頑固性黑苔治驗一則

李艷娜

《辨舌指南·辨舌總論》“視舌苔,可察六淫之深淺”,可見舌苔不僅是一個癥狀表現(xiàn),還是闡述病因、病機以及作為臨床用藥和判斷預后的一個標準[1]。黑苔在門診中較為少見,多處于疾病的危重階段。如《敖氏傷寒金鏡錄》所言:“舌見黑色,水克火明矣?；即苏?百無一治?！庇终f:“若見舌胎如黑漆之光者,十無一生?！本f明黑苔較為難治?！渡噼b辨證·黑苔總論》:“凡舌苔見黑色,病必不輕,寒熱虛實各證皆有之,均屬里證,無表證也。”說明寒熱虛實均可導致黑苔,辨證和治療難度非常大。

本例患者古稀之年,素有“三高”及腎臟惡性腫瘤病史,黑苔數(shù)年之久,揩之不去,虛實寒熱并見。若用清熱化痰之品,病癥雖減,黑苔未變;若稍進溫補則黑苔加重;若滋補腎陰黑苔雖減,但白膩苔及齒痕加重,病情復雜、極易反復。本案動態(tài)記錄選方用藥對于黑苔的影響及病人黑苔消除的全過程。

1 病歷介紹

患者,男,70歲。2022年1月4日初診。主訴:眩暈間斷發(fā)作2年,加重2月?，F(xiàn)病史:患者21年前頭暈初作,上級醫(yī)院診斷為高血壓,給予硝苯地平控釋片30 mg、每天一次,血壓控制在130～142/80～92 mmHg。2年前上級醫(yī)院診斷出腎臟惡性腫瘤,患者拒絕手術(shù)治療,頭暈反復發(fā)作,呈陣發(fā)性,時輕時重。近2月頭暈加劇,偶有視物旋轉(zhuǎn),無惡心嘔吐,外院行頭部CT檢查示:腔隙性腦梗塞,服用湯藥2周(具體不詳),癥狀未見減輕?？滔掳Y:頭暈,腰酸腿軟,行走緩慢,雙下肢乏力,倦怠嗜臥,鼻腔干燥,口干,痰多色黃、易咳出,納尚可,眠差、易醒,大便干,小便不利。既往史:高血壓3級、冠心病、高脂血癥21年,2型糖尿病10年,腎臟惡性腫瘤2年(未放化療、未行手術(shù)治療、患者放棄現(xiàn)代醫(yī)學治療)。個人史:無煙酒等不良嗜好。中醫(yī)四診:舌質(zhì)淡紅,苔黃膩發(fā)黑(揩之不去,自訴黑苔數(shù)年,曾多次于外院服用中藥調(diào)治不效,具體用藥不詳),邊有齒痕,脈沉濡,尺弱?，F(xiàn)代醫(yī)學診斷:高血壓3級(極高危),腎臟惡性腫瘤。中醫(yī)診斷:眩暈;痰熱內(nèi)蘊,脾虛濕盛,腎陰陽兩虛、陰虛為主。

1.1 初診見底層白黃膩苔、上層黑苔

2022年1月4日初診?；颊呱嗵Φ讓影啄?中層黃膩,上層發(fā)黑,因舌苔較厚,掩蓋舌質(zhì),無法判斷真實舌質(zhì)(見圖1A)。處方:法半夏20 g、竹茹20 g、枳實20 g、陳皮30 g、炙甘草10 g、茯苓15 g、天麻10 g、鉤藤后下15 g、生白術(shù)30 g、桔梗6 g、生地黃30 g、厚樸15 g。7付,水煎日一劑,早晚飯后半小時服。

圖1 患者舌苔變化圖

按 舌苔由脾胃之氣上熏,脾胃之津上潮,凝聚于舌面而生[2],舌苔異常就是脾胃功能失調(diào)的表現(xiàn),且“脾胃乃生痰之源”,所以祛痰濕、痰熱之邪,健脾胃貫穿治療始終?；颊攥F(xiàn)癥見頭暈、脈見沉濡,舌苔黃白膩、發(fā)黑,考慮痰熱內(nèi)蘊、脾虛濕盛所致。故初診以清化痰熱、健脾祛濕、通便為主,方用溫膽湯合半夏白術(shù)天麻湯加減,其中生白術(shù)重用至30 g加強通便之力以給邪出路,法半夏重用至20 g以增強健脾燥濕化痰之功。

1.2 二診白膩苔去,見黃膩、黑苔

2022年1月10日二診。患者訴頭暈減半,口鼻干燥略減,痰量多色黃,患者訴雙下肢乏力明顯,小便不暢。舌質(zhì)紅、苔黃膩發(fā)黑(見圖1B),脈沉濡。上方加生黃芪30 g、淫羊藿10 g、浙貝母20 g、益母草30 g。

按 患者底層白膩苔退去,紅色舌質(zhì)顯露,說明該患者痰、濕、熱之邪并存,并以痰熱為主。底層白膩苔退去,說明半夏白術(shù)天麻湯達到健脾祛濕化痰的效果,但黑苔并未改善?？紤]患者腎臟惡性腫瘤病史,結(jié)合雙下肢乏力、小便不利等癥狀,加用生黃芪、淫羊藿、益母草益氣利尿,加浙貝母清熱化痰。

1.3 三診見黑苔加重

2022年1月17日三診,患者頭暈較之二診時未見明顯緩解,痰多色黃,大便干燥呈球狀。舌質(zhì)紅、苔黃膩發(fā)黑(見圖1C),脈沉弱。上方去生黃芪、淫羊藿、益母草、浙貝母、白術(shù)、厚樸,加生石膏先煎60 g、知母10 g、太子參15 g、麥冬20 g、瓜蔞30 g、連翹15 g。

按 患者自訴頭暈同二診,但舌苔較之初診時更黑,沈氏認為舌苔中心黑而周邊黃,此為熱盛[3]。古書所載黑苔,均以“陽明胃經(jīng)實熱”及“熱氣結(jié)于足少陰腎經(jīng)”之說為主[4]。底層恢復白膩苔,說明痰濕之邪復作,患者訴自覺胃熱貪涼飲冷,喜食涼黃瓜、涼西紅柿、冷飲等,思及上周處方,加入生黃芪、淫羊藿以溫補陽氣,但患者痰熱之邪尚未清除,進補則閉門留寇,故不可過早進補,應(yīng)以祛邪除痰熱為主要治則。故去掉生黃芪、淫羊藿、益母草、浙貝母,加入生石膏、知母、麥冬、太子參,仿人參白虎湯之義。因患者熱盛,將人參改為太子參以防助熱,祛邪不忘扶正,扶正亦恐助熱。囑咐患者飲食避免生冷,“不以脾胃暖涼物”?；颊叽蟊愀稍锍是驙?故白術(shù)改為瓜蔞以清化熱痰、潤燥通便;“舌為心之妙”,故將厚樸改為連翹,以加重清熱解毒之功。

1.4 四診見黑苔大減

2022年1月29日四診?；颊哳^暈基本消失,口鼻干減半,痰減半,大便干燥乏力,雙下肢乏力明顯,上樓梯費勁,腰部及雙下肢怕涼,檢查患者下肢發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫。苔黃膩、黑苔大減(見圖1D),脈沉弱。太子參增加至20 g,加生黃芪15 g、澤蘭20 g、肉蓯蓉30 g、蘆根30 g,以分利二便,使痰熱之邪有出路。

按 這是黑苔第一次出現(xiàn)明顯變化,原因是在上方的基礎(chǔ)上加用了生石膏60 g、知母10 g、麥冬20 g、太子參15 g,因內(nèi)熱較重,舌苔發(fā)黑,單用溫膽湯清熱化痰之力不足,用大量石膏以清火瀉熱,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂石膏微寒,知其性大寒,用生石膏而不用煅石膏,恐將其宣散之性變?yōu)槭諗?斂住痰火,重用生石膏以除痰熱,乃遵張錫純之意[5],治實不忘虛,方中加入太子參,亦有人參白虎湯之義,祛邪的同時,補中益氣。

患者頭暈消失,黑苔消退明顯,說明三診時,在溫膽湯合半夏白術(shù)天麻湯的基礎(chǔ)上加用白虎湯以清化痰熱,療效顯著。其舌苔底層仍舊是黃膩苔與白膩苔混雜,說明寒熱并存,患者腰部怕涼、雙下肢水腫、大便不暢,藥雖對癥,但患者有腎臟惡性腫瘤病史,恐傷患者陽氣,于上方加生黃芪、肉蓯蓉補腎助陽氣、潤通大便,上方使用瓜蔞通便,但大便仍干燥乏力,所以此處加重生黃芪、肉蓯蓉,“寒加熱藥以維陽”,因該患者不僅有痰熱,還有痰濕,且肉蓯蓉有陰陽雙補之效,加澤蘭、蘆根以利小便,分利二便,使痰濕、痰熱之邪有出路。

1.5 五診、六診見黑苔逐漸減輕,病情穩(wěn)定

2022年2月7日五診?；颊哳^暈未作,大便略干,小便色黃,白膩苔、黃膩苔及黑苔均減少,恐久用黃芪及肉蓯蓉助熱,故去之。

2022年2月14日六診?；颊呱嗵^之上周變化不大,鉤藤改為膽南星6 g加強清熱化痰的作用,患者訴腰膝酸軟、大便干燥呈球狀,生地黃改為熟地黃40 g,麥冬增加用量至30 g以滋陰潤腸通便。

按 林翁[6]指出:“黑苔舌有水竭津枯一候,不宜涼藥,宜重用壯水之劑?！痹摶颊吣I陰虛為本,痰火為標,腎陰虛衰,水不制火,所以后期投用大量熟地、麥冬以滋陰壯水制火。麥冬最大量用至30 g,腎水肺金,肺為腎之母,虛者補其母,在補腎陰的基礎(chǔ)上,重用麥冬潤肺養(yǎng)陰,補母以壯子。

1.6 七診見黑苔凝結(jié),齒痕明顯

2022年2月21日七診?；颊吆谔Σ凰粕现苡邢⒅畡?反有凝結(jié)之象,且齒痕加重(見圖1E),考慮與用麥冬、熟地等滋膩之品有關(guān),患者脾胃素弱,恐滋膩之品礙及脾胃運化功能,故去之。

處方:法半夏10 g、竹茹10 g、陳皮10 g、炒薏苡仁30 g、桔梗6 g、生地黃10 g、瓜蔞30 g、連翹10 g、茯苓30 g、生石膏30 g、益母草60 g、半枝蓮15 g、白花蛇舌草15 g、三七粉3 g、枳實10 g、桔梗6 g。14付,水煎日一劑,早晚飯后半小時服。

按 患者黑苔凝結(jié),齒痕明顯,恐與熟地及麥冬滋膩相關(guān),故去之。這三周黑苔進展不大,考慮“久病必瘀”,加重清熱解毒、利尿消腫、活血化瘀之品。

1.7 八診見黑苔盡除、齒痕不顯,諸癥消

2022年3月7日八診?；颊吆谔ΡM除、齒痕不顯(見圖1F),小便暢,雙下肢無水腫。原因是使用了益母草60 g、半枝蓮15 g、白花蛇舌草15 g、三七粉3 g,患者黑苔反復,“久病必瘀”,所以用益母草和三七粉活血化瘀,國醫(yī)大師朱良春[7]認為大劑量使用益母草60～120 g,具有利尿消腫、活血化瘀之功,可以提高腎血流量,保護腎功能,同時還有降壓的作用,該患者素有高血壓和腎臟惡性腫瘤病史,且雙下肢水腫,小便不利,所以放膽使用益母草60 g。朱泓等[8]常用益母草60 g、生黃芪30 g,以扶正氣、化瘀滯、行水濕。根據(jù)辨證與辨病相結(jié)合的治療原則,患者腎臟惡性腫瘤病史,加用半枝蓮和白花蛇舌草,不僅可以清熱解毒、利水消腫,而且現(xiàn)代藥理研究二者均具有抗腫瘤的作用[9]。故本次治療去滋膩之品,加用清利之品,療效顯著。

2022年4月電話回訪,告知頭暈未作,舌苔正常,病情未反復。

2 討論

黑為腎之本色,黑苔既可主熱,又可主寒。《四診法》:“黑苔多兇,苔根黑或中黑或尖黑皆為里熱,全黑則熱極而難治?！薄恫焐啾孀C新法》:“脈遲苔黑者,此腎命不足,當溫補真火?！薄毒霸廊珪ふ撎ι?“舌黑,雖云火證,然實火虛火俱能為之?！闭f明黑苔既主熱,又主寒,亦有因寒因虛所致。該患者老年男性,腎臟惡性腫瘤病史,寒熱虛實并存,治療難度較大。

2.1 該患者黑苔乃痰熱熾盛所致

該患者以“頭暈”為主訴就診,眩暈一證,一般有三大學說,“無虛不作?！薄盁o痰不作眩”“諸風掉眩,皆屬于肝”。該患者腎臟惡性腫瘤,腰酸腿軟,知其腎虛明顯,痰多色黃,知其痰熱內(nèi)阻,痰熱證化火化燥,傷及腎陰,所以腎陰不足。

該患者初診時舌苔黃膩明顯,痰多色黃,本虛標實,黑苔乃熱極炭化之象,急則治其標,治療初期清痰熱,健脾祛濕為主。該患者痰熱內(nèi)阻,隨氣機升降,無處不到,上擾清竅引起眩暈、上擾心神引起失眠。患者舌苔黃膩發(fā)黑,知內(nèi)熱深重,所以應(yīng)以除痰降火為主,溫膽湯是治療痰熱內(nèi)阻的名方?；颊卟C明確,腎臟惡性腫瘤病史,病后正氣未復,痰熱纏綿難愈,“脾胃為生痰之源”,所以溫膽湯貫穿治療始終。

溫膽湯載于《三因極一病證方論》:由陳皮、半夏、茯苓、炙甘草、竹茹、枳實、生姜、大棗組成,該患者無惡心嘔吐,胃納尚可,所以不用生姜和大棗,以免助熱。該患者服藥1周后,頭暈減半,說明選用溫膽湯合半夏白術(shù)天麻湯治療對癥。

2.2 石膏類方為治療熱邪所致黑苔的重要方劑

王孟英[10]認為“舌最有憑,確是審證之第一要訣?！蓖跏险J為:“舌本通心脾之血……邪入胃則生苔……故以驗病滯虛實寒熱,邪之深淺輕重?！盵11]溫膽湯合半夏白術(shù)天麻湯治療2周后,眩暈癥狀雖減半,但黑苔變化不大。分析前2周所用藥方,發(fā)現(xiàn)二診時加用生黃芪和淫羊藿后,患者癥狀未減輕,黑苔加重,且貪涼飲冷,知內(nèi)熱深重,熱邪盤踞,應(yīng)加大清熱之力,不可過早使用溫補之品。

黑舌苔在王孟英經(jīng)方醫(yī)案中出現(xiàn)13個病案,其中石膏類方占比最多,有5個病案[12]。初診因患者底層白膩苔,中層黃膩苔,上層焦黑苔,雖辨證為痰熱內(nèi)蘊,但患者年老體弱,未敢直接使用石膏類方清熱瀉火,二診稍用溫補黑苔反重,所以三診時放膽使用生石膏之品等以取人參白虎湯之義。四診時果然黑苔減半。可見石膏類方在治療因熱所致的黑苔時,療效確實非常顯著。

2.3 利小便以逐熱邪

《溫病條辨》云:“熱病有余于火,不足于水,惟以滋水瀉火為急務(wù)?！彼栽诹\時加重熟地和麥冬以潤腸通便,同時滋補肺腎之陰,但黑苔大有凝結(jié)之象,無消散之勢,所以熱熾陰虧,仍宜清熱涼解以撤熱保陰?；颊呤冀K小便不利,大便干,可見痰熱影響到膀胱、大小腸功能。《內(nèi)經(jīng)》云“在下者,引而竭之”,前方已用白虎湯清上焦之熱,溫膽湯清中焦之熱,黑苔雖有減輕,但仍嫌力量不足,現(xiàn)應(yīng)加用清熱利尿之品以逐下焦之熱。

在清熱利尿劑的選擇上,筆者選用余桂清教授抗腫瘤的藥對白花蛇舌草和半枝蓮,兩者為清熱解毒、利水消腫之品,且余老認為二者具有抗癌之功[13]。益母草不僅有利水消腫之效,且朱良春教授善用其治療腎系疾病[14]。服藥2周后,患者黑苔盡消。

該患者古稀之年,高血壓、冠心病病史21年,糖尿病病史10年,發(fā)現(xiàn)腎臟惡性腫瘤病史2年,黑苔多年揩之不去,寒熱虛實夾雜,多次服藥不效,治療起來難度比較大。清熱化痰恐傷陽氣,溫補陽氣又恐助熱,利水消腫恐傷腎陰,滋補腎陰又恐礙及脾胃,每次選方用藥都斟酌再三。根據(jù)患者舌苔變化,治療上用溫膽湯以清熱化痰為主,加用白虎湯之義后舌苔出現(xiàn)了第一次明顯消退,在辨病與辨證相結(jié)合的基礎(chǔ)上,加用益母草、白花蛇蛇草和半枝蓮后,黑苔徹底消失。經(jīng)方和現(xiàn)代藥理研究組合,使治療黑苔取得滿意療效。