陰部神經(jīng)相關(guān)選穴對針灸治療壓力性尿失禁療效影響的Meta 分析

趙林葉 王 麗 吳 倩 鄭惠丹 鄭 玲 陳 勤

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高而無逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)的不自主漏尿[1]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身心健康[2]。我國2017 年女性SUI 治療指南推薦的保守治療主要包括生活方式干預(yù)（行為治療）、盆底肌訓(xùn)練（pelvic floor muscle training，PFMT）、盆底肌生物反饋、盆底電刺激、藥物治療及抗尿失禁子宮托等。針灸治療尿失禁臨床應(yīng)用廣泛，具有良好的治療效應(yīng)[3-4]，近5 年針灸治療SUI 的研究明顯增加，臨床運用日益受到關(guān)注，可能與針刺刺激陰部神經(jīng)叢，從而調(diào)節(jié)盆底肌肌力、改善尿控能力效應(yīng)有關(guān)[5]?；诖耍覀儗︶樉闹委烻UI 的系統(tǒng)評價進(jìn)行更新，評價不同針灸取穴方案對SUI 療效的影響，以期為SUI 的臨床治療提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 采用計算機檢索結(jié)合人工補充檢索的方法進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。計算機檢索PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、中國臨床試驗注冊中心（http://chictr.org.cn）、美國臨床試驗數(shù)據(jù)庫（http://ClinicalTrials.gov），以上數(shù)據(jù)庫均檢索其網(wǎng)絡(luò)版，檢索時間從建庫至2022 年4 月。中文檢索詞：SUI、漏尿、小便不禁、尿不禁、遺溺、遺尿、膀胱咳、針刺、針灸、電針、毫針、溫針、穴等。英文檢索詞：stress urinary inconti-nence、uroclepsia、urinae、urine incontinence、SUI、acupuncture、needling、electroacupuncture、acupoint 等。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行檢索，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的檢索特點制定檢索策略。手工補充檢索《中國針灸》《針刺研究》《上海針灸雜志》《針灸臨床雜志》《中華中醫(yī)藥雜志》《中醫(yī)雜志》《新中醫(yī)》《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》《國際婦產(chǎn)科學(xué)》，檢索時間均為1991 年1 月至2022 年4月。檢索由2 名研究者獨立完成并交叉核對結(jié)果，如有異議，則由第3 位研究者進(jìn)行仲裁。

1.2 文獻(xiàn)篩選

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究類型：隨機對照臨床研究。（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》[1]或參照其他診斷標(biāo)準(zhǔn)但至少包含：①腹壓增加時尿液不自主漏出，停止加壓動作時隨即終止；②壓力誘發(fā)試驗或1 h 尿墊試驗陽性；③無尿頻尿急等伴隨癥狀。（3）研究對象：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且除外其他類型尿失禁及膀胱疾病的SUI 患者。（4）干預(yù)措施：治療組采用單純針灸或針灸聯(lián)合對照組相同的治療措施，刺灸法納入以毫針、電針、溫針等為主的治療方法，對照組采用盆底肌訓(xùn)練、盆底電刺激、生物反饋、假針刺或西藥治療。（5）發(fā)表語言為中文或英文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）隨機方法錯誤或經(jīng)調(diào)查未正確隨機；（2）合并其他病因?qū)е碌哪蚴Ы鳶UI 數(shù)據(jù)無法單獨分析的；（3）重復(fù)發(fā)表的研究，只納入最近發(fā)表或數(shù)據(jù)最完整的研究報告；（4）不能獲取全文或重要資料不全且聯(lián)系作者未回復(fù)者；（5）無法提取有效數(shù)據(jù)的研究。

1.2.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由2 名研究者獨立采用Endnote X9 文獻(xiàn)管理軟件對文獻(xiàn)進(jìn)行去重及篩選，并交叉核對結(jié)果。由2 名研究者獨立提取數(shù)據(jù)并使用Excel 軟件進(jìn)行整理與制表，若缺乏資料，則聯(lián)系作者進(jìn)行核對補充。過程中如有異議，則由第3 位研究者進(jìn)行裁決。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量與偏倚風(fēng)險評價 采用Cochrane 偏倚風(fēng)險評估工具[6]進(jìn)行質(zhì)量評價，包括隨機序列產(chǎn)生是否正確、分配方案隱藏是否完善、是否對研究者和受試者采用盲法、是否對結(jié)果測量者采用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、是否選擇性報告結(jié)果及其他偏倚7個方面。每個方面的評價均分為低風(fēng)險、未知風(fēng)險、高風(fēng)險3 個等級，根據(jù)納入文獻(xiàn)在以上評價條目中的具體情況逐項給予判斷。

1.4 Meta 分析結(jié)局指標(biāo)及統(tǒng)計方法

1.4.1 結(jié)局指標(biāo)（1）主要結(jié)局指標(biāo)：1 h 尿墊試驗漏尿量[1]；（2）次要結(jié)局指標(biāo)：①總有效率；②國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICIQ-UI SF）評分[7]，包括了患者對于尿失禁頻率、漏尿量、日常生活受影響程度、什么情況出現(xiàn)漏尿4 個條目的自我認(rèn)知，分?jǐn)?shù)越高，提示尿失禁程度越嚴(yán)重、對生活質(zhì)量影響越大。

1.4.2 統(tǒng)計軟件及方法 應(yīng)用Review Manager5.4.1軟件對納入的研究進(jìn)行Meta 分析。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（mean difference，MD）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，二分類變量采用相對危險度（risk ratio，RR）及其95%CI 表示。用P 值檢驗研究是否具有異質(zhì)性，I2衡量研究間異質(zhì)性大小。P＞0.10，認(rèn)為具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；P≤0.10，I2≤50%，認(rèn)為異質(zhì)性可接受，仍采用固定效應(yīng)模型；P≤0.10，I2＞50%，提示異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)擬定的檢索方案，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后本次研究共檢索得到文獻(xiàn)1211 篇。初篩通過閱讀題目與摘要排除無關(guān)文獻(xiàn)后剩余152 篇。二篩閱讀全文后，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入34 項研究。

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價 納入的34項研究[2，4，8-39]中，2 項[2，4]以英文發(fā)表，其余以中文發(fā)表，發(fā)表年份在2009—2021 年。最終納入病例數(shù)3222 例，其中治療組1624 例，對照組1598 例。有21項研究[2，4，8，10，12，15，17-18，20，24-31，33，35-37]取穴方案中包含有次髎、中髎、下髎、會陽、骶四穴、秩邊、白環(huán)俞等尾骶部可刺激陰部神經(jīng)的穴位，13項研究[9，11，13-14，16，19，21-23，32，34，38-39]不包含上述穴位。所有的研究均提及治療組與對照組一般資料具有可比性。納入研究的基本特征見表1。

表1 針灸治療SUI 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險整體較高，由于針灸療法難以對操作者施行盲法，實施偏倚風(fēng)險最高。偏倚風(fēng)險分布結(jié)果見圖1。

圖1 納入研究的偏倚風(fēng)險分布圖

2.3 針灸治療SUI 的Meta 分析結(jié)果

2.3.1 1 h 尿墊試驗漏尿量 有26 項研究[2，4，8-12，14，16-21，23-25，28-30，32-36，38]報道1 h 尿墊試驗漏尿量，共2332 例受試者。根據(jù)是否包含陰部神經(jīng)相關(guān)選穴進(jìn)行亞組分析，異質(zhì)性檢驗P＜0.00001，I2=98%，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示包含組MD=-4.82，95%CI（-6.16，-3.48），不包含組MD=-1.92，95%CI（-2.45，-1.39），兩組均可減少漏尿量（P＜0.00001），且包含組更具優(yōu)勢（P＜0.0001）。見圖2。

圖2 不同選穴改善1 h 尿墊試驗漏尿量效果對比Meta 分析森林圖

2.3.2 總有效率 有25 項研究[9-16，19，21-27，30-33，35-39]報道總有效率，共2164 例受試者。異質(zhì)性檢驗P=0.0006，I2=55%，采用隨機效應(yīng)模型。亞組分析結(jié)果顯示包含組和不包含組的結(jié)果分別為RR=1.43，95%CI（1.27，1.62）、RR=1.24，95%CI（1.15，1.32），兩者治療SUI 均有效（P＜0.00001）。且兩組間療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.04），包含組能更大程度提高總有效率。見圖3。

圖3 不同選穴提高SUI 總有效率效果對比Meta 分析森林圖

2.3.3 ICIQ-UI SF 評分 有21 項研究[9-12，14-16，19-20，22-25，28-30，32，34-36，39]報道ICIQ-UI SF 評分，共1554 例受試者。異質(zhì)性檢驗P＜0.0001，I2=62%，采用隨機效應(yīng)模型。亞組分析結(jié)果顯示包含組MD=-3.05，95%CI（-3.47，-2.64），不包含組MD=-2.33，95%CI（-2.79，-1.86），兩組均可降低評分（P＜0.00001），且包含組更具優(yōu)勢（P=0.02）。見圖4。

圖4 不同選穴降低ICIQ-UI SF 評分效果對比Meta 分析森林圖

2.4 敏感性分析 通過使用不同的統(tǒng)計模型進(jìn)行敏感性分析。對不同評價指標(biāo)分別使用固定效應(yīng)模型、隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析，所得的結(jié)論沒有發(fā)生本質(zhì)性改變，可以認(rèn)為本研究結(jié)果穩(wěn)定可靠。

2.5 不良反應(yīng) 共10 項研究[2，4，12，14-15，26，28，31，33，38]提及不良反應(yīng)。有6 項[12，14-15，26，31，33]治療組與對照組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)；有4 項[2，4，28，38]提及針灸治療組出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括乏力、心悸、針刺痛、皮下血腫，其中2項[2，4]假針刺對照組出現(xiàn)皮下血腫、針刺痛、乏力，1項[38]盆底肌訓(xùn)練對照組和1 項[28]盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋電刺激對照組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。上述不良反應(yīng)均可自行緩解，未觀察到嚴(yán)重不良事件。

3 討論

SUI 在中醫(yī)學(xué)歸屬于“小便不禁”“遺溺”“膀胱咳”等范疇，常與稟賦不足、老年腎虧、病后體虛等因素有關(guān)。其基本病機是下元不固、膀胱失約，臨床針灸治療以益腎固脬為治療原則。研究中發(fā)現(xiàn)，選穴部位上尾骶部取穴是臨床常用的取穴方式，相關(guān)的穴位有次髎、中髎、下髎、會陽、骶四穴、秩邊等，在所有納入的研究中占61.8%。本研究根據(jù)針刺選穴是否包含有尾骶部可能刺激陰部神經(jīng)的穴位進(jìn)行亞組分析，結(jié)果表明，針刺選穴時包含這類穴位相比于不包含這類穴位，在減少漏尿量、提高總有效率、降低癥狀及生活質(zhì)量受影響情況的評分上具有更好的效果。

尾骶部取穴的起效機制暫未明確，近年來被廣泛認(rèn)為和陰部神經(jīng)叢刺激相關(guān)。陰部神經(jīng)是儲尿排尿相關(guān)的重要神經(jīng)，發(fā)自S2～S4 脊神經(jīng)前支，向下從梨狀肌下緣離開骨盆，再繞坐骨棘的后方經(jīng)坐骨小孔重返盆腔，并沿著肛提肌下方的陰部神經(jīng)管到達(dá)會陰部，在坐骨直腸窩分為會陰神經(jīng)、直腸下神經(jīng)、陰莖（陰蒂）背神經(jīng)[40]，受刺激時可誘發(fā)盆底肌節(jié)律性收縮、抑制中樞神經(jīng)敏感和/或感覺異常，臨床上多用于治療尿失禁、神經(jīng)源性膀胱、慢性盆腔疼痛等泌尿、生殖系統(tǒng)疾病[41-42]。尾骶部腧穴中次髎、中髎、下髎正對第2、3、4 骶后孔，深刺可刺激到構(gòu)成膀胱副交感神經(jīng)和陰部神經(jīng)的骶叢；骶四穴上兩針刺點正對于陰部神經(jīng)從S2～S4 發(fā)出的位置，會陽、白環(huán)、秩邊、骶四穴下兩針刺點位于陰部神經(jīng)走行區(qū)附近，以一定的深度與角度針刺以上穴位能興奮陰部神經(jīng)，使尿道外括約肌產(chǎn)生被動收縮，模擬盆底肌鍛煉以增強其肌力，使得與控尿相關(guān)的盆底支持結(jié)構(gòu)恢復(fù)其穩(wěn)定與支撐作用，同時增加尿道閉合壓以改善控尿能力。

在SUI 療效評定方面，相關(guān)的評價指標(biāo)主要涉及臨床癥狀、主觀評價、客觀檢查三個方面。常見的臨床癥狀相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)有1 h 尿墊試驗漏尿量、24 h漏尿次數(shù)，二者分別從“量”“次”上反映了尿失禁的嚴(yán)重程度，但是納入的研究多數(shù)只使用前者而忽略后者。建議同時采用上述兩個指標(biāo)，使評價更完善，有條件者可進(jìn)一步完成二者間的關(guān)聯(lián)性分析。尿失禁嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此患者主觀感受的評價尤為重要，納入的研究主要采用的是ICIQ-UI SF簡表。該表包括患者對于尿失禁頻率、漏尿量、日常生活受影響程度、什么情況出現(xiàn)漏尿4 個條目的自我認(rèn)知，各條目間反應(yīng)的問題不同且關(guān)聯(lián)程度暫不明確，而研究者在報告結(jié)果時僅展示了總評分，仍難以準(zhǔn)確得知患者主觀感受情況，建議今后的研究在展示結(jié)果時詳細(xì)給出各條目的得分，或者使用指南推薦的IIQ-7 簡表[1]，可對患者生活質(zhì)量受影響情況有清晰的判斷。除上述結(jié)局指標(biāo)外，部分研究還使用了盆底表面肌電值、盆底肌肌力、盆底超聲測量值等客觀檢查指標(biāo)，肌電值、肌力測定可反應(yīng)盆底肌的功能狀態(tài)，盆底超聲可清晰直觀地顯示膀胱、尿道情況，評估盆底結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)變化，今后開展的研究亦可參考應(yīng)用。

本研究更新納入了近幾年SUI 相關(guān)的臨床研究，并比較了不同的選穴方式對療效的影響。整體來說，所納入的研究均顯示針灸治療SUI 具有良好的療效。任脈和膀胱經(jīng)取穴是臨床上常用的取穴方法，陰部神經(jīng)的相關(guān)取穴能夠更好地提高針灸治療尿失禁的療效。同時本研究也存在一些局限性，在結(jié)局指標(biāo)1 h 尿墊試驗漏尿量中，包含陰部神經(jīng)相關(guān)選穴組異質(zhì)性高，課題組經(jīng)進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，這可能與亞組內(nèi)不同研究間受試者病情程度差異較大有關(guān)，部分研究僅納入輕中度SUI 患者（1～10 g），而部分研究納入輕至極重度SUI 患者（≥1 g），建議今后開展的臨床研究可根據(jù)病情程度進(jìn)行分層分析，以進(jìn)一步明確不同漏尿程度對針灸治療SUI 療效的影響。此外，本研究納入的文獻(xiàn)多數(shù)已發(fā)表的國內(nèi)文獻(xiàn)，存在發(fā)表偏倚，并有樣本量小、數(shù)量較少、質(zhì)量不高等問題，結(jié)論尚需要更多設(shè)計合理的高質(zhì)量、多中心、大樣本的臨床研究驗證。