醫(yī)療機構(gòu)新冠疫情防控策略探討

□ 金小亞 JIN Xiao-ya 盧建雙 LU Jian-shuang 溫鴻WEN Hong 葉媛媛 YE Yuan-yuan

Optimizing epidemic prevention and control strategies is an important guarantee for medical institutions to deal with the COVID-19 epidemic and carry out the treatment of patients infected with COVID-19. On the basis of reviewing the relevant literature on the epidemic, this study expounded the prevention and control strategies of COVID-19 epidemic in medical institutions from the aspects of resource allocation for critically ill patients, establishment of hierarchical prevention and control system and hierarchical treatment system, construction of network diagnosis and treatment service system,psychological care of medical staff and implementation of accurate prevention and control of epidemic situation, in order to make rational use of medical and health resources and provide convenient medical service for patients. We expect to provide reference for medical institutions to improve the epidemic response measures.

新冠疫情對全球經(jīng)濟和社會生活，乃至全世界的發(fā)展都產(chǎn)生了深遠的影響，對全球醫(yī)療機構(gòu)體系帶來巨大沖擊。我國堅持人民至上、生命至上，堅持“外防輸入、內(nèi)防反彈”的策略和“動態(tài)清零”總方針，不斷提升精準防控水平，最大限度保護全國人民的生命安全和身體健康。隨著病毒的不斷變異，變異株的致病性較早期原型株明顯減弱，傳播性明顯增強，同時伴隨著疫苗接種率的提高，患者死亡率從最初的流感致死率20 倍以上，降到了和流感接近的水平[1]。醫(yī)療機構(gòu)是抗疫的一道防線，如何建立和鞏固這道防線，最大限度降低區(qū)域醫(yī)療資源過載的風險，保障就診患者和醫(yī)務人員的安全是醫(yī)療機構(gòu)需要解決的問題。

重癥患者救治資源配置

有學者對2020 年武漢疫情暴發(fā)時期重癥病房收治患者情況進行研究，發(fā)現(xiàn)疫情爆發(fā)期間，因重癥患者救治資源限制，重癥患者收治率僅有46.8%[2]。澳大利亞對其2020 年COVID-19 疫情高峰期間重癥監(jiān)護床位進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，床位和呼吸機需求均增加了兩倍左右[3]，而澳大利亞重癥監(jiān)護床位配比為0.22 張/1000 人，我國重癥監(jiān)護室床位配比僅為0.04 張/1000 人。據(jù)Our world in data 數(shù)據(jù)顯示[1]，2022 年11 月，美國、德國、加拿大的重癥監(jiān)護室床位需求分別為7.66 張/百萬人、20.45 張/百萬人和7.47 張/百萬人，疫情最高峰時，以上國家的重癥監(jiān)護室床位需求激增到85.4 張/百萬人、62.73 張/百萬人、23.09 張/百萬人。

我國疫情防控策略實施后，在一些省市出現(xiàn)了疫情局部爆發(fā)情況，盡管已建立了方艙醫(yī)院，實行了以縣域為單位收治新冠病毒感染者，但重癥監(jiān)護室及重癥患者搶救資源仍然面臨不足的問題。因此，合理配置與使用重癥患者救治資源、儲備適當床位依然是醫(yī)療機構(gòu)應對疫情的重要舉措。根據(jù)衛(wèi)生行政部門印發(fā)的《重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)》《新冠肺炎重型、危重型患者護理規(guī)范》以及《重癥新型冠狀病毒感染肺炎診療與管理共識》[4]要求，三級綜合醫(yī)院需配備的重癥監(jiān)護室床位數(shù)應為總床位數(shù)的2%～8%，定點救治醫(yī)療機構(gòu)的重癥治療床位數(shù)需達到醫(yī)院床位總數(shù)的10%，重癥病區(qū)醫(yī)護比達到1∶3，床護比達到1∶6。同時共識建議，重癥病區(qū)的床位使用率以65%～75%為宜。我國現(xiàn)有重癥監(jiān)護室床位6.4 萬張，床位配比數(shù)約3.6/10 萬人，遠低于發(fā)達國家的配置水平[5](圖1)。

圖1 部分國家、地區(qū)重癥疾病診療床位配置比例

作為急性傳染性疾病治療的醫(yī)療機構(gòu)，需要根據(jù)相關(guān)指南和規(guī)范配置重癥資源，同時需要按照疫情數(shù)據(jù)建立傳播模型，準確預測感染重癥患者對監(jiān)護室和設施的需求，為醫(yī)院改造、配置重癥患者救護設施提供依據(jù)。有巴西學者利用已有的新冠疫情數(shù)據(jù)建立模型，預測新冠大流行期間所需的重癥監(jiān)護室床位數(shù)，為政府配置醫(yī)療資源提供了有價值的信息[6]。上海復旦大學余宏杰等人[7]利用2022 年初香港以及上海疫情的數(shù)據(jù)進行模型計算，預測疫情開放后6 個月內(nèi)的新冠患者情況，其預測全國將有267 萬人次有重癥監(jiān)護的需求，可能造成155 萬人死亡，其中未接種疫苗的60 歲及以上老年人死亡人數(shù)將達74.7%。疫情峰值期間重癥監(jiān)護室床位需求峰值，是我國現(xiàn)有重癥監(jiān)護室床位總數(shù)的1.7 ～15.6 倍，流行期可導致19 ～48 天的重癥監(jiān)護室床位短缺。

建立分級防控體系與分層就診體系，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源

疫情防控策略實施后，醫(yī)院將面對龐大而復雜的就醫(yī)人群，包括非新冠病毒感染者，合并新冠病毒感染者的重癥人群，有可能轉(zhuǎn)為COVID-19 重癥的高危人群，醫(yī)院需公平、快速、一致地做到對所有患者的鑒別，有學者指出[2]，2020 年武漢疫情爆發(fā)期間，除重癥資源短缺外，還有個很重要的問題在于沒有明確的診療規(guī)則、風險評估和標準確定符合什么條件的患者入住重癥監(jiān)護室，只能由醫(yī)生根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗做出決定，使得重癥監(jiān)護室資源被不合理使用。有專業(yè)機構(gòu)建議盡可能在分診時依據(jù)分診標準決定入住重癥監(jiān)護室治療的患者[8]。香港在經(jīng)歷2022 年初的第五波疫情時，應用了重癥監(jiān)護室入院風險分層和分診系統(tǒng)[9]，在重癥治療資源不堪重負時，對需要治療護理的患者作適當?shù)姆至?，所有的分診決定都基于患者的醫(yī)療狀況和入住重癥監(jiān)護室可能帶來的好處(與較低層級醫(yī)療機構(gòu)的診療能力相比)，重癥監(jiān)護室應優(yōu)先考慮收治能在重癥治療設施中獲益最多的患者，為一線臨床醫(yī)生提供公開透明的診療規(guī)范指引，從而使COVID-19 重癥感染者和非COVID-19 感染重癥患者都得到需要的治療[9]。中國疾病預防疾控中心周報對2022 年上海疫情期間33816 名初始非重癥奧密克戎感染者進行了一項多中心臨床隨訪研究[10]，結(jié)果表明早期識別感染患者病情，給予非重癥高危人群一定程度的基礎(chǔ)治療，既可以降低該人群的總體醫(yī)療資源支出，也可以降低區(qū)域醫(yī)療資源過載的風險，避免流行高峰期的醫(yī)療資源擠兌。《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第九版)》也明確提出高危人群和重癥人群的危險因素及早期識別指標。

分層診療主要包含兩方面內(nèi)容：(1)高危人群的識別與診治決策規(guī)則。(2)重癥患者的分流及救治決策規(guī)則。為確保醫(yī)療資源的合理使用，在借鑒香港等地的分流措施基礎(chǔ)上，參照《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第九版)》對高危人群的定義，結(jié)合已有的研究結(jié)果，建立標準、規(guī)范、有效的患者分級防控體系與分層就診體系，對患者進行病情危險分級評估，按照非重癥新冠病毒感染者和重癥新冠病毒感染者的診治方案，建立統(tǒng)一標準的住院和治療策略，使醫(yī)院更好地應對疫情帶來的沖擊。

建設網(wǎng)絡診療服務體系，便利患者就醫(yī)

COVID-19 疫情促進了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，數(shù)據(jù)顯示，互聯(lián)網(wǎng)問診量在COVID-19 疫情期間的增長量是2019 年同期的20 多倍[11]。2020 年2 月4 日，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《在疫情防控中做好互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務工作的通知》《關(guān)于加強信息化支撐新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》等文件，要求充分發(fā)揮信息化在輔助疫情研判、創(chuàng)新診療模式、提升服務效率等方面的作用?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療具有以下優(yōu)勢：(1)解決醫(yī)療資源配置不均衡問題，患者可通過互聯(lián)網(wǎng)享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，減少患者的就醫(yī)成本。(2)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以使慢性病患者通過網(wǎng)絡進行疾病咨詢、復診，實現(xiàn)藥物配送到家及醫(yī)院患者隨訪，為患者提供更便捷的就醫(yī)體驗。(3)打破時空限制，避免人員聚集造成交叉感染。(4)增設COVID-19 疫情線上咨詢功能，實現(xiàn)線上線下協(xié)同的疫情防控模式，有效控制了疫情傳播。

對醫(yī)務人員進行心理關(guān)懷

COVID-19 疫情期間，醫(yī)務人員不僅承擔著疫情防控和疾病救治的雙重任務，而且面臨更大的新冠病毒感染風險，故而身心承受著前所未有的壓力。Dzinamarira 等研究發(fā)現(xiàn)[12]，醫(yī)務人員新冠病毒感染率為11%，接觸新冠病毒感染者的醫(yī)務人員感染率較未接觸者高 46%。Aymerich 等[13]通過Meta 分析發(fā)現(xiàn)，COVID-19 疫情期間，醫(yī)務人員的心理障礙發(fā)生率明顯高于普通人群以及非疫情期間的醫(yī)務人員，接觸過新冠病毒感染者的醫(yī)務人員常見心理障礙癥狀主要為失眠、焦慮、急性應激反應、倦怠、抑郁以及創(chuàng)傷后應激癥狀，以上癥狀的發(fā)生率分別為42%、42%、40%、37%、33%、32%。研究者認為醫(yī)務人員的身心健康需要受到足夠重視，其身心壓力得到緩解才能更好地抗擊疫情。為降低醫(yī)務人員心理疾病的發(fā)生率，醫(yī)院可成立專業(yè)的心理咨詢專家小組，在一線人員投入工作前進行心理建設及培訓，提高其面對壓力的處置能力。跟蹤醫(yī)務人員心理狀況，及時識別醫(yī)務人員的心理問題，指導其應對，并開展心理疏導和心理干預。

實施疫情精準防控

奧密克戎高傳染性和低致病性的特點使無癥狀和輕癥患者占比逐漸增加，優(yōu)化策略實施之后，如何應對大規(guī)模COVID-19 傳播，在接診新冠病毒感染者的同時，保障其他患者、家屬、醫(yī)務人員，以及行政后勤等非醫(yī)務人員的安全，履行醫(yī)療機構(gòu)的社會責任與使命，目前尚無相關(guān)經(jīng)驗。中山大學第一醫(yī)院院長肖海鵬近期提出了“免疫醫(yī)院”的理念，建議醫(yī)院感染防控策略可從硬件、人員、流程規(guī)范上進行改造建設，結(jié)合各學者近幾年應對院內(nèi)散發(fā)新冠感染的實踐與探索，建議醫(yī)院感染防控措施從以下幾個方面著手：硬件設施、組織架構(gòu)、制度建設、培訓考核、監(jiān)督檢查、人員配備。硬件設施按照國家發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎定點救治醫(yī)院感染預防和控制專家共識》《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術(shù)指南(第三版)》要求，建立適合平疫結(jié)合的 “三區(qū)兩通道”，新冠病毒感染者盡量安置在獨立區(qū)域內(nèi)。組織架構(gòu)的建立包括成立院內(nèi)新冠疫情防控工作領(lǐng)導小組，負責COVID-19 疫情防控統(tǒng)籌工作。各科室成立COVID-19 疫情防控小組，負責科室疫情應急處置工作，同時負責與上級職能部門對接。制度的建設包括COVID-19 相關(guān)消毒隔離制度、感染者轉(zhuǎn)運制度、診療流程等標準程序的制定，為醫(yī)務人員開展診療活動提供依據(jù)。