重癥監(jiān)護(hù)病房重癥肺炎病人貧血的發(fā)生發(fā)展及對(duì)預(yù)后的影響

唐燕 馮萍 王仕芳

重癥肺炎是ICU常見(jiàn)的危急重癥,由于肺部感染進(jìn)一步加重、炎性反應(yīng)擴(kuò)散,引起全身感染,常導(dǎo)致器官衰竭、循環(huán)障礙等,甚至誘發(fā)膿毒性休克等重癥膿毒癥,死亡率可達(dá)50%[1]。醫(yī)院獲得性貧血(hospital-acquired anemia,HAA)是指病人在入院時(shí)未有貧血,而在住院期間新發(fā)生的貧血[2]。研究表明,HAA是ICU病人不良結(jié)局的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,尤其是對(duì)于呼吸功能障礙和合并慢性疾病的老年病人[3-5],但這一高危因素常常沒(méi)有受到足夠的關(guān)注、評(píng)估與管理[6-7]。本研究對(duì)ICU診斷為重癥肺炎的危重癥病人在ICU住院期間貧血的發(fā)生、發(fā)展及相關(guān)結(jié)局進(jìn)行回顧性分析,以探討HAA對(duì)重癥肺炎病人的不良影響,為臨床工作提供參考。

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2020年3月1日至2022年3月31日期間于我院ICU治療的重癥肺炎病人。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)[8]診斷標(biāo)準(zhǔn),確診為重癥肺炎的病人;(2)年齡≥60歲;(3)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)ICU住院時(shí)間<72 h以及臨床資料不完整的病人;(2)原發(fā)病含風(fēng)濕免疫疾病或血液系統(tǒng)疾病者;(3)外科手術(shù)后病人。

1.2 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究遵循以下原則:自愿原則:所有檢查、操作、治療均獲得病人家屬的知情同意;保密原則:對(duì)研究過(guò)程中的所有私人信息保密,不泄露于研究組以外人員;不傷害原則:本研究在一般資料收集過(guò)程中,不涉及對(duì)研究對(duì)象身心有傷害的方法。

1.3 資料收集 通過(guò)醫(yī)療電子信息系統(tǒng)回顧病人醫(yī)療病程記錄、護(hù)理記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告等,收集病人性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、入ICU時(shí)序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)和APACHEⅡ等基線(xiàn)信息。選擇ICU住院期間第1、3、5、7、14天和最后一天的晨血常規(guī)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查中的Hb值,以梯形面積法計(jì)算Hb-住院天數(shù)AUC,再除以ICU住院天數(shù),表示ICU期間Hb平均水平(AUC/Days)。記錄治療期間出血及輸血事件的發(fā)生情況,以及病人ICU住院時(shí)間、ICU內(nèi)是否存活等信息。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況 2020年3月1日至2022年3月31日期間共69例重癥肺炎病人進(jìn)入ICU治療,排除ICU治療時(shí)間不足72 h者9例,資料信息不全者6例,年齡<60歲者5例,剩余43例病人納入研究。43例病人年齡60～90歲,平均(70.93±7.53)歲;男26例,女17例;生存21例,死亡22例。

2.2 不同預(yù)后病人臨床資料比較 與生存組相比,死亡組病人年齡更大,入ICU時(shí)SOFA和APACHEⅡ評(píng)分更高。2組病人入ICU時(shí)Hb水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在病程中,死亡組Hb平均水平低于生存組,且紅細(xì)胞輸入的量更大(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 不同預(yù)后病人臨床資料比較

2.3 不同預(yù)后病人ICU住院期間Hb水平比較 ICU住院期間,2組病人Hb水平均下降明顯,平均可達(dá)24.70 g/L。盡管2組病人在年齡基線(xiàn)上存在差異,但本組數(shù)據(jù)中年齡與貧血的發(fā)生無(wú)明顯關(guān)系,因此,繼續(xù)比較2組病人在不同時(shí)間的貧血情況,結(jié)果顯示,住院第7天開(kāi)始2組Hb差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同預(yù)后病人ICU住院期間Hb水平比較

2.4 危重病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素分析 將單因素分析有差異的因素納入病人預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)回歸分析,同時(shí)考慮老年病人慢性病與合并癥對(duì)其預(yù)后的影響,仍將有無(wú)基礎(chǔ)疾病納入多因素分析,結(jié)果顯示,年齡、合并基礎(chǔ)疾病、住院期間Hb平均水平與重癥肺炎病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 ICU重癥肺炎病人死亡風(fēng)險(xiǎn)因素分析

3 討論

多項(xiàng)研究表明,超過(guò)65%的危重癥病人在入ICU當(dāng)日Hb即低于120 g/L,而在1周后97%的病人發(fā)生貧血,其中70%接受紅細(xì)胞輸注治療[9-10]。本研究的研究對(duì)象為肺部感染的內(nèi)科病人,入ICU時(shí)貧血發(fā)生率為44%,低于其他研究,生存組與死亡組病人Hb水平差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組病人在ICU治療期間Hb水平持續(xù)下降,1周后貧血發(fā)生率上升至74%。2組病人Hb水平自第7天起開(kāi)始出現(xiàn)差異,經(jīng)時(shí)間校正后的Hb平均水平也有差異,提示持續(xù)性貧血可能是重癥肺炎病人病情危重的信號(hào)。我們將生存組與死亡組臨床特征有差異的因素納入回歸分析,發(fā)現(xiàn)高齡、有基礎(chǔ)疾病及持續(xù)嚴(yán)重貧血等因素與死亡風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān),這與以往國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[11-13]。

重癥肺炎病人貧血的發(fā)生原因諸多,不僅包括炎癥風(fēng)暴、骨髓抑制或腎功能損傷引起的促紅細(xì)胞生成素缺乏,營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足造成的維生素B、葉酸、鐵等微量元素造血原料的不足,還包括抗生素及其他藥物使用引發(fā)的溶血性不良反應(yīng)[14]。2021年,來(lái)自美國(guó)賓州大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)首次揭示了紅細(xì)胞在炎癥反應(yīng)中的關(guān)鍵作用:當(dāng)紅細(xì)胞表面表達(dá)Toll樣受體9(toll-like receptor 9,TLR9)與CpG-Containing DNA(cytosine-phosphate-Guanosine containing DNA)結(jié)合,包括來(lái)自細(xì)菌、瘧原蟲(chóng)或細(xì)胞受損后釋放的線(xiàn)粒體的DNA,引起巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞,并且隨著結(jié)合的游離DNA增多,紅細(xì)胞的結(jié)構(gòu)形態(tài)發(fā)生了顯著的改變,導(dǎo)致TLR9與核酸結(jié)合的區(qū)域更多地暴露出來(lái),從而結(jié)合更多的DNA分子,造成噬紅作用的惡性循環(huán),這可能是導(dǎo)致重癥病人貧血高發(fā)的重要機(jī)制之一。研究發(fā)現(xiàn),新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染后繼發(fā)病毒性肺炎和膿毒血癥的病人紅細(xì)胞上結(jié)合的線(xiàn)粒體DNA越多者,其貧血和疾病嚴(yán)重程度也越高[15]。此外,由于診療要求和臨床科研需要,過(guò)度采集血標(biāo)本造成的診斷性失血、醫(yī)源性貧血等情況也不容忽視[16]。

綜上所述,ICU重癥肺炎病人死亡率高,持續(xù)性的Hb下降不利于臨床預(yù)后。如何積極預(yù)防醫(yī)院獲得性貧血,給予重癥肺炎病人糾正貧血的支持治療,仍值得進(jìn)一步探討。