基于Solumbra技術(shù)的取栓術(shù)治療老年腦梗死病人的療效及其神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平變化

柏建兵 王陽(yáng) 李子標(biāo) 向文杰

盡早開通閉塞血管、恢復(fù)血流灌注是治療腦梗死的主要手段。靜脈溶栓具有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制,且治療大動(dòng)脈血管堵塞的再通率較低,文獻(xiàn)報(bào)道不足32%[1]。機(jī)械取栓術(shù)不僅能延長(zhǎng)時(shí)間窗,還可以提高大血管開通率[2-3]。Solumbra 技術(shù)是一種新的取栓技術(shù),該技術(shù)聯(lián)合了支架取栓與中間導(dǎo)管抽吸,對(duì)于血栓負(fù)荷嚴(yán)重或者血管迂曲的病人,具有良好的取栓效率。血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)是三種代表性神經(jīng)損傷的標(biāo)志物,本研究擬觀察Solumbra 技術(shù)治療老年腦梗死病人的取栓效果,并測(cè)定神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平,探究其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2019年1月至2021年1月我院收治的220例腦梗死病人,年齡60～80歲,平均(70.03±1.95)歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組,每組110例。本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KYC20180965KA)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],確診為急性腦梗死;(2)年齡≥60歲;(3)符合血管內(nèi)介入治療標(biāo)準(zhǔn);(4)未發(fā)生顱內(nèi)出血或大面積占位梗死;(5)血栓性閉塞;(6)病人家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)研究藥物過敏者;(2)僅進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)者;(3)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者。

1.3 方法 觀察組采用Solumbra 技術(shù)進(jìn)行支架取栓,取栓裝置包括5F中間導(dǎo)管、6/8F導(dǎo)引導(dǎo)管、微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲等,取栓裝置購(gòu)自美國(guó)Cordis公司。具體操作如下:血管造影確定閉塞血管,在全身麻醉成功后,經(jīng)6F導(dǎo)管鞘和6～8F造影導(dǎo)引導(dǎo)管置入病變血管近端,在中間導(dǎo)管的輔助下使微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲通過閉塞段并到達(dá)病灶遠(yuǎn)端,確認(rèn)血管解剖形態(tài),撤出微導(dǎo)絲。在病灶遠(yuǎn)端釋放Solitaire AB支架(直徑4～6 mm),引導(dǎo)中間導(dǎo)管至閉塞處,即刻進(jìn)行血管造影,觀察血流灌注恢復(fù)情況,靜置3～5 min 后,負(fù)壓吸引緩慢撤回支架,回抽中間導(dǎo)管,經(jīng)Y閥旁路緩慢回抽血液,避免導(dǎo)管栓子逃逸,將支架收入微導(dǎo)管內(nèi)。取栓結(jié)束后進(jìn)行造影復(fù)查,如果血管仍然閉塞或術(shù)后30 min內(nèi)再次發(fā)生重度狹窄,則進(jìn)行支架植入治療。

對(duì)照組在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管送至病灶近端,并穿過病變血管的閉塞段,隨后撤出微導(dǎo)絲,即刻進(jìn)行血管造影觀察血管遠(yuǎn)端情況,然后釋放血管支架,并靜置3～5 min,觀察血管暢通情況,繼續(xù)向前推進(jìn)微導(dǎo)管至稍微超過血栓近端,回收部分支架,向外拉出支架和微導(dǎo)管,使用注射器進(jìn)行抽吸清除血栓。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床療效:采用腦梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction,TICI)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)血管再通情況,分為0級(jí)(無(wú)灌注)、1級(jí)(滲透而無(wú)灌注)、2A級(jí)(部分灌注,對(duì)比劑充盈<2/3)、2B級(jí)(對(duì)比劑完全充盈但排空延遲)、3級(jí)(對(duì)比劑完全充盈、迅速排空)。以TICI≥2B級(jí)為血管再通,比較2組取栓次數(shù)、取栓時(shí)間(從穿刺到再通時(shí)間)、一次再通率(僅進(jìn)行一次取栓后即刻血管TICI≥2B級(jí)的例數(shù)/總例數(shù)×100%)、總再通率(經(jīng)一次或多次取栓后即刻血管TICI≥2B級(jí)的例數(shù)/總例數(shù)×100%)。(2)不良事件:包括術(shù)后3個(gè)月內(nèi)血栓脫落導(dǎo)致的二次栓塞和術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的癥狀性顱內(nèi)出血。(3)神經(jīng)功能:采用NIHSS評(píng)分[6]評(píng)價(jià)病人術(shù)前及術(shù)后72 h、1周、30 d的神經(jīng)功能損傷,總分42分,得分越高神經(jīng)損傷越重。(4)神經(jīng)損傷標(biāo)志物:術(shù)前及術(shù)后30 d,采集靜脈血3 mL,離心取上清,采用ELISA法檢測(cè)BDNF、NSE、NGF,試劑盒購(gòu)自江萊生物。(5)近期預(yù)后:術(shù)后90 d,采用改良Rankin量表(mRS)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。得分0～6分,以mRS≤2分為預(yù)后良好,以mRS>2分為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組一般資料比較(n,%,n=110)

2.2 2組臨床療效比較 2組總再通率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但觀察組一次再通率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組取栓次數(shù)顯著少于對(duì)照組(P<0.05),取栓時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05);觀察組TICI分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 2組臨床指標(biāo)比較

2.3 2組不良事件比較 對(duì)照組發(fā)生二次栓塞19例(17.27%),觀察組發(fā)生二次栓塞7例(6.36%),2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.281,P=0.012)。對(duì)照組和觀察組分別有5例(4.55%)、2例(1.82%)發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.590,P=0.442)。

2.4 2組NIHSS評(píng)分比較 2組術(shù)前NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后各時(shí)點(diǎn)2組NIHHS評(píng)分均顯著下降,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較分,n=110)

2.5 2組神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平比較 術(shù)后30 d,2組血清BDNF、NGF水平顯著升高、NSE水平顯著下降(P<0.01);觀察組BDNF、NGF水平顯著高于對(duì)照組,NSE水平顯著低于對(duì)照組(P<0.01),見表4。

表4 2組手術(shù)前后血清神經(jīng)損傷標(biāo)志物比較

2.6 2組預(yù)后情況比較 術(shù)后90 d,2組未發(fā)生死亡;2組預(yù)后良好率和mRS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組術(shù)后90 d mRS和預(yù)后良好率比較(n,%,n=110)

3 討論

機(jī)械取栓在腦梗死中獲得循證醫(yī)學(xué)A級(jí)證據(jù),被指南推薦為Ⅰ級(jí)推薦[8]。Solumbra 技術(shù)是一種由Solitaire 支架與Penumbra 導(dǎo)管技術(shù)結(jié)合的取栓方法,與常規(guī)取栓的區(qū)別是多了一個(gè)中間導(dǎo)管輔助,因此也被稱為“支架-抽吸取栓技術(shù)”。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組一次再通率顯著提高,取栓次數(shù)顯著減少,取栓時(shí)間顯著縮短,TICI分級(jí)也顯著更優(yōu),提示Solumbra 技術(shù)取栓可以提高一次取栓成功率,促進(jìn)血流灌注。李釗碩等[9]報(bào)道Solumbra取栓首次血管再通率為25.00%,總血管再通率為83.33%,本文血管再通率高于文獻(xiàn)報(bào)道。分析認(rèn)為中間導(dǎo)管的使用可以提供更加充分的支撐,并將微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管推送至較高的位置,縮短了操作路徑,減輕手術(shù)難度,縮短操作時(shí)間。特別是對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)特殊、迂曲或分叉多、血栓負(fù)荷量大的頸內(nèi)動(dòng)脈血管,Solumbra取栓具有更高的一次再通率[10]。進(jìn)一步比較并發(fā)癥發(fā)現(xiàn),Solumbra 技術(shù)具有更好的安全性。張合亮等[11]報(bào)道Solumbra 技術(shù)能有效降低血栓逃逸率。取栓時(shí)血栓脫落是導(dǎo)致二次栓塞的重要原因,分析原因認(rèn)為Solumbra取栓通過中間導(dǎo)管直接插入病灶,可以有效縮短拉栓路徑,減輕對(duì)血管壁的摩擦,減少血栓通過狹窄處時(shí)發(fā)生脫落的風(fēng)險(xiǎn);拉栓時(shí)同時(shí)進(jìn)行持續(xù)導(dǎo)管負(fù)壓抽吸也可以避免脫落在導(dǎo)管口的血栓和破碎組織隨血流逃逸至血管遠(yuǎn)端;此外,Solumbra 取栓具有較大的管腔,可以阻斷大動(dòng)脈前向血流,避免正向血流對(duì)支架內(nèi)的血栓造成的高速?zèng)_擊,減少血栓脫落[12]。

對(duì)比神經(jīng)功能評(píng)分和神經(jīng)損傷標(biāo)志物發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后恢復(fù)顯著更優(yōu)。田衛(wèi)東等[13]發(fā)現(xiàn)采用Solitaire AB支架取栓聯(lián)合Navien輸送導(dǎo)管抽吸,能顯著改善急性基底動(dòng)脈閉塞病人的NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分。NSE是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所特有的一種蛋白酶,當(dāng)腦組織發(fā)生損傷時(shí)會(huì)被大量釋放進(jìn)入血液,通常認(rèn)為血清NSE含量越高,神經(jīng)細(xì)胞損傷越嚴(yán)重。BDNF和NGF兩者是營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類因子,其水平越高,越利于神經(jīng)功能恢復(fù)[14]。分析認(rèn)為,Solumbra取栓具有更高的一次再通率,且手術(shù)時(shí)間更短,能迅速恢復(fù)閉塞血管的血流灌注,挽救腦梗死缺血半暗帶區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞,減輕缺血、缺氧給神經(jīng)細(xì)胞帶來(lái)的損傷和氧化應(yīng)激損傷,有利于減輕外周血中神經(jīng)損傷標(biāo)志物的含量,改善近期神經(jīng)功能。同時(shí),Solumbra取栓操作能減輕血栓逃逸風(fēng)險(xiǎn),為遠(yuǎn)期血管暢通打下良好的基礎(chǔ),減輕血管再閉塞風(fēng)險(xiǎn),有利于恢復(fù)血流灌注、減輕神經(jīng)功能損傷。

綜上所述,Solumbra取栓術(shù)能有效提高老年腦梗死的臨床療效,提高一次再通率,縮短手術(shù)時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善神經(jīng)功能。