南京市老年人群甘油三酯-葡萄糖乘積指數(shù)與慢性腎臟病的相關(guān)性研究

鄭卉 王穎 王惠 尹紅麗 程陽 尹冬華

據(jù)估計,全世界每年有500萬～1000萬人死于腎臟疾病,包括CKD、腎衰竭和終末期腎病[1]。中國是世界上CKD病人數(shù)量最多的國家,約1.47億[2]。由于CKD可能擾亂心血管穩(wěn)態(tài)[3],與多種心血管疾病的高發(fā)病率和死亡率相關(guān),已經(jīng)成為日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。眾所周知,CKD被認(rèn)為與年齡、性別、糖尿病和高血壓有關(guān)[4]。由于衰老影響腎功能和動脈硬化,CKD在老年人中的患病率一直在上升[5-6]。胰島素抵抗(IR)可能是腎損傷的關(guān)鍵機(jī)制[7]。然而,目前對IR的診斷測試,例如高胰島素正常血糖鉗夾試驗和胰島素抵抗穩(wěn)態(tài)模型評估往往很復(fù)雜,在臨床環(huán)境中通常無法獲得[8]。由于IR和糖脂代謝關(guān)系密切,甘油三酯-葡萄糖乘積(TyG)指數(shù)被認(rèn)為是識別IR可靠且簡單的替代指標(biāo)[9],并證實與許多 IR 相關(guān)疾病的發(fā)生和預(yù)后相關(guān)[10]。

盡管IR與腎功能損害相關(guān),但TyG指數(shù)與CKD之間的關(guān)系仍不清楚,尤其是在老年人群中。因此,本研究旨在調(diào)查老年人群中TyG指數(shù)與CKD的關(guān)系,探討其作為簡易的IR指標(biāo)預(yù)測CKD風(fēng)險的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇于2019年在江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院健康管理中心進(jìn)行體檢的人群,納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲且完成流行病學(xué)調(diào)查、體格檢查及實驗室指標(biāo)采集的老年人。共納入研究對象5946 名,其中男3756名,女2190 名,年齡60～96歲,平均(70.54±7.87)歲。排除臨床資料不完整、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝臟疾病、嚴(yán)重感染性疾病、原發(fā)心血管疾病、近期手術(shù)創(chuàng)傷史、腎臟替代治療(透析、腎移植術(shù)后)、應(yīng)用可能影響腎功能的藥物(非甾體類藥物、中草藥等)等病人。所有受試對象均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 計算eGFR[12]=186×[血清肌酐(Scr)(mg/dL)]-1.154×(年齡)-0.203×(0.742 如果女性)。計算TyG指數(shù)[9]=In[TG(mg/dL)×FPG(mg/dL)/2]。BMI=體重(kg)/身高2(m2)。CKD定義[13]為eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)。BMI分為體重偏輕(<18.5)、正常體重(18.5≤ BMI <24.0)、超重(24.0≤ BMI <28.0)和肥胖(≥28)。高血壓定義[14]為SBP≥140 mmHg 和(或)DBP≥90 mmHg或過去 2 周內(nèi)自我報告服用過抗高血壓藥物。高血糖的分組[15]基于高血糖(FPG≥7.0 mmol/L)或自我報告診斷為糖尿病的受試者。

1.3 研究指標(biāo)

1.3.1 一般情況:所有受訪者均由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行基本信息收集、體格檢查及實驗室檢查。收集研究對象性別、年齡、疾病史等;測量身高、體質(zhì)量、腰圍、SBP、DBP。測量體質(zhì)量時除去外套并且脫鞋,精確到0.1 kg;測量身高時脫鞋,應(yīng)用測距儀,精確至0.1 m。血壓取連續(xù)測量3 次的平均值,每次測量間隔2 min。

1.3.2 實驗室檢查:空腹抽取靜脈血,檢測FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Scr等。標(biāo)本均于采血后2 h 內(nèi)檢測。臨床生化指標(biāo)測定及質(zhì)量控制均在江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院中心實驗室完成。

2 結(jié)果

2.1 CKD組與非CKD組一般資料比較 CKD病人占總?cè)藬?shù)的4.6%(274/5946)。與非CKD組比較,CKD組年齡、高血壓和糖尿病比例較高,SBP、FPG、TC、TG、LDL-C水平較高,DBP、HDL-C水平較低,TyG指數(shù)水平顯著升高。見表1。

表1 CKD組和非CKD組一般資料比較

2.2 TyG指數(shù)與CKD關(guān)系的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示,調(diào)整年齡、性別后,TyG指數(shù)每增加一個SD,CKD風(fēng)險增加1.161倍(模型 1),進(jìn)一步調(diào)整高血壓、BMI后,CKD風(fēng)險增加1.046倍(模型 2)。根據(jù)TyG指數(shù)四分位數(shù)進(jìn)行分層:Q1(TyG指數(shù)<8.4)、Q2(8.4≤TyG指數(shù)<8.7)、Q3(8.7≤TyG指數(shù)<9.1)、Q4(TyG指數(shù)≥9.1),在調(diào)整性別、年齡后,第4個四分位數(shù)CKD的風(fēng)險為第1個四分位數(shù)的2.671倍,調(diào)整年齡、性別、高血壓、BMI后,CKD風(fēng)險仍為2.386倍。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析TyG指數(shù)與CKD的關(guān)系[OR(95%CI)]

2.3 TyG指數(shù)和CKD關(guān)聯(lián)的亞組分析 進(jìn)一步按年齡、性別、肥胖或高血壓分層進(jìn)行亞組分析。亞組分析中的每個回歸模型都針對模型2中使用的所有協(xié)變量進(jìn)行了調(diào)整(用于分層的變量除外)。結(jié)果表明,TyG指數(shù)和CKD之間的關(guān)聯(lián)在所有亞組中是一致的,即在男性和女性、低齡老年人和中高齡老年人、正常和超重/肥胖參與者以及血壓正常和高血壓的參與者中,正相關(guān)關(guān)系保持一致。見圖1。

圖1 亞組分析TyG指數(shù)對CKD風(fēng)險的影響

2.4 TyG指數(shù)預(yù)測CKD的價值 TyG指數(shù)預(yù)測CKD的AUC為0.579(95%CI:0.544～0.615,P=0.018),截斷值為8.95,敏感度為45.3%,特異度為68.7%;基于上述臨床危險因素(包括年齡、性別、BMI、高血壓)構(gòu)建的ROC曲線,其AUC為0.774(P<0.001)。此外,進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),兩者結(jié)合(TyG指數(shù)+臨床危險因素)能顯著提高CKD的預(yù)測效果,其AUC為0.791(P<0.001)。見表3。

表3 TyG指數(shù)預(yù)測CKD的ROC分析結(jié)果

3 討論

CKD由于起病隱匿,在疾病進(jìn)展前多不表現(xiàn)出典型的臨床癥狀,且缺乏具有敏感性和特異性的生物標(biāo)志物,早期診斷和治療相對比較困難。IR和高胰島素血癥在CKD病人中普遍存在,是老年人腎功能下降的獨立危險因素,并與心血管結(jié)局惡化有關(guān)。IR存在于CKD 的各個階段,甚至在輕度腎功能損害的早期階段即有IR。因此,識別IR及其嚴(yán)重程度對于腎功能損害的風(fēng)險分層具有重要的臨床價值。

由于程序復(fù)雜且費用昂貴,“金標(biāo)準(zhǔn)”的高胰島素-正葡萄糖糖鉗夾試驗[8]和體內(nèi)平衡IR模型評估IR在大樣本人群的流行病學(xué)調(diào)查中適應(yīng)性相當(dāng)有限。研究發(fā)現(xiàn),高TG血癥和高血糖在IR的發(fā)展和維持中都起著關(guān)鍵作用,故而提出了一種名為TyG指數(shù)的新指標(biāo),其通過血液中TG和FPG水平來估計IR[9],隨后的研究也證明了它在預(yù)測多種心血管疾病和危險因素方面的效用,包括缺血性心臟病、腦血管疾病、外周動脈疾病和糖尿病[16-17]。

本研究為TyG指數(shù)和潛在的IR與CKD風(fēng)險之間的聯(lián)系提供了臨床證據(jù)。結(jié)果顯示,即使在調(diào)整人口統(tǒng)計學(xué)和臨床風(fēng)險因素后,TyG指數(shù)與CKD的風(fēng)險仍顯著相關(guān),表明TyG指數(shù)可以成為預(yù)測CKD風(fēng)險的重要標(biāo)志物。這與在上海北部城市社區(qū)2830名老年人中的研究結(jié)果相似[18]。據(jù)報道,較高的TyG指數(shù)與較高的微量白蛋白尿和CKD的風(fēng)險相關(guān),其機(jī)制可能與炎癥、氧化應(yīng)激和代謝性酸中毒導(dǎo)致老年人腎內(nèi)皮功能和血流動力學(xué)的變化等微血管損傷有關(guān)[19-20]。

此外,亞組分析顯示,TyG指數(shù)與CKD之間的關(guān)聯(lián)在多個風(fēng)險因素的類別中是一致的,這意味著TyG指數(shù)適用于各種類型的特定受試者,并且在60～69歲、女性、非超重或肥胖、非高血壓群體中有更高的OR值。原因可能解釋如下:女性較高的肝細(xì)胞脂質(zhì)可能會增加IR的風(fēng)險[21]。由于缺乏皮下脂肪,瘦人更容易患高TG血癥,易導(dǎo)致IR[22],且高TG水平是發(fā)生蛋白尿的危險因素,會增加患CKD的風(fēng)險[23]。

ROC曲線分析的結(jié)果顯示,單獨的TyG指數(shù)預(yù)測CKD有一定的價值。且將TyG指數(shù)添加到包含與CKD相關(guān)的臨床危險因素(年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病)的風(fēng)險模型中時,預(yù)測價值得到顯著改善。

本研究仍然存在一些局限性。首先,本研究為橫斷面研究,只能提出TyG指數(shù)與CKD之間的關(guān)聯(lián),但這種關(guān)聯(lián)的因果關(guān)系仍不清楚,還需要更多縱向研究來證實。其次,盡管本研究調(diào)整了CKD的一些人口統(tǒng)計學(xué)和臨床風(fēng)險因素,但未收集的風(fēng)險因素造成的殘余混雜仍可能導(dǎo)致偏倚。最后,這是一項在南京市城市居民中進(jìn)行的研究,因此可能會反映當(dāng)?shù)厍闆r,是否適用于其他地質(zhì)和經(jīng)濟(jì)環(huán)境中的人,需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的研究以確認(rèn)。

總之,在南京市老年人群中,TyG指數(shù)可作為簡易的IR指標(biāo)預(yù)測CKD的風(fēng)險,但需要更大規(guī)模的縱向研究來驗證TyG指數(shù)的臨床實用性。