健康狀態(tài)分層視角下老年2型糖尿病病人血糖管理現(xiàn)況調(diào)查

宗前興 宗小燕 王雪菲 陶璐 郭淳 唐偉 巫海娣 劉冬梅 樊垚 莫永珍

由于老年T2DM病人共病情況以及功能狀態(tài)及認(rèn)知水平的異質(zhì)性,個(gè)體接受降糖治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)比可能大相徑庭[1-2]。為解決糖尿病群體的臨床復(fù)雜性問(wèn)題,Blaum等[3]于2010年提出健康狀態(tài)分層管理理念,即進(jìn)行綜合評(píng)估后將人群健康狀況分為相對(duì)健康、自我管理困難和臨床受益有限三類(lèi),相對(duì)健康組可同成人T2DM管理,適合嚴(yán)格的血糖控制策略,而對(duì)后兩者則相應(yīng)放寬要求。2012年,Cigolle等[4]證實(shí)了根據(jù)健康狀況特征區(qū)分的不同層級(jí)與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),健康狀態(tài)分層理念自此被發(fā)展為老年T2DM管理共識(shí)的核心框架[5]并被列入各大指南[6-8]。2015年,Lipska等[9]對(duì)6667例≥65歲的T2DM病人進(jìn)行健康狀態(tài)分層,檢查其血糖控制水平和治療模式,指出眾多病人可能正在或已經(jīng)被過(guò)度治療。2020年Christiaens等[10]也發(fā)現(xiàn),超過(guò)一半的老年病人降糖治療方案與自身健康實(shí)際不匹配,且過(guò)度治療群體中1年內(nèi)死亡率達(dá)到44.5%。但由于分層框架被提出的時(shí)間尚短,我國(guó)對(duì)其認(rèn)識(shí)仍然停留在理論層面,僅在國(guó)外指南基礎(chǔ)上漢化形成了《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》[11]和《中國(guó)老年糖尿病診療指南(2021年版)》[12],欠缺相關(guān)實(shí)證。本文通過(guò)具體分析老年T2DM群體在健康狀態(tài)分層視角下的血糖控制狀況,旨在為國(guó)內(nèi)老年T2DM病人的臨床管理工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 于2022年2～7月期間便利抽取江蘇省老年病醫(yī)院門(mén)診及住院≥65歲的T2DM病人253例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)老年糖尿病診療指南(2021年版)》中老年T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12];(2)簽署知情同意書(shū),自愿參加本研究;(3)糖尿病病程≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有精神疾病或有智力障礙者;(2)病人處于疾病急性期,如出血、嚴(yán)重感染等;(3)有嚴(yán)重的視聽(tīng)力障礙、語(yǔ)言溝通障礙且日常照護(hù)者(陪護(hù)時(shí)間≥3個(gè)月)無(wú)法提供有效信息者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意(倫審[2022]005號(hào))。

1.2 研究指標(biāo) 調(diào)查表內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保支付方式、居住方式、吸煙與飲酒情況、糖尿病病程、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥等。HbA1c取3個(gè)月內(nèi)最近一次的檢測(cè)值。身高、體質(zhì)量和血壓均由糖尿病專(zhuān)科護(hù)士調(diào)查當(dāng)日測(cè)得。BMI=體質(zhì)量(kg)/[身高(m)]2。

1.3 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 (1)自理能力:包括最基本的日常生活活動(dòng)能力(ADL)和工具性日常生活活動(dòng)能力(IADL)兩部分,分別應(yīng)用Bathel指數(shù)(BI)評(píng)定量表[13]以及Lawton-Brody工具性日常生活活動(dòng)能力(Lawton-Brody IADL Scale)[14]量表進(jìn)行評(píng)估。BI量表?xiàng)l目未得滿(mǎn)分者及Lawton-Brody量表?xiàng)l目0分者為該項(xiàng)功能受損。(2)抑郁:使用老年人抑郁量表15條目簡(jiǎn)化版(GDS-15)[15]評(píng)估。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):GDS≥5分認(rèn)為病人處于抑郁狀態(tài)。(3)認(rèn)知功能:使用MMSE進(jìn)行評(píng)估,總分<27分為輕度認(rèn)知功能障礙,<21分為中重度認(rèn)知功能障礙[16]。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)與定義

1.4.1 健康狀態(tài)分層:依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》[11]進(jìn)行分層,具體見(jiàn)表1。

表1 健康狀態(tài)分層

1.4.2 血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn):本研究中認(rèn)為相對(duì)嚴(yán)格的血糖達(dá)標(biāo)要求是HbA1c<7%[9]。指南相關(guān)要求見(jiàn)表2。

表2 HbA1c達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本特征 共納入253例老年T2DM病人,年齡65～94歲,中位年齡74(70, 80)歲,其中男166例(65.61%),女87例(34.39%)。糖尿病病程為15.08(9.71, 22.13)年,接受過(guò)糖尿病健康教育者206例(81.4%),有糖尿病相關(guān)并發(fā)癥者140例(55.3%),過(guò)去1年內(nèi)有發(fā)生低血糖97例(38.3%)。良好健康組占總?cè)藬?shù)的34.39%,中等健康組占52.57%,較差健康組占13.04%。

2.2 不同健康狀態(tài)分層病人一般人口學(xué)、臨床特征比較 性別、年齡、婚姻、居住方式、文化程度、飲酒、并發(fā)癥、病程、舒張壓、胰島素的使用在不同健康分層病人之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 不同健康狀態(tài)分層病人的一般人口學(xué)、臨床特征比較(n,%)

2.3 老年T2DM病人不同健康狀態(tài)分層的血糖控制水平及達(dá)標(biāo)率比較 總體而言,44.3%(112/253)的病人HbA1c值<7%。其中,良好健康組血糖達(dá)標(biāo)率為48.3%(42/87)、中等健康組為41.4%(55/133)、較差健康組為45.5%(15/33),3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.043,P=0.594)。使用2020版指南的血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn),總?cè)巳杭傲己媒】?、中等健康及較差健康人群的HbA1c達(dá)標(biāo)率分別為66.4%、63.2%、66.9%和72.7%。使用2021版標(biāo)準(zhǔn),整體及3組的HbA1c達(dá)標(biāo)率分別為39.5%、44.8%、36.1%及39.4%。其中,較差健康組因血糖過(guò)高未達(dá)標(biāo)者占比27.3%(9/33),因血糖控制過(guò)低未達(dá)標(biāo)者占比33.3%(11/33)。而在使用低血糖高風(fēng)險(xiǎn)藥物的147例病人中,良好健康組血糖達(dá)標(biāo)率為18.2%(8/44),因血糖過(guò)高未達(dá)標(biāo)占比45.4%(20/44),因血糖過(guò)低未達(dá)標(biāo)占比36.4%(16/44);中等健康組血糖達(dá)標(biāo)率為10.7%(9/84),因血糖過(guò)高未達(dá)標(biāo)占比42.9%(36/84),因血糖過(guò)低未達(dá)標(biāo)占比46.5%(39/84);較差健康組血糖達(dá)標(biāo)率為5.3%(1/19),因血糖過(guò)高未達(dá)標(biāo)占比36.8%(7/19),因血糖過(guò)低未達(dá)標(biāo)占比57.9%(11/19)。

3 討論

老年T2DM病人因自理能力缺陷以及認(rèn)知功能下降,其自我管理能力降低。應(yīng)用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物是低血糖發(fā)生的重要因素,可導(dǎo)致病人急癥入院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。分層框架下的管理能夠?qū)夏闠2DM病人整體進(jìn)行綜合評(píng)估,并對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化治療。

本研究中,老年T2DM病人健康狀態(tài)分層比例趨勢(shì)與既往研究一致[17-18],均為中等健康組占比最多,良好健康組次之,較差健康組最少。其中,良好健康組較其他2組年齡更小、糖尿病病程更短,胰島素使用率更低;文化程度較高且在配偶情況、居住條件等方面擁有更佳的社會(huì)與家庭支持;但男性居多,飲酒等不良行為較常見(jiàn)。因此,為有效延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,根據(jù)指南推薦[6-8,11-12],可以對(duì)良好健康組采取強(qiáng)化治療和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)管理。期間需注意健康教育的完善,糾正不良嗜好,提高依從性以獲得最佳臨床獲益。中等健康組HbA1c水平在3組中最高,使用胰島素比例也較良好組更高,這與Cigolle等[4]的研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn),中等健康組低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的藥物使用最多,既往發(fā)生低血糖的情況也最多。中等健康組被認(rèn)為是需要整體評(píng)估的核心人群,也是糖尿病綜合管理獲益可能最大化的群體[3]。臨床在給予此類(lèi)人群治療方案時(shí),應(yīng)充分考慮綜合評(píng)估結(jié)果跟蹤病人療效評(píng)價(jià)并囑其規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。較差健康組高齡老人居多,病程長(zhǎng)且并發(fā)癥多,需要依托于家庭、社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支持,缺乏自理能力,治療效果受限。有研究表明,較差健康組跌倒等意外事件發(fā)生率高,住院和死亡率高[18-19],故需放寬管理要求,臨床處理時(shí)應(yīng)減少高風(fēng)險(xiǎn)藥物的使用,以不發(fā)生急性并發(fā)癥和不良事件為重要準(zhǔn)則。

本研究顯示,以相對(duì)嚴(yán)格的血糖目標(biāo)即HbA1c值<7%為參考,3組血糖達(dá)標(biāo)率均不足50%,而在2020版指南中針對(duì)性健康分層后合理上調(diào)達(dá)標(biāo)界值,3組HbA1c達(dá)標(biāo)率均顯著上升,且健康狀態(tài)越差,上升比率越多,中等健康組和較差健康組均提高25%以上。這表明有一定比例的病人處于偏低的血糖控制水平,存在過(guò)度治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)以2021版指南標(biāo)準(zhǔn)為參考時(shí),3組內(nèi)血糖達(dá)標(biāo)率均不到45%,并且較差健康組中因血糖值過(guò)低未達(dá)標(biāo)的人數(shù)已經(jīng)超過(guò)了血糖過(guò)高者。另外,本研究人群中有58.1%的病人正在使用易致低血糖的藥物,而在此類(lèi)人群中健康狀態(tài)處于良好、中等和較差組的血糖達(dá)標(biāo)率分別為18.2%、10.7%和5.3%,3組分別有36.4%、46.5%和57.9%的人處于偏低的血糖控制水平。而且,總體及3組既往低血糖的發(fā)生率均超過(guò)30%,這反映出部分老年T2DM病人治療安全性需要得到充分保障。

綜上所述,老年T2DM群體異質(zhì)性高,亟需在健康狀態(tài)分層框架指導(dǎo)下對(duì)病人實(shí)施個(gè)性化、高質(zhì)量的糖尿病干預(yù)方案。本研究存在以下局限性,作為單中心研究,入選的老年T2DM病人樣本量偏小。未來(lái)有必要開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),對(duì)不同健康狀態(tài)的病人進(jìn)行分層管理,以獲得更加安全有效的方案。