亞重癥病房在運(yùn)行過程中，應(yīng)提前制定病房特有的應(yīng)急流程，并定時(shí)進(jìn)行演練，保證在特殊場(chǎng)景下醫(yī)務(wù)人員工作有序，患者安全不受侵犯。首先應(yīng)針對(duì)呼吸亞重癥病房患者病情特點(diǎn)制定應(yīng)急流程，包括：(1)氣管插管配合流程；(2)抗生素過敏反應(yīng)應(yīng)急流程；(3)危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程。其次應(yīng)針對(duì)呼吸亞重癥病儀器設(shè)備制定應(yīng)急流程，包括：(1)儀器故障應(yīng)急流程；(2)停氧/氧源壓力不足應(yīng)急流程；(3)停電/電源壓力不足應(yīng)急流程等。

2.1 呼吸亞重癥病房患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程。呼吸亞重癥病房患者由于患者病情變化，需要轉(zhuǎn)入ICU 或外出進(jìn)行相關(guān)檢查，既往研究顯示危重癥患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，存在各種不良事件[13-14]，因此需制定呼吸亞重癥病房危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程。轉(zhuǎn)運(yùn)流程應(yīng)包括三個(gè)部分，分別為轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)注意事項(xiàng)、轉(zhuǎn)運(yùn)后工作。轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備工作包括：醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者病情，準(zhǔn)備藥品及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備；轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)有專人看護(hù)，關(guān)注患者生命體征、管路連接情況、儀器設(shè)備工作狀態(tài)；轉(zhuǎn)運(yùn)后主要為儀器設(shè)備的清潔、消毒及維護(hù)，以及護(hù)理文書的書寫，具體詳見圖2 呼吸亞重癥病房患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖。

圖2 呼吸亞重癥病房患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖

2.2 呼吸亞重癥病房氧源壓力不足應(yīng)急預(yù)案。在呼吸亞重癥病房運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，由于大量呼吸支持設(shè)備的使用，導(dǎo)致病房?jī)?nèi)設(shè)備耗氧量大于氧氣供給量，出現(xiàn)氧源壓力不足的現(xiàn)象。為應(yīng)對(duì)此問題，應(yīng)在籌建呼吸亞重癥病房前與氧氣站溝通，了解病房供氧管道的管徑，并計(jì)算呼吸支持設(shè)備的最大承載量。當(dāng)病房?jī)?nèi)呼吸支持設(shè)備已到達(dá)最大承載量時(shí)，應(yīng)定時(shí)巡視病房氧源壓力表，保證其在呼吸支持設(shè)備要求的范圍內(nèi)。當(dāng)出現(xiàn)氧源壓力不足時(shí)，應(yīng)即刻評(píng)估患者病情，停止部分患者的管道氧氣供給，改為氧氣瓶供氧，使管道氧源壓力逐漸恢復(fù)至正常水平，具體詳見圖3 呼吸亞重癥病房氧源壓力不足應(yīng)急流程圖。

圖3 呼吸亞重癥病房氧源壓力不足應(yīng)急流程圖

小結(jié)

為解決新型冠狀病毒感染患者驟增而致原有重癥監(jiān)護(hù)床位相對(duì)不足的問題，我院迅速籌建呼吸亞重癥病房，從病房環(huán)境、設(shè)備物資管理、護(hù)理人員管理、工作細(xì)則與流程等方面進(jìn)行工作總結(jié)、分析、討論，并結(jié)合國(guó)家政策、學(xué)術(shù)指南、期刊文獻(xiàn)等制定本建議，以期為未來呼吸亞重癥病房建設(shè)提供參考。