ERAS理念下行個體化腸內(nèi)營養(yǎng)對老年顱腦損傷病人免疫功能和炎癥因子水平的影響

劉輝 黃敏 田雅麗 畢立清 童孜蓉 儲博文 趙倩

顱腦損傷病人因機體處于應(yīng)激狀態(tài),組織代謝旺盛,能量消耗大,機體營養(yǎng)不良和免疫力低下,極易合并炎性反應(yīng)和感染并發(fā)癥,影響病人治療效果,甚至威脅病人生命健康[1]。老年顱腦損傷病人恢復(fù)慢、病程長,給予及時、合適的營養(yǎng)支持對顱腦外傷病人的康復(fù)極為重要。快速康復(fù)理念(ERAS)指運用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效的圍手術(shù)期處理措施,降低手術(shù)創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性以及病人滿意度,從而加速病人的康復(fù)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EEN)是臨床常用的營養(yǎng)支持方式,具有保護腸黏膜、防止細菌異位的作用,而且操作簡單易行,效果良好[2]。Ramakrishnan等[3]調(diào)查顯示,喂養(yǎng)流程的不適合是營養(yǎng)中斷的最主要原因(55.9%),24.2%的病人由于出現(xiàn)胃腸道癥狀而暫停喂養(yǎng)。個體之間必然存在差異性,為了探討個體化腸內(nèi)營養(yǎng)流程在加快老年顱腦損傷病人康復(fù)方面的重要性,我院在常規(guī)治療顱腦損傷的同時加用個體化腸內(nèi)營養(yǎng),觀察其對病人炎性因子和免疫指標的影響,為臨床治療提供參考,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2021年6月在我院治療的94例60～85歲老年顱腦損傷病人,包括開放性損傷18例,閉合性損傷17例,顱骨骨折13例,顱內(nèi)出血12例,硬膜下血腫19例,硬膜外血腫15例。納入標準:(1)經(jīng)CT或MRI確診為顱腦損傷;(2)首診格拉斯哥昏迷(GCS)評分≤8分;(3)預(yù)計生存期>3周;(4)年齡≥60歲,無代謝性疾病及嚴重胃腸疾病病史;(5)病人及家屬知情同意。排除標準:(1)合并其他嚴重臟器損傷;(2)合并消化道出血、應(yīng)激性潰瘍、腸麻痹等消化系統(tǒng)功能不全;(3)合并心、肝、腎等重要臟器功能衰竭;(4)康復(fù)過程中應(yīng)用血制品者;(5)合并惡性腫瘤、甲狀腺疾病及免疫系統(tǒng)疾病;(6)對營養(yǎng)液所含物質(zhì)過敏者。采用隨機數(shù)表法將入組病人分為觀察組和對照組,每組47例。觀察組中男28例,女19例;平均年齡(67.87±5.47)歲。對照組中男26例,女21例;平均年齡(66.46±5.32)歲。2組病人的年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)倫理委員會審核批準(2017-SR-355)。

1.2 樣本量計算 設(shè)置檢驗效力1-β為80%,檢驗水準α為5%(雙側(cè)),2組樣本量的比例為1∶1,根據(jù)CD4+作為主要指標,基于文獻結(jié)果可知,觀察組的水平為33.49±5.06,對照組的水平為29.14±4.28,根據(jù)上述指標計算可得每組最少例數(shù)為20例,總例數(shù)為40例。

1.3 營養(yǎng)支持方法 2組病人入院后給予甘露醇脫水降顱壓、手術(shù)等相應(yīng)治療措施。觀察組實施標準化腸內(nèi)營養(yǎng):病人在入院48 h內(nèi)完成各項腸內(nèi)營養(yǎng)評估,首先進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS2002)評估,再從腸內(nèi)營養(yǎng)途徑、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、腸內(nèi)營養(yǎng)劑量速度3個方面制定營養(yǎng)方案,最后評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況并調(diào)整相應(yīng)的營養(yǎng)方案。通過誤吸風(fēng)險篩查表選擇經(jīng)胃管或者鼻腸管喂養(yǎng),給予全營養(yǎng)素,根據(jù)循序漸進的原則,喂養(yǎng)第1天給予5%葡萄糖500 mL,速度為0～50 mL/h,注意觀察胃腸道耐受性,監(jiān)測血糖,無不良反應(yīng)則第2天給予百普力500 mL沖兌滅菌水 500 mL配成1000 mL制劑,速度為30～50 mL/h,無不良反應(yīng)則第3天根據(jù)血糖及生化指標給予能全力、康全力、瑞代等營養(yǎng)制劑,初始劑量為500 mL,0.7 kcal/mL,速度為30～50 mL/h,在后期營養(yǎng)支持過程中根據(jù)病人的臨床癥狀評估耐受情況,逐漸增加營養(yǎng)液劑量及熱量,并控制營養(yǎng)液溫度在37 ℃左右[3],根據(jù)病人需要加入營養(yǎng)制劑。密切監(jiān)測病人血壓、心率、腸鳴音、排氣及排便情況,保證病人血糖、心率在正常范圍內(nèi),如出現(xiàn)血糖>11.1 mmol/L,給予胰島素治療[4]。對照組病人在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,入院后留置鼻胃管,根據(jù)病人血糖選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,實時給予腸內(nèi)營養(yǎng),且腸內(nèi)營養(yǎng)方式統(tǒng)一,起始量為500 mL,起始速度為60 mL/h,無不良反應(yīng)則第2天調(diào)整至80 mL/h,總量增加至1000 mL。

1.4 觀察指標

1.4.1 炎性因子:分別于入院時、營養(yǎng)支持14 d后取2組病人清晨空腹靜脈血3 mL,3000 r/min 離心10 min,取上清液,采用ELISA法檢測病人IL-6、IL-8、TNF-α水平。試劑盒由上海恒遠生物科技有限公司生產(chǎn),嚴格按照說明書操作執(zhí)行。

1.4.2 免疫細胞因子:分別于入院時、營養(yǎng)支持14 d后取2組病人清晨靜脈血2 mL,3000 r/min 離心10 min,取上清液,采用美國Beckman-Coulter公司生產(chǎn)的流式細胞儀及 CD4-FITC/CD8-PE 雙色標記單克隆抗體檢測CD4+、CD8+,計算CD4+/CD8+。

1.4.3 并發(fā)癥及住院時間:記錄2組病人住院期間肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染情況以及住院時間。

2 結(jié)果

2.1 炎性因子水平比較 治療前,2組病人的炎性因子水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療14 d后,2組病人血清IL-6、IL-8及TNF-α均較治療前明顯降低(P<0.05),且觀察組明顯低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 2組病人治療前后炎性因子水平比較

2.2 免疫指標水平比較 治療前,2組病人的CD4+、CD8+及CD4+/CD8+無明顯差異(P>0.05),治療后,2組病人的T淋巴細胞亞群指標均明顯升高(P<0.05或P<0.01),且觀察組病人免疫指標水平均高于對照組(P<0.01),見表2。

表2 2組病人治療前后免疫指標水平比較

2.3 2組感染發(fā)生率及住院時間比較 對照組病人感染發(fā)生率為10.64%,觀察組為6.39%,2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組病人的住院時間為(34.42±4.26)d,明顯少于對照組的(42.85±5.37)d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

顱腦損傷后機體會在短時間內(nèi)出現(xiàn)失血、失液及組織創(chuàng)傷等一系列病理生理變化,因茶酚胺、胰高血糖素等激素分泌水平急劇升高,導(dǎo)致機體處于高代謝反應(yīng)狀態(tài),能量消耗增加[5]。但是病人在創(chuàng)傷后往往需要禁食,營養(yǎng)物質(zhì)攝入量不足,導(dǎo)致低蛋白血癥和高糖血癥,成為引發(fā)不良后果的重要誘因。老年病人因各種原因?qū)е律眢w機能下降,耐受性降低,更易引起并發(fā)癥。因此,采用正確的營養(yǎng)支持減少蛋白質(zhì)丟失,抑制高分解代謝,對改善老年重癥顱腦損傷病人營養(yǎng)不良狀況,促進快速康復(fù)具有重要意義[6]。目前,臨床上常用的營養(yǎng)支持方式主要包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)2種。相較于腸外營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)支持更符合生理需求,通過腸內(nèi)營養(yǎng)可改善腸道血液灌注,促進腸蠕動,改善腸道黏膜的通透性,維持腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性,從而避免腸道菌群移位,維持腸道黏膜的屏障功能;同時營養(yǎng)物質(zhì)可經(jīng)門靜脈吸收進入肝臟,促進蛋白合成,調(diào)節(jié)高代謝反應(yīng)[7]。程偉鶴等[8]總結(jié)了危重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的原因,說明不合適的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程會導(dǎo)致許多并發(fā)癥,成功的營養(yǎng)治療取決于對腸道功能的適當(dāng)評估、適宜的腸內(nèi)途徑建立、合理的營養(yǎng)管理方案、對耐受性的實時動態(tài)監(jiān)測。因此,本研究在ERAS理念指導(dǎo)下,病人入院48 h內(nèi)即給予個體化腸內(nèi)營養(yǎng)支持,其優(yōu)勢在于較常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)更注意供給時機,根據(jù)個體腸道耐受性、血糖、消化道動力情況合理選擇營養(yǎng)制劑和供給速度,采用循序漸進的方式讓重癥病人胃腸道逐漸適應(yīng)由生病前口服到生病后管飼的改變,降低胃腸道的應(yīng)激反應(yīng),減少不耐受性及并發(fā)癥的發(fā)生,及時改善病人營養(yǎng)狀況,為重型顱腦損傷病人康復(fù)提供足夠、安全、合理的營養(yǎng)支持,從而縮短病人住院時間,促進病人快速康復(fù),完全貼合了ERAS理念的初衷。

IL-6是由淋巴T細胞分泌的炎癥因子,主要起介導(dǎo)氧化反應(yīng)的作用[9];IL-8可促使炎性細胞趨化,誘導(dǎo)細胞增殖,有一定的促炎作用[10];TNF-α由巨噬細胞、T淋巴細胞產(chǎn)生,通過激活、趨化、聚集血液細胞促使白細胞進入血液循環(huán)中,引起炎性反應(yīng)[11]。本研究表明,重型顱腦損傷病人治療前炎性因子水平處于較高水平,表明病人機體內(nèi)存在嚴重的應(yīng)激炎性反應(yīng)。在炎性因子過度表達的同時,病人的免疫功能持續(xù)下降,形成惡性循環(huán),加重病人病情。因此,控制顱腦損傷病人炎癥反應(yīng),在給予充足的營養(yǎng)物質(zhì)的同時,還要改善病人的免疫功能。通過腸內(nèi)營養(yǎng)促進腸蠕動,刺激免疫細胞,增強免疫應(yīng)答,減輕過度炎癥反應(yīng),提高免疫功能,遏制惡性循環(huán),形成改善免疫功能、抑制炎癥反應(yīng)的良性機制,促進病人康復(fù)。

本研究結(jié)果表明,顱腦損傷病人由于應(yīng)激等原因引起體內(nèi)T淋巴細胞數(shù)量減少,免疫功能下降。腸內(nèi)營養(yǎng)能調(diào)節(jié)腸道黏膜功能,促進腸道分泌IgA,促進蛋白質(zhì)的合成,提高免疫功能。個性化的腸內(nèi)營養(yǎng)在營養(yǎng)液中加入乳清蛋白或谷氨酰胺等制劑,可以降低病人的炎癥反應(yīng),刺激淋巴細胞增殖,增強T淋巴細胞功能,改善機體免疫狀況。這表明,顱腦損傷老年病人實施快速康復(fù)個體化營養(yǎng)管理方案能夠改善病人的免疫功能,降低炎癥反應(yīng),縮短住院時間,有效促進病人健康。

綜上所述,顱腦損傷老年病人采用快速康復(fù)個體化腸內(nèi)營養(yǎng)治療能夠有效改善病人機體免疫力,抑制炎性因子水平,加速病人康復(fù),值得推廣應(yīng)用。