血壓控制不佳，該怎么辦

◎文/北京醫(yī)院心內科主任 汪芳

很多高血壓患者，無論是首次確診，還是患病多年，總會因為各種這樣那樣的情況導致血壓不能很好地控制，于是到醫(yī)院來咨詢：“醫(yī)生，好幾天了，我在家量血壓還是超過150/90 毫米汞柱，雖然沒有什么頭昏眼花的癥狀，但我覺得應該再降一降。怎么辦呢？我是換藥還是加量，還是加一種降壓藥？”

要回答好這個問題，需要讓我們的患者朋友了解血壓形成的機制和降血壓的原理，而且不同的高血壓患者采取的措施也不一樣。

降壓是系統(tǒng)工程，不可能一蹴而就

血壓是客觀存在的，沒有血壓就無法實現(xiàn)血液循環(huán)。但是長期血壓偏高又是有害的，因此我們要密切關注血壓的變化。做好預防，早發(fā)現(xiàn)早干預早達標。

從醫(yī)學專業(yè)角度講，高血壓是一種涉及交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、神經(jīng)-體液系統(tǒng)、血容系統(tǒng)等多系統(tǒng)的綜合征，其中任何一個系統(tǒng)出了問題，都有可能導致高血壓。有些高血壓患者病情復雜——多個系統(tǒng)都有問題，那么控制血壓的難度就會相應大一些。

對于很多剛剛確診、又不是很嚴重的高血壓患者，可能單一用藥就能有效控制住血壓。前提是患者必須沉得住氣，遵醫(yī)囑堅持服藥一段時間（半個月甚至一個月），同時積極改善生活習慣（早睡早起、適當運動、飲食清淡等）。然而，我在門診上遇到不少心急如焚的患者，用藥不到一個星期，見血壓沒有降到令自己滿意的目標，就急著要換藥：“大夫，我吃的這個降壓藥效果不好，都一周了還沒降下來，給我換一下吧！”也有不少高血壓患者以為吃了降壓藥，就可以“不管不顧”了，飲食重口味、熬夜、久坐，不健康的生活習慣也在很大程度上阻礙了血壓的調控。

何時換藥或加量

關于換藥，醫(yī)生都是很謹慎的。一般來說，只有當正在服用的藥物出現(xiàn)非常嚴重的不良反應，或者無論怎么調藥都不能很好地降壓，或者因為季節(jié)更替等外界影響使得血壓降得過低等情況下才會考慮?；颊咔屑伤阶該Q藥！

至于給藥加量，我們都知道降壓藥的種類非常多，每一種都有其特定的作用機制。臨床實踐證明，單純加量只是強化了該藥的某種特定機制，有時對于變化無常的高血壓來說，療效未必增加多少，帶來的不良反應卻是顯而易見的。國內外有很多這方面的研究，雖然患者對藥物加量的依從性比較高，但是用量增加一倍藥效卻增加不多，簡言之就是“不劃算”。

指南推薦聯(lián)合用藥

服用2 種或以上降壓藥的情況，叫做聯(lián)合用藥。通常在積極改善生活習慣、單一用藥仍無法控制血壓時，會著重考慮聯(lián)合用藥（也有對血壓大于等于140/90 毫米汞柱的高血壓患者，起始小劑量聯(lián)合治療）。

聯(lián)合用藥的特點和優(yōu)勢主要有以下兩點。

1.協(xié)同降壓，效果更好。常用的5 類降壓藥，作用機制各不相同。聯(lián)合用藥，在降壓效果上可以取長補短，起到協(xié)同作用。比如有些降壓藥是用來擴張動脈血管的，而有些降壓藥則是促進血液中水分排出的，正所謂雙管齊下，得以在降壓效果上起到“1+1＞2”的作用?，F(xiàn)在有些高血壓患者用的就是單片復方制劑，比如纈沙坦氨氯地平、纈沙坦氫氯噻嗪等。

2.互相抵消不良反應。每一種降壓藥都有自己“獨特”的不良反應，我們期望通過不同降壓藥的搭配，巧妙地抵消掉這些不良反應。比如有些降壓藥可能會升高血鉀，但可以保護腎功能；而另外一種降壓藥恰恰能夠促進鉀的排放，卻對腎功能有損害。那么這兩種藥物聯(lián)合應用，就可以達到排鉀利尿又不傷腎的目的。

常用的聯(lián)合用藥方案主要包括：

1.普利類（或沙坦類）降壓藥+地平類降壓藥。

2.普利類（或沙坦類）降壓藥+排鉀利尿劑。

3.地平類降壓藥+利尿劑。

4.地平類降壓藥+洛爾類降壓藥。

合理用藥是治病的根本和關鍵。對于高血壓患者來說，我們不僅要考慮血壓控制情況，還要權衡每一種降壓藥物的風險獲益比，尤其是那些有多種合并癥的老年人一定要到醫(yī)院咨詢大夫。