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    產(chǎn)褥期少見部位血栓栓塞性疾病三例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2023-07-01 07:37:06楊虹張余珍黃世君朱婉蘭瑞紅
    海南醫(yī)學(xué) 2023年12期
    關(guān)鍵詞:產(chǎn)褥期產(chǎn)科抗凝

    楊虹,張余珍,黃世君,朱婉,蘭瑞紅

    海南醫(yī)學(xué)院附屬海南省人民醫(yī)院產(chǎn)科,海南 ???570000

    妊娠期和產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)主要包括深靜脈血栓形成(deep veinthrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE),少見顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venous and sinus thrombosis,CVST)、腸道系膜靜脈血栓(mesenteric venous thrombosis,MVT)等。妊娠女性相關(guān)血栓栓塞性疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)是非妊娠女性的4~5 倍[1-2]。2022年我國的一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,中國妊娠相關(guān)VTE發(fā)生率為0.068%[3],其發(fā)病率雖低,但有逐年上升趨勢(shì),是孕產(chǎn)婦嚴(yán)重且具有潛在致死性的并發(fā)癥。Kourlaba等[4]薈萃分析中有11項(xiàng)研究分別報(bào)道了妊娠期及產(chǎn)褥期VTE 的發(fā)病率,其中6 項(xiàng)研究報(bào)道產(chǎn)褥期VTE 的發(fā)病率高于妊娠期。產(chǎn)褥期的VTE 首發(fā)癥狀表現(xiàn)在下肢、顱腦、盆腔、腹部等器官功能異常,首次就診于相應(yīng)血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、胃腸外科等、主診的產(chǎn)科醫(yī)師(尤其婦幼??漆t(yī)院醫(yī)師)無法意識(shí)到其在具有高危VTE 風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦的妊娠期產(chǎn)褥期中的管理缺陷和不足。本文選取2019 年1 月至2022年12月在海南省人民醫(yī)院住院并診斷為MVT并門靜脈血栓形成(PVT)腸壞死1 例、CVST 2 例進(jìn)行臨床分析,同時(shí)復(fù)習(xí)產(chǎn)褥期非下肢VTE 文獻(xiàn),以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),減少誤診,提高產(chǎn)科醫(yī)生的診治水平。

    1 病例簡介

    1.1 病例一 患者,女性,27歲,G1P0,多囊卵巢病史。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)受孕。孕25+周血壓144/100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),尿常規(guī)提示:尿蛋白(3+),下肢浮腫能(3+),在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院接受解痙降壓鎮(zhèn)靜輸注白蛋白等治療。至27+周血壓尿蛋白仍未改善,無自覺癥狀,血壓波動(dòng)于130~175/100~110 mmHg,蛋白陽性(4+),潛血陽性(1+),管型5個(gè)/μL,肌酐81.0 μmol/L,白蛋白27.7 g/L,乳酸脫氫酶355.3 U/L,D-二聚體1.89 μg/mL,尿蛋白二項(xiàng):24 h尿蛋白12.16 g/24 h。診斷:(1)G1P0 宮內(nèi)孕27+2周重度子癇前期(早發(fā)型);(2)胎兒生長受限;(3)IVF-ET術(shù)后;(4)腎病綜合征;(5)妊娠合并低蛋白血癥;(6)腎功能不全。建議終止妊娠不同意,自行轉(zhuǎn)入另外一家三甲醫(yī)院給予相同治療同時(shí)加用低分子肝素皮下注射抗凝14 d(60 mg QD 共14 針)于孕28+5周剖宮產(chǎn)。術(shù)中見:腹水1 000 mL,羊水黃綠色,量約500 mL,女嬰,體質(zhì)量820 g,出血300 mL。術(shù)后6 000 IU 低分子肝素皮下注射QD 抗凝5 d 出院。出院時(shí)尿蛋白+、未帶低分子肝素院外抗凝。出院8 d(剖宮產(chǎn)術(shù)后14 d)出現(xiàn)急性上腹劇痛、伴嘔吐就診于本院急診科,心率(HR)180 次/min,體溫36.3℃,脈搏185 次/min,呼吸30 次/min,血壓124/102 mmHg,腹部CT 平掃+增強(qiáng)掃描提示:門靜脈主干及右支、腸系膜上靜脈及其多個(gè)屬支內(nèi)見充盈缺損(圖1),考慮血栓形成。腹部小腸多發(fā)腸壁腫脹,并腸壁強(qiáng)化減低,考慮缺血性改變。診斷:(1)腸系膜-門靜脈血栓伴腸部分壞死;(2)急性腹膜炎;(3)感染性休克。胃腸外科聯(lián)合血管外科于全麻下行“剖腹探查+腸系膜靜脈取栓、置管溶栓+腸切除、腸吻合+空腸造瘺營養(yǎng)管放置術(shù)”,術(shù)中探查見:腹腔內(nèi)可見約800 mL 淡紅色血性液,上腹部大網(wǎng)膜與腹壁黏連。腸系膜重度水腫增厚,距屈氏韌帶約35 cm處可見瘀血性壞死腸段長約150 cm,未見穿孔,腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)有力,末梢動(dòng)脈搏動(dòng)正常,腸系膜靜脈內(nèi)可見血栓形成。 扇形切除壞死腸段200 cm,經(jīng)腸系膜斷端靜脈置入3F 取栓導(dǎo)管,取出混合性血栓長約5 cm。術(shù)中出血200 mL,輸血漿400 mL、紅細(xì)胞(RBC) 2 U。術(shù)后抗感染,液體復(fù)蘇、低分子肝素60 mg BID抗凝、經(jīng)導(dǎo)管溶栓、改善循環(huán)、抑酸、營養(yǎng)支持治療。腸切除術(shù)后30 d 出院,出院后繼續(xù)口服利伐沙班(每次20 mg 1 次/d)抗凝治療3 個(gè)月。3 年后回訪患者無腹瀉、營養(yǎng)不良等短腸綜合征癥狀,幼兒智力體格發(fā)育良好。

    圖1 妊娠合并急性門靜脈血栓及MVT 患者CT血管成像(CTA)檢查結(jié)果Figure 1 CT angiography (CTA) findings of a patient with acute portal vein thrombosis and mesenteric vein thrombosis in pregnancy

    1.2 病例二 患者,女性,39歲,G3P2,剖宮產(chǎn)2次,孕期無特殊。入院診斷:(1)G3P2宮內(nèi)孕39+1周疤痕子宮;(2)臍帶繞頸”行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)+宮腔填塞術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。術(shù)中出血1 000 mL,予以宮腔填塞紗布,行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù),術(shù)后輸注懸浮紅細(xì)胞1.5 U 及冰凍血漿400 mL,術(shù)后肝素40 mg Qd皮下注射,術(shù)后2 d血紅蛋白74 g/L,抗凝6 d 出院。出院后未繼續(xù)低分子肝素注射。出院3 d(剖宮產(chǎn)術(shù)后9 d)因言語含糊3 d,加重1 d,伴胡言亂語,對(duì)熟悉的人、事物不認(rèn)識(shí)入院于神經(jīng)內(nèi)科。查體:嗜睡,對(duì)答不切題,構(gòu)音不清,查體部分合作;計(jì)算力、定向力、記憶力查體不配合。雙側(cè)眼球活動(dòng)不配合,神經(jīng)病理征均未引出。顱腦MR+MRA示“左側(cè)顳葉、左側(cè)海馬旁回、左側(cè)額枕頂葉多發(fā)急性期腦梗死,左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄,遠(yuǎn)管腔閉塞”(見圖2),考慮“急性腦梗死”。入院診斷:(1)急性腦梗死;(2)左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段重度狹窄;(3)左側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞;(4)剖宮產(chǎn)術(shù)后。多學(xué)科會(huì)診結(jié)論提示:(1)MRA示“大腦中動(dòng)脈閉塞,但周圍腦組織無水腫,可排除大腦中動(dòng)脈栓塞引起的腦梗死;(2)全腦血管造影提示左側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞,局部有增生小血管代償供血,呈煙霧狀,考慮煙霧病;(3)顱內(nèi)靜脈血栓形成,按急性腦梗治療。住院給予阿司匹林抗血小板聚集、調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊、制酸劑護(hù)胃、改善循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng),輸紅細(xì)胞,給予針灸、物理康復(fù),低分子肝素40 mg Qd皮下注射抗凝。剖宮產(chǎn)術(shù)后9 d查D-二聚體2.08 μg/mL,經(jīng)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后20 d患者言語清晰,簡單問題時(shí)可切題回答,肢體乏力感未改善,偶有頭暈癥狀。出院診斷:(1)急性腦梗死;(2)煙霧?。?3)大腦中動(dòng)脈閉塞;(4)剖宮產(chǎn)術(shù)后;(5)中度貧血;(6)低白蛋白血癥;(7)高膽固醇血癥。術(shù)后半年隨訪無神經(jīng)后遺癥。

    圖2 產(chǎn)褥期合并急性腦梗塞及大腦中動(dòng)脈重度狹窄Figure 2 Acute cerebral infarction combined with severe middle cerebral artery stenosis during the puerperium

    1.3 病例三 患者女性,33歲,G4P2,停經(jīng)29+周,右耳疼痛7 d,彩超發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)1 d。孕期血小板在58×109~75×109之間波動(dòng),入院診斷:(1) G4P2宮內(nèi)孕29+周胎死宮內(nèi);(2)右慢性中耳炎急性發(fā)作:(3)妊娠合并血小板減少。病程中無發(fā)熱,B 超提示宮內(nèi)孕死胎相當(dāng)于24 周。白細(xì)胞(WBC) 15×109,中性粒細(xì)胞(N)88%,降鈣素原0.068 ng/mL (升高)。血栓彈力圖MA 57.6 mm,入院當(dāng)日出現(xiàn)劇烈頭痛,CT提示腦出血,右側(cè)乳突炎癥。MRA血管增強(qiáng)造影提示靜脈竇血栓形成、急性亞急性腦梗死伴腦出血(圖3),多學(xué)科會(huì)診后給予氧沙星滴耳液滴耳、輸血小板、補(bǔ)液、甲潑尼龍并當(dāng)日急診剖宮取胎隨后轉(zhuǎn)腦血管科。術(shù)后低分子肝素、利伐沙班抗凝,甘露醇脫水等治療。剖宮取胎術(shù)后8 d行主動(dòng)脈+腦血管造影+腦靜脈竇血栓抽吸+插管溶栓+球囊擴(kuò)張術(shù)(右乙狀竇-右橫竇-上失狀竇),腦血管造影提示顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。顱腦術(shù)后16 d 患者偶有頭痛,余無癥狀、病理神經(jīng)體征未引出給予出院。出院診斷:(1)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(右乙狀竇,雙側(cè)橫梁,上失狀竇;(2)靜脈性腦梗死伴出血轉(zhuǎn)化;(3)G4P2宮內(nèi)孕29+周剖宮取胎;(4)右慢性中耳炎急性發(fā)作;(5)妊娠合并血小板減少。術(shù)后3個(gè)月隨訪無任何神經(jīng)后遺癥。

    圖3 產(chǎn)褥期CVST伴腦梗塞Figure 3 CVST with cerebral infarction during the puerperium

    2 討論

    妊娠期及產(chǎn)褥期VTE是可預(yù)防的疾病之一,雖然D-二聚體結(jié)果陰性也不能排除VTE[5],臨床高危因素的評(píng)估及預(yù)防管理流程表可以預(yù)測(cè)VTE 事件。2015 年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(RCOG)發(fā)布的孕產(chǎn)婦防控VTE 指南[6]及2018 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)[7]澳大利亞Queenslan發(fā)布的指南均提出了妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的危險(xiǎn)因素評(píng)分及推薦預(yù)防方案,其中RCOG 以發(fā)布早、系統(tǒng)詳盡、覆蓋面廣著稱。2021年我國制定了適合我國國情的《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和診治專家共識(shí)》[8]。

    產(chǎn)褥期發(fā)病的VTE 絕大多數(shù)未反饋到主診產(chǎn)科醫(yī)師處,部分產(chǎn)科醫(yī)師未意識(shí)到對(duì)VTE高?;颊咴缙谧懔孔惘煶炭鼓闹匾?,本文中三例患者均是發(fā)生于產(chǎn)褥期的VTE,產(chǎn)科醫(yī)生均未按照VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分給予分層管理,抗凝治療中均存在嚴(yán)重不足。

    病例一伴有PVT 及MVT 形成,致死率極高,預(yù)后取決于能否盡早明確診斷、及時(shí)處理。 PVT、MVT 是罕見的血栓性疾病,其中MVT 的發(fā)病率約為2.7/100 000[9],該病的病死率高達(dá)20%~50%,由于診斷困難,往往預(yù)后不佳[10]。CT檢查對(duì)于早期診斷MVT十分重要,動(dòng)脈CT 造影(CTA)是PVT 及MVT 診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8,11]。劉恩成等[12]和王嘉偉等[13]均報(bào)道了妊娠合并PVT 和MVT 致小腸部分壞死并切除各1 例。英國報(bào)道的15 例孕產(chǎn)婦MVT 病例中有12 例發(fā)生了腸壞死并行腸切除手術(shù)[14-15]。本例也發(fā)生了腸壞死、彌漫性腹膜炎、感染性休克,入院后及時(shí)切除壞死腸管、靜脈切開取栓、導(dǎo)管溶栓、術(shù)后足量足療程抗凝,避免了病情的進(jìn)一步惡化及死亡。在病例一中孕婦診斷腎病綜合征診斷明確,產(chǎn)科出院后未抗凝治療,導(dǎo)致PVT并MVT伴腸壞死發(fā)生。

    病例二術(shù)后按照英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)的VTE評(píng)分達(dá)6分(大于35歲1分、剖宮產(chǎn)1分、產(chǎn)后出血輸血1分、術(shù)中行輸卵管節(jié)育術(shù)3分),按照中國專家共識(shí)3分(大于35歲1分、剖宮產(chǎn)1分、產(chǎn)后出血輸血1分)給予院內(nèi)抗凝6 d,院外亦無抗凝及VTE管理。局灶煙霧病(先天腦血管發(fā)育異常)+抗凝療程不夠是導(dǎo)致腦梗死的主要原因。目前對(duì)于產(chǎn)科絕育術(shù),中國共識(shí)和英國指南并不統(tǒng)一,是否計(jì)入風(fēng)險(xiǎn)因素目前沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持納入或不納入。

    病例三按中國共識(shí)及RCOG均評(píng)2 分(系統(tǒng)感染白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、降鈣素原升高評(píng)分1 分,死胎1 分),VTE評(píng)分低,屬于低危人群,但患者仍然發(fā)生了CVST、腦梗死后繼發(fā)腦出血,明顯出乎意料,可能與其死胎時(shí)間較長有關(guān)系。

    病例二和病例三均是CVST,一項(xiàng)關(guān)于中國妊娠期及產(chǎn)褥期婦女并發(fā)CVST 的研究表明,約0.08%的產(chǎn)褥期婦女并發(fā)CVST,約0.12%的妊娠期婦女并發(fā)CVST[16]。陳慧等[17]發(fā)表的一篇妊娠期及產(chǎn)褥期40例顱內(nèi)靜脈竇血栓,只有1例預(yù)后不良,考慮預(yù)后不良的原因與未能及時(shí)行靜脈MR增強(qiáng)造影(MRV)等輔助檢查而導(dǎo)致診斷及治療延誤有關(guān)。其余39例經(jīng)抗凝、導(dǎo)管取栓等治療痊愈出院無任何神經(jīng)后遺癥。多項(xiàng)研究關(guān)于妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)CVST的報(bào)道提示本病臨床結(jié)局良好[18-20]。

    綜上,產(chǎn)褥期VTE 易被產(chǎn)科醫(yī)師忽視,均和孕期VTE 管理不足有關(guān),PVT 并MVT 伴腸壞死絕大部分導(dǎo)致腸管切除;CVST 則絕大部分預(yù)后良好不伴功能喪失。孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險(xiǎn)需要?jiǎng)討B(tài)的評(píng)估,保證評(píng)估不低4個(gè)節(jié)點(diǎn):首次產(chǎn)科檢查、出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥時(shí)、住院期間及分娩后。重視妊娠期產(chǎn)褥期VTE風(fēng)險(xiǎn)因素管理,早期識(shí)別妊娠相關(guān)VTE的危險(xiǎn)因素并有效管理,高危VTE 患者孕期、產(chǎn)褥期需要進(jìn)行早期、足量、足療程的院內(nèi)院外抗凝治療以避免嚴(yán)重致殘致死事件發(fā)生。

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