“癌中之王”：胰腺癌

陶利蓉

胰腺癌是臨床常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，預(yù)后普遍較差，素有“癌中之王”之稱(chēng)。什么是胰腺癌？胰腺癌的基本病因及誘發(fā)因素有哪些？應(yīng)采取什么治療方法？日常生活中如何減少發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？本文就大家關(guān)注的胰腺癌問(wèn)題進(jìn)行科普。

什么是胰腺癌

胰腺癌是一組主要起源于胰腺導(dǎo)管上皮以及腺泡細(xì)胞的惡性腫瘤，有起病過(guò)程隱匿、早期確診難度高、病情進(jìn)展快速、生存期普遍偏短、預(yù)后非常差等特點(diǎn)。在全球范圍內(nèi)，胰腺癌發(fā)病率與死亡率均呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)。2019 年美國(guó)對(duì)外公布的數(shù)據(jù)顯示，2018年美國(guó)紐約確診為胰腺癌的患者達(dá)到55440例，大概43330例患者死亡。

胰腺主要由頭、頸、體、尾四大部分構(gòu)成，不同部分之間并沒(méi)有形成顯著的解剖界限，胰頭明顯膨大，被十二指腸環(huán)繞。依照發(fā)病位置的差異，可以將胰腺癌分成如下兩個(gè)類(lèi)型：（1）胰頭癌。這類(lèi)病患在臨床上較為多見(jiàn)，在胰腺癌患者樣本總量中占比約為70%～80%；（2）胰體尾部癌。

根據(jù)WHO分類(lèi)，胰腺癌病理分型按照組織起源可分為上皮來(lái)源和非上皮來(lái)源，起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌占全部胰腺癌中的80%～90%。另外有比較少見(jiàn)的類(lèi)型，包括黏液性囊腺癌、腺泡細(xì)胞癌、腺鱗癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及各種混合性腫瘤。

胰腺癌的臨床表現(xiàn)

（1）腹痛：疼痛是胰腺癌患者最典型的癥狀。無(wú)論癌位在胰腺頭部或體尾部都會(huì)出現(xiàn)疼痛，部位多在中腹或左上腹、右上腹部；一些患者還主訴出現(xiàn)左右下腹、臍周或全腹痛，甚至是睪丸痛，很容易和其他病癥混淆。

（2）黃疸：是胰腺癌尤其是胰頭癌患者的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性，會(huì)伴隨小便顏色深黃以及陶土樣大便，主要由于膽總管下端遭到侵犯或被壓引起。黃疸癥狀有進(jìn)展性特征，盡管會(huì)出現(xiàn)輕微波動(dòng)，但無(wú)法徹底消退。胰體尾癌患者只有在波及胰頭時(shí)才會(huì)出現(xiàn)黃疸癥狀，部分胰腺癌患者晚期因?yàn)榘┘?xì)胞轉(zhuǎn)移到肝臟而出現(xiàn)黃疸。

（3）消化道相關(guān)癥狀：以食欲不振最為常見(jiàn)，其次是惡心、嘔吐?？赡軙?huì)出現(xiàn)腹瀉（通常是脂肪瀉），或便秘甚至黑便。

（4）消瘦、乏力：胰腺癌患者在早期會(huì)出現(xiàn)身體消瘦、乏力的情況。

（5）腹部包塊：腹部包塊是胰腺癌腫自身發(fā)展的結(jié)果，基本上是在病變位置。如果已經(jīng)能夠摸到腫塊，預(yù)示著胰腺癌處于進(jìn)展期或者晚期。

（6）精神類(lèi)癥狀：一些胰腺癌患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、急躁、抑郁、個(gè)性變化等精神癥狀。

（7）腹水：通常出現(xiàn)在晚期胰腺癌患者群體中，主要由于癌細(xì)胞的腹膜浸潤(rùn)、擴(kuò)散造成，腹水可能呈血性或者漿液性。

胰腺癌的基本病因和誘發(fā)因素

基本病因

癌前病變

研究證實(shí)，癌前病變?yōu)槿梭w組織發(fā)生的病理性改變，并不是癌，但是以其為基礎(chǔ)會(huì)增加組織發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)，逐漸發(fā)展成癌癥。現(xiàn)已證實(shí)，胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞發(fā)生的不典型增生為胰腺癌的主要癌前病變形態(tài)。當(dāng)然，也不能完全排除胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤這種癌前病變。

基因異常

近些年來(lái)，在對(duì)胰腺癌基因突變的研究工作發(fā)現(xiàn)，BRCA1、BRCA2、CDKN2A、TP53、 ATM等基因發(fā)生突變情況的個(gè)體，發(fā)生胰腺癌的概率顯著高于常人。已經(jīng)有循證依據(jù)表明，CDKN2A、BRCA1/2、 PALB2等基因突變和家族性胰腺癌發(fā)病之間存在著密切關(guān)聯(lián)性。

遺傳因素

部分胰腺癌的發(fā)生和遺傳因素之間存在關(guān)聯(lián)。一級(jí)親屬內(nèi)有胰腺癌病史的個(gè)體，患上胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。另外，很多消化系統(tǒng)的遺傳性疾病和胰腺癌發(fā)病間存在密切關(guān)系，如Peutz-Jeghers綜合征、Lynch綜合征等。

誘發(fā)因素

長(zhǎng)期吸煙

吸煙被認(rèn)為是誘發(fā)胰腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胰腺癌患者的吸煙史越長(zhǎng)、吸煙數(shù)量越多，死亡率就越高，這可能和煙草中含有致癌物質(zhì)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者患胰腺癌的概率是不吸煙者的2～2.5倍，發(fā)病年齡會(huì)提前10～15年。持續(xù)戒煙20年后，能顯著降低胰腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)，甚至和與正常人群大體相當(dāng)。

不良的飲食習(xí)慣

如長(zhǎng)期酗酒、高脂與高蛋白飲食及大量飲用咖啡等，會(huì)對(duì)胰腺分泌過(guò)程產(chǎn)生刺激作用，引起胰腺炎癥反應(yīng)，此時(shí)胰腺癌的發(fā)病率會(huì)顯著增加。

肥胖

特別是體重指數(shù)（BMI）≥35 kg/㎡時(shí)，胰腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加50%左右。

胰腺的慢性損害

部分慢性疾病在不斷發(fā)展過(guò)程中如累及胰腺，會(huì)增加胰腺癌的發(fā)病率。有家族性胰腺癌者，當(dāng)患上慢性胰腺炎時(shí)，很容易成為胰腺癌的主要誘因。此外，糖尿病病史大于10年的患者，患胰腺癌的概率會(huì)顯著增加，但具體的因果關(guān)系還不夠明確。

為什么胰腺癌被稱(chēng)為“癌中之王”

胰腺癌之所以被稱(chēng)為“癌中之王”，主要是胰腺在人體內(nèi)的解剖位置較為特殊。胰腺周邊有胃以及腸等器官，早期不會(huì)出現(xiàn)特異性癥狀，即便患者出現(xiàn)不適也很容易被誤診。一些簡(jiǎn)單的體檢項(xiàng)目很難探查到胰腺位置出現(xiàn)了癌變的跡象，大部分胰腺癌早期病患一定要前往專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的胰腺癌篩查項(xiàng)目，才可能發(fā)現(xiàn)胰腺癌的“蛛絲馬跡”。一旦進(jìn)展到晚期，患者的預(yù)后十分差。既往有文獻(xiàn)報(bào)道，胰腺癌晚期患者的5年生存率大概是0.1%。

對(duì)于晚期胰腺癌，外科手術(shù)切除不是首選治療方法，主要是因?yàn)橐认僦苓叿植贾重S富的血管與神經(jīng)，且與很多重要器官組織相毗鄰，比肝臟、腎臟等。因?yàn)橐认僦車(chē)植颊叽罅康难芘c神經(jīng)，在很大程度上為癌細(xì)胞向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移創(chuàng)造了較好的路徑。但是，胰腺癌晚期患者主觀上也不能放棄治療，需積極配合臨床的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)，盡可能維持平和的心態(tài)，以提升生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

胰腺癌的治療方法

藥物治療

因?yàn)椴煌认侔┗颊叩陌Y狀表現(xiàn)、疾病分期、病情嚴(yán)重程度等均存在較大差異，故而用藥保守治療并不存在最優(yōu)、最快、最有效的方案。除了常規(guī)非處方藥物外，患者一定要在專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下，并結(jié)合病情選擇最適宜的藥物進(jìn)行治療。

鎮(zhèn)痛

伴隨病情的不斷發(fā)展，一些胰腺癌患者可能會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，醫(yī)生要結(jié)合實(shí)際狀況給予鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物治療。臨床治療癌癥疾病時(shí)，通常會(huì)遵照WHO三階梯鎮(zhèn)痛藥物治療這一基本原則，選擇阿片類(lèi)藥物作為主要的藥物類(lèi)型。如果經(jīng)鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物治療后依然不能減輕疼痛，或者出現(xiàn)了顯著的不良反應(yīng)，患者主觀上無(wú)法耐受時(shí)，可考慮注射適量無(wú)水酒精或手術(shù)實(shí)現(xiàn)止痛。

抗感染

如果通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺癌患者并發(fā)膽道感染，則要盡早采用抗感染對(duì)癥治療。

控制血糖

一些胰腺癌患者可能存在明顯的血糖波動(dòng)，或同時(shí)患有糖尿病，此時(shí)一定要采用適宜的降糖藥物進(jìn)行規(guī)范化對(duì)癥治療。

營(yíng)養(yǎng)支持

針對(duì)晚期惡病質(zhì)的胰腺癌患者，可以依照其胃腸道功能與周身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，采用予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行支持治療。

其他

對(duì)胰腺外分泌功能缺陷而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)吸收障礙的患者，可以嘗試運(yùn)用胰酶替代療法。

外科手術(shù)

手術(shù)被公認(rèn)為是唯一可能根治胰腺癌的手段。當(dāng)前可供選擇的手術(shù)方式較多，有胰頭十二指腸、擴(kuò)大胰頭十二指腸、全胰腺切除術(shù)等。但鑒于胰腺癌患者的早期確診難度很大，導(dǎo)致外科手術(shù)切除率低，手術(shù)治療后患者的5年生存率也普遍較低。對(duì)于并發(fā)梗阻性黃疸無(wú)法切除的胰腺癌患者，可以嘗試采用膽囊或者膽管空腸吻合手術(shù)治療，以緩解黃疸相關(guān)癥狀，改善患者生存質(zhì)量；也可以在內(nèi)鏡指導(dǎo)下安裝支架，以緩解梗阻病癥。

姑息治療

針對(duì)因自身主觀條件受限而無(wú)法進(jìn)行根治性手術(shù)的胰腺癌患者，通常要使用膽囊空腸吻合手術(shù)解除梗阻性黃疸。條件不允許者，可以進(jìn)行外瘺減黃手術(shù)。很多胰腺癌患者接受以上術(shù)式治療后，短期內(nèi)癥狀獲得明顯緩解，通常生存時(shí)間能達(dá)到6個(gè)月左右。

綜合療法

很多胰腺癌不能被早期發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已經(jīng)進(jìn)入了中晚期，從而錯(cuò)過(guò)了根治的機(jī)會(huì)。此時(shí)，需盡早進(jìn)行綜合治療。和其他大多數(shù)腫瘤疾病一樣，現(xiàn)行的綜合療法依然是以外科治療作為主導(dǎo)，放療、化療進(jìn)行輔助，并不斷探究聯(lián)合免疫與分子等生物療法的新策略。

（1）經(jīng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)部分胰腺癌患者對(duì)放療的敏感性較低時(shí)，建議進(jìn)行放射治療。

（2）針對(duì)不適合進(jìn)行外科手術(shù)切除的患者，可以考慮化學(xué)治療。化療對(duì)癌癥切除術(shù)后的復(fù)發(fā)還能起到一定預(yù)防作用，并能降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）生物療法以免疫與分子治療為主?；虔煼ù蟛糠滞Ａ粼谂R床前期階段，很少進(jìn)入到臨床Ⅰ期或Ⅱ期試驗(yàn)；免疫治療即采用免疫制劑取改善機(jī)體的免疫功能，這是癌癥綜合治療體系的一個(gè)重要組成部分。

（4）有報(bào)道稱(chēng)，胰腺癌是對(duì)放化療敏感性偏低的一類(lèi)低氧性腫瘤，但對(duì)熱敏感性增加。近年來(lái)由于技術(shù)上的改進(jìn)，使得溫?zé)岑煼ǖ玫搅藨?yīng)用，常用的溫度是44℃，但還需對(duì)加溫和測(cè)溫方法加以改進(jìn)。

胰腺癌預(yù)防方法

（1）切忌長(zhǎng)時(shí)間大量進(jìn)食高脂、高蛋白、高糖類(lèi)食物。既往有體外研究發(fā)現(xiàn)，高脂飲食與胰腺癌發(fā)生發(fā)展之間存在密切關(guān)聯(lián)。

（2）適當(dāng)增加新鮮蔬菜水果，以及谷類(lèi)、豆類(lèi)、甘薯等粗糧的進(jìn)食比例，能夠取得較好的防癌、抗癌效果。

（3）養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，三餐定時(shí)定量，不暴飲暴食，能夠使胰腺在工作過(guò)程中形成一定條件反射，進(jìn)而更好地保護(hù)與提升胰腺的生理功能。

（4）主動(dòng)戒煙，不酗酒。建議日常生活中適量飲茶，不僅能增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，還具備一定防癌作用。

（5）主動(dòng)防治和胰腺癌有關(guān)的病癥，包括慢性胰腺炎、膽囊結(jié)石、糖尿病等。積極進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，做到早期篩查、早診斷與早治療。特別是針對(duì)常規(guī)高風(fēng)險(xiǎn)病患與大于40歲的患者，一定要進(jìn)行常規(guī)胰腺體檢。對(duì)胰腺癌患者，一定要做到盡早治療。

結(jié)束語(yǔ)

胰腺癌是一種高度惡性的腫瘤，患者預(yù)后普遍較差。所以，在日常生活中一定要樹(shù)立“治療未病”的理念，積極防控胰腺癌的危險(xiǎn)因素，養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣，進(jìn)而將胰腺癌的發(fā)生率降到最低。