北京市H區(qū)惡性腫瘤化療效果評價(jià)及問題探討

□ 莫陶欣 MO Tao-xin 王丹 WANG Dan 李晨雄 LI Chen-xiong 薛冬 XUE Dong

Objective To evaluate the effect of standardized diagnosis and treatment of chemotherapy in the tumor medical consortium in the H district of Beijing. Methods Based on the "Standards for Supervision and Assessment of Cancer Chemotherapy in Beijing", a total of 502 medical records discharged from 12 hospitals in H District from 2016 to 2020 were reviewed by experts in the form of on-site examination of medical records. Results In the past five years, the standardized score has been rising. The scores of different levels of hospitals in tumor chemotherapy management norms were different,and the third-level hospitals had higher scores than the second-level hospitals. The scores of clinical norms of different departments were different, and oncology/internal medicine departments were better than non-oncology/surgery departments.Conclusion The standardized diagnosis and treatment of chemotherapy in the medical consortium of tumor specialty in H district has achieved certain results.

惡性腫瘤具有防治難度大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)，是導(dǎo)致我國居民預(yù)期壽命降低、因病致貧的重要原因。針對腫瘤防治工作中迫切需要解決的實(shí)際問題，持續(xù)推進(jìn)腫瘤診療體系建設(shè)，提高腫瘤規(guī)范化診療水平是重要舉措之一[1-3]，北京市H 區(qū)于2013 年成立了腫瘤質(zhì)控中心，2018 年建立了腫瘤專科醫(yī)聯(lián)體，旨在提高轄區(qū)內(nèi)腫瘤診治能力和整體服務(wù)效率，促進(jìn)腫瘤防治事業(yè)全方位和可持續(xù)發(fā)展?；瘜W(xué)藥物治療是抗惡性腫瘤治療的主要手段之一，在多家醫(yī)院開展，是腫瘤規(guī)范化診療監(jiān)管工作的重要內(nèi)容[4]。質(zhì)控中心歷時(shí)五年對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各家醫(yī)院的惡性腫瘤化療質(zhì)量進(jìn)行評估，并逐年對比分析，以評價(jià)各醫(yī)院化療規(guī)范化治療效果。

資料與方法

1.資料來源。H 區(qū)共有34 家二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，排除軍隊(duì)醫(yī)院、腫瘤?？漆t(yī)院，通過檢索病案首頁數(shù)據(jù)，篩選每年收治首次腫瘤化療患者大于10 例的醫(yī)院，共計(jì)12 家。2016 至2020 年，結(jié)合當(dāng)年現(xiàn)場督查情況，從各家醫(yī)院抽取首次腫瘤化療的出院病歷10 份(每月1 次，腫瘤科/內(nèi)科和非腫瘤科/外科各5 份)，并共計(jì)抽取505 份。將相關(guān)信息錄入數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，去除評分項(xiàng)目不全的數(shù)據(jù)3 條，共統(tǒng)計(jì)分析502 份病歷數(shù)據(jù)。

2.檢查方法。調(diào)查采用現(xiàn)場督查的形式，督查專家對抽檢病歷中有關(guān)腫瘤化療的情況進(jìn)行打分，并與受檢醫(yī)院的工作人員進(jìn)行非結(jié)構(gòu)化個(gè)案深入訪談。

3.評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。以《北京市腫瘤化療督查考核標(biāo)準(zhǔn)》[5]為依據(jù)，分管理、臨床、藥事三方面進(jìn)行評價(jià)，其中管理相關(guān)內(nèi)容針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評價(jià)，臨床與藥事部分依照抽檢病例進(jìn)行評價(jià)。

3.1 管理部分占23 分，化療硬件及操作基礎(chǔ)6 個(gè)條目8分，醫(yī)療質(zhì)量管理8個(gè)條目12分，臨床藥事管理3個(gè)條目3分。

3.2 臨床部分占60 分，其中病理診斷及腫瘤分期共2個(gè)條目10 分，治療過程及質(zhì)量控制共13 個(gè)條目50 分。

3.3 藥事部分占17 分，2016—2018 年，化療藥物合理使用共9 個(gè)條目共10 分，化療藥物劑量確定依據(jù)共6 個(gè)條目7 分。自2019 年，評審標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為腫瘤治療方案的制定合理性4 個(gè)條目4 分，腫瘤治療方案的實(shí)施合理性7 個(gè)條目10 分，相關(guān)藥品的使用合理性3 個(gè)條目3 分。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。統(tǒng)計(jì)各評審條目的實(shí)得分和規(guī)范符合率，規(guī)范符合率是該評審條目達(dá)到滿分的比例，規(guī)范符合率越高，代表該條目越符合規(guī)范。用Microsoft Excel 建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析；通過多元線性回歸分析項(xiàng)目評分的影響因素，以p值與0.05 比較進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)。對現(xiàn)場進(jìn)行的個(gè)案深入訪談內(nèi)容進(jìn)行整理，形成書面記錄并加以整理。

結(jié)果

1.調(diào)查醫(yī)院基本情況。12 家醫(yī)院中，級別為三級的共9 家(其中有2 家在2016 年后提升為三級)，二級醫(yī)院3 家；公立醫(yī)院10 家，民營醫(yī)院2 家；單設(shè)腫瘤科(科室名稱中有腫瘤名稱、“化療”等字樣)的醫(yī)院共9 家，不單設(shè)腫瘤科3 家。統(tǒng)計(jì)各家醫(yī)院每年1—10 月腫瘤患者出院人數(shù)的均值，最高5327 人次，最低9 人次，平均1206.25 人次。

2.抽取病例情況。各年抽取病例數(shù)按科室類別統(tǒng)計(jì)，腫 瘤/ 內(nèi) 科304 份 占60.56%，非 腫 瘤/ 外 科198 份 占39.44%。

3.督導(dǎo)結(jié)果分析。將各年度的管理、臨床、藥事的評分結(jié)果均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，可以看到總分呈逐年上升的趨勢，2020 年最高，詳見表1。(1)管理評分結(jié)果。計(jì)算管理各條目的規(guī)范符合率，并比較年度間的差異。5 年間區(qū)域總體的“硬件及操作基礎(chǔ)”類別有所加強(qiáng)，體現(xiàn)在“是否有化療藥物靜脈配置中心或生物安全柜”從30%(2016 年)提升至41.67%(2020 年)，“病房環(huán)境及設(shè)置是否符合要求”從20%(2016 年)提升至40%(2020 年)。在“醫(yī)療質(zhì)量管理”類別下，絕大部分條目均有提升，其中“是否有化療急診處理規(guī)范及管理措施”“是否有化療和鎮(zhèn)痛等臨床治療指南”的提升幅度最大。在“臨床藥事管理”類別，腫瘤臨床藥師的配置比例從50%(2016 年)提升至75%(2020 年)，化療全醫(yī)囑審核的比例、醫(yī)囑干預(yù)等相關(guān)工作的記錄情況也隨之提升。(2)臨床評分結(jié)果。將臨床各條目的規(guī)范符合率從高到低排序。規(guī)范符合率最高的條目“是否明確化療禁忌證(92.23%)”，其次“不良反應(yīng)評價(jià)：是否有反應(yīng)處理(91.63%)”，第三“是否明確診斷依據(jù)(89.84%)”。規(guī)范符合率最低的三個(gè)條目為“是否有療效評價(jià)(53.98%)”“是否明確腫瘤分期(62.15%)”“是否有化療當(dāng)日藥物應(yīng)用記錄(67.93%)”。(3)藥學(xué)組評分結(jié)果。藥學(xué)組檢查項(xiàng)目在2019 年進(jìn)行調(diào)整，2016—2018 年為第一版，2019—2020 年為第二版。因條目存在差異，故作分別統(tǒng)計(jì)。

表1 H區(qū)各年度腫瘤診治督導(dǎo)情況

表2 2016—2020年H區(qū)收治患者科室督導(dǎo)情況回歸分析

2016—2018 年，藥學(xué)組的問卷共計(jì)15 個(gè)條目，將規(guī)范符合率從高到低排序。規(guī)范符合率最高的條目為“給藥途徑是否正確合理(100%)”，其次是“是否有藥物使用禁忌(97.42%)”，第三是“藥物配置中溶媒選擇是否恰當(dāng)(95.20%)”。規(guī)范符合率最低的條目為“是否有藥物標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用劑量記錄(33.95%)”。

2019—2020 年，藥學(xué)組的問卷共計(jì)14 個(gè)條目，將規(guī)范符合率從高到低排序。規(guī)范符合率最高的條目為“給藥途徑是否正確合理(98.18%)”，其次是“藥品配置中溶媒選擇是否恰當(dāng)(97.73%)”，第三是“是否有其他明顯用藥不合理和嚴(yán)重不良相互作用(97.27%)”。規(guī)范符合率最低的條目為“確定腫瘤治療方案及藥物標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用劑量是否有依據(jù)說明(50.00%)”。

4.多元線性回歸分析結(jié)果。分別以管理得分、臨床得分、藥學(xué)得分為因變量，將醫(yī)院級別、檢查年份、科室類別(腫瘤科/內(nèi)科、非腫瘤科/外科)作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，醫(yī)院級別對管理得分的影響顯著，三級醫(yī)院的得分高于二級醫(yī)院；對臨床得分、藥學(xué)得分的影響不顯著。檢查年份對管理得分的影響不顯著；對臨床得分的影響顯著，逐年提高；對藥學(xué)得分的影響顯著，2016—2018 逐年升高，2019—2020 則為下降。科室類別對臨床得分、藥學(xué)得分的影響顯著，腫瘤科/內(nèi)科優(yōu)于非腫瘤科/外科。

討論

1.腫瘤?？漆t(yī)聯(lián)體的化療規(guī)范化診療工作取得一定成效。從連續(xù)5 年的督導(dǎo)結(jié)果數(shù)據(jù)來看，總分呈現(xiàn)逐年上升的趨勢；年份對臨床得分的影響顯著，呈逐年提高趨勢；年份對藥學(xué)得分的影響顯著，2016—2018 年逐年升高，2019—2020 年有下降波動(dòng)。從化療病房硬件條件來看，5 年間“化療藥物靜脈配置中心或生物安全柜”規(guī)范符合率提升11.67個(gè)百分點(diǎn)，“病房環(huán)境及設(shè)置”規(guī)范符合率提升20 個(gè)百分點(diǎn)；從保證化療安全的制度建設(shè)情況來看，“化療急診處理規(guī)范”建設(shè)率提升40 個(gè)百分點(diǎn)，“化療和鎮(zhèn)痛等臨床治療指南”建設(shè)率提升30 個(gè)百分點(diǎn)，“嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告制度”建設(shè)率提升10 個(gè)百分點(diǎn)。腫瘤?？漆t(yī)聯(lián)體在管理水平、臨床診療、藥事管理方面均有所提升，化療規(guī)范化診療工作取得了不錯(cuò)的成效。

2.院際間合作有利于提升腫瘤專科醫(yī)聯(lián)體的整體效能。醫(yī)院級別對管理得分的影響顯著，且三級醫(yī)院優(yōu)于二級醫(yī)院，可見三級醫(yī)院在硬件條件、管理能力、人員配置上的優(yōu)勢[6-7]，能獲取更大的患者流量，在開展腫瘤診療服務(wù)方面更具競爭力。但醫(yī)院級別對臨床得分、藥學(xué)得分的影響不顯著，說明二級醫(yī)院有能力提供與三級醫(yī)院同質(zhì)化的腫瘤化療服務(wù)，起到分流患者的作用。

對比各醫(yī)院數(shù)據(jù)，某二級醫(yī)院的總體得分排名第三，臨床得分、藥學(xué)得分均排名前列。通過深入訪談了解到，該院收治的腫瘤患者均為婦科腫瘤、乳腺腫瘤，并與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上級醫(yī)院開展了單病種規(guī)范診療技術(shù)指導(dǎo)合作。該案例證明，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的協(xié)作能夠有效提升低級別醫(yī)院的診療能力[8-10]，有上下級醫(yī)院相同專業(yè)的一對一指導(dǎo)幫扶和上下轉(zhuǎn)診，能有效帶動(dòng)下級醫(yī)院發(fā)展該專業(yè)的積極性，達(dá)到同質(zhì)化診療水平，利于分級診療的形成[11]；統(tǒng)一的病歷記錄標(biāo)準(zhǔn)，能更容易實(shí)現(xiàn)患者就診信息傳遞[12]，減少因就診信息不全帶來的轉(zhuǎn)診溝通障礙，進(jìn)而提升區(qū)域腫瘤?？漆t(yī)聯(lián)體的整體效能[13-15]。

3.非腫瘤內(nèi)科團(tuán)隊(duì)的腫瘤化療工作有待規(guī)范提升。分析5 年的數(shù)據(jù)，科室類別對臨床得分、藥學(xué)得分的影響顯著，即腫瘤科/內(nèi)科的得分情況優(yōu)于非腫瘤科/外科。隨著區(qū)域內(nèi)腫瘤診療醫(yī)聯(lián)體工作的推進(jìn)和深入，發(fā)現(xiàn)非腫瘤科醫(yī)生對該項(xiàng)工作的知曉度、參與度較小。在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，收治腫瘤患者的非腫瘤科室較為散在，不易組織；不同醫(yī)院設(shè)置的腫瘤科室，也因細(xì)分專業(yè)不同，缺乏相互交流的動(dòng)力和前提。究其深層次原因，與當(dāng)前腫瘤學(xué)科的不斷細(xì)分、院際間科室間的差異化競爭不無關(guān)系[16]。如何在不同腫瘤專業(yè)中落實(shí)共性質(zhì)量要求，是落實(shí)醫(yī)聯(lián)體腫瘤規(guī)范化診療工作下一步研究的課題。

4.促建設(shè)落實(shí)腫瘤規(guī)范化診療，制定推廣標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵。促建設(shè)落實(shí)腫瘤規(guī)范化診療，制定推廣標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵[17]，因此標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、可推廣性尤為重要。本研究采用《北京市腫瘤化療督查考核標(biāo)準(zhǔn)》，是集合各腫瘤專業(yè)專家、藥學(xué)專家和管理專家智慧，并經(jīng)過5 年實(shí)踐的評審標(biāo)準(zhǔn)。該評審標(biāo)準(zhǔn)以“抓關(guān)鍵少數(shù)”的設(shè)計(jì)思路，提取腫瘤化療的共性質(zhì)控指標(biāo)，提高了院際間、科室間的可比性。隨著腫瘤學(xué)科的不斷發(fā)展進(jìn)步，腫瘤治療相關(guān)的新技術(shù)、新藥物不斷被投入使用，督導(dǎo)考核標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)契合最新的腫瘤規(guī)范化診療要求，需要在不同癌種間推廣并延續(xù)使用[18]。

總結(jié)

腫瘤規(guī)范化診療工作任重道遠(yuǎn)。持續(xù)性開展腫瘤化療質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作促進(jìn)了腫瘤醫(yī)聯(lián)體內(nèi)院際間交流溝通，推動(dòng)了硬件建設(shè)和管理能力的提升，規(guī)范了腫瘤診療行為和病歷記錄，進(jìn)一步提升腫瘤診療質(zhì)量水平[19]，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，對于推動(dòng)腫瘤診療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展做出了積極嘗試。