肺超聲在小兒感染性肺炎的臨床應用價值

胡 偉 余秀華 宋欣欣 趙宇薇 蔡海麗 王小曄 王 卉

肺超聲（lung ultrasonography，LUS）在重癥肺炎、成人呼吸機相關(guān)性肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征等的應用診斷[1-2]，越來越受到臨床的認可和重視。感染性肺炎是嬰幼兒最常見的一種呼吸道疾病，以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促為主要臨床癥狀，嚴重時出現(xiàn)呼吸困難，甚至危及患兒生命，在臨床治療過程中，需要動態(tài)觀察病情、及時評估療效。本研究采用LUS 檢查技術(shù)對感染性肺炎患兒進行連續(xù)觀察，評價其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年12 月至2021 年8 月期間至聯(lián)勤保障部隊第九〇三醫(yī)院兒科就診的感染性肺炎患兒59 例，其中男26 例，女33 例，年齡1～14（4.97±2.77）歲。59 例患兒均進行LUS 檢查并顯示肺部炎癥，經(jīng)過胸部X 線或計算機斷層掃描（computed tomography，CT）證實，以上影像檢查均在入院24 h內(nèi)完成。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意，倫理批號：20200717/07/01/223。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）年齡在出生后29 d 到≤14 周歲兒童。（2）符合《兒科呼吸系統(tǒng)疾病診療》中肺炎的診斷標準[3]，診斷標準如下：①患者出現(xiàn)明顯的咳嗽、咳痰，甚至咳膿痰或者鐵銹色樣痰液，可伴隨體溫升高、胸悶等癥狀；肺部聽診出現(xiàn)呼吸音粗，可以聽到明顯的細濕啰音。②雙肺X 線或者CT 顯示肺內(nèi)高密度致密陰影。③氣管分泌物細菌培養(yǎng)、鼻咽拭子病毒核酸檢測有助于病原學診斷。④需排除過敏性及吸入性肺炎。（3）病程＜96 h。（4）臨床資料完整，包括肺超聲、胸部X 線或CT，影像檢查均在入院24 h 內(nèi)完成。排除標準：（1）患兒入院前2 周內(nèi)有抗生素治療病史。（2）合并肺結(jié)核、肺癌或伴有其他部位感染或全身性感染累及肺部者。

1.3 研究方法

1.3.1 LUS 檢查 分別采用GE LOGIQ E9、Philips EPIQ 7 和彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭分別為ML6-15、L12-5，凸陣探頭為C5-1。線陣高頻探頭適用于觀察肺部淺表組織如胸膜和胸膜下病變，凸陣低頻探頭適用于對胸膜下較大范圍的病變和胸部全面觀察，以及肥胖患兒的檢查。LUS 檢查由固定的1～2 名經(jīng)過培訓后的超聲醫(yī)師完成操作。LUS 檢查需在患兒安靜狀態(tài)下進行，采用仰臥位、側(cè)臥位及俯臥位，必要時可取坐位，充分暴露胸部的檢查部位。LUS采用12 區(qū)法[4]依次對每個區(qū)域每個肋間依次掃查，并進行LUS 評分。測量LUS 顯示的胸膜下實變區(qū)最大面積，采用超聲儀器中“trace”鍵得出其面積并記錄。

1.3.2 胸部X 線和CT 檢查 胸部X 線采用IMIX-3000 DR 機，胸部CT 平掃采用Philips Brilliance iCT 64 排螺旋CT 掃描儀，掃描間距8 mm，厚層2 mm。掃查時，患兒站立于攝片機前或平躺于掃描床，較小的患兒需由家長陪伴，按放射科技師要求調(diào)整體位并配合呼吸，從而獲得較滿意圖像。

1.3.3 病原學檢查 患兒于入院的24 h 內(nèi)抽取外周靜脈血5 mL，使用膠體金法檢查呼吸道感染病原體IgM 抗體；以鼻咽拭子經(jīng)患兒鼻腔采集咽部分泌物，于4 h 內(nèi)送至檢驗科，使用膠體金法進行咽部分泌物呼吸道抗原5 項檢查；采集患兒痰液進行一般細菌培養(yǎng)，對疑為菌血癥或真菌血癥者抽取患兒外周靜脈血進行培養(yǎng)。

1.4 觀察指標 記錄入院時及治療后LUS 評分和肺實變最大面積、脈搏血氧飽和度（SpO2）、白細胞（WBC）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）以及血清、咽部分泌物、痰液及血培養(yǎng)等相關(guān)病原學資料等。

1.4.1 超聲判斷肺炎的主要征象[5-6]肺實變：≥1 個肋間出現(xiàn)1 處或多處的胸膜下低回聲區(qū)；肺泡-間質(zhì)綜合征：至少1 個肋間出現(xiàn)B 線≥3 條，或融合的密集B 線。

1.4.2 LUS 評分[7-8]對每個肺區(qū)評分等級0～3 分，每個區(qū)域以肺通氣損失最嚴重征象計分，雙肺共12區(qū)域分值總和為0～36 分，分值越高表示肺通氣功能越差。0 分，為正常肺通氣區(qū)，超聲可見A 線伴肺滑動征，無或者B 線＜3 條；1 分，輕-中度肺含氣量減少，存在多條（≥3 條）孤立、間隔清晰的B 線；2 分，重度肺含氣量減少，多條融合的密集B 線，或伴胸膜下局灶性肺實變；3 分，可見大范圍肺實變呈“肝樣變”，伴或不伴支氣管充氣征。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，非正態(tài)數(shù)據(jù)使用中位數(shù)（上下四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示。配對t 檢驗（正態(tài)數(shù)據(jù)）用于比較治療前后LUS 評分、SpO2、WBC 變化差異，Wilcoxon 符合秩和檢驗（非正態(tài)分布）用于比較治療前后肺實變最大面積和hs-CRP 變化差異。使用Pearson 相關(guān)（兩正態(tài)分布樣本）分析治療前后LUS 評分與SpO2、WBC 差異相關(guān)性，使用Spearman 秩相關(guān)（非正態(tài)分布）分析治療前后LUS 評分與hs-CRP 的相關(guān)性，治療前后肺實變最大面積差異與SpO2、WBC、hs-CRP的相關(guān)性。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 本組59 例感染性肺炎患兒中，32 例血清呼吸道抗體、咽部分泌物呼吸道抗原檢測及痰液或血培養(yǎng)提示相關(guān)病原體感染，另27 例未提示相關(guān)病原體感染，見表1。

表1 59 例感染性肺炎患兒血清或咽部痰液相關(guān)病原體檢測結(jié)果

2.2 肺炎超聲表現(xiàn) 本組59 例肺炎患兒均在首次進行肺部超聲檢查，主要表現(xiàn)為病變的肺組織胸膜線回聲增強增厚、粗糙不平，且有中斷，A 線模糊、消失，B 線增多（多個肺區(qū)內(nèi)單一平面B 線＞3 條），密集融合式B 線，胸膜下的炎癥實變區(qū)多呈低回聲改變，病灶形狀不規(guī)則，大小不一，和周圍組織分界構(gòu)成不規(guī)則碎片樣邊界，實變區(qū)內(nèi)存在多條短線狀、樹枝狀回聲，可見支氣管充氣征、支氣管充液征及分支狀血流信號，較大實變區(qū)呈“肝臟”樣回聲改變，見圖1-3。

59 例感染性肺炎患兒經(jīng)過臨床治療，其中54 例臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，LUS 表現(xiàn)為B 線數(shù)量減少，密集融合式的B 線呈纖細、孤立性B 線，肺炎實變區(qū)縮小甚至消失，顯示治療有效。另5 例中3 例初診為細菌性肺炎，給予阿莫西林克拉維酸鉀治療3～5 d 后，復查LUS 顯示肺部炎癥征象沒有改善，再次病原學檢查為肺炎支原體和副流感病毒感染，藥物調(diào)整為阿奇霉素及三氮唑核苷，第7～10 天臨床癥狀好轉(zhuǎn)，并且LUS 顯示B 線及肺實變區(qū)明顯縮?。? 例難治性支原體肺炎，在阿奇霉素第1 療程后，LUS 顯示肺內(nèi)炎癥的超聲征象仍然明顯，如B 線密集、范圍廣，肺內(nèi)多個炎癥實變區(qū)，予以增加甲強龍治療，1 周后炎癥的超聲征象明顯減輕。

圖1 B 線密集呈融合（）

圖2 B 線密集融合狀（），胸膜下肺小實變區(qū)（↑）

圖3 胸膜下肺內(nèi)大實變區(qū)，呈肝樣變，伴支氣管充氣征（）

2.3 治療前后LUS 與臨床指標比較 與入院時比較，59 例患兒經(jīng)過臨床治療后癥狀好轉(zhuǎn)，WBC、hs-CRP 下降，SpO2上升至正常，肺實變區(qū)明顯縮小甚至消失，LUS 評分下降明顯。臨床治療前后，LUS 評分、肺實變最大面積、SpO2、WBC、hs-CRP 各參數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 59 例感染性肺炎患兒治療前后LUS 評分、肺實變最大面積、SpO2、WBC 及hs-CRP 比較

2.4 治療前后肺超聲各參數(shù)差異與臨床指標差異的相關(guān)性分析 59 例患兒治療前后LUS 評分差異與SpO2差異呈線性負相關(guān)（r=-0.513，P＜0.001），與hs-CRP 差異呈非線性正相關(guān)（rs=0.278，P=0.033），與WBC 差異不存在相關(guān)性（r=0.075，P=0.573）。治療前后肺實變最大面積變化與SpO2、WBC、hs-CRP 差異不存在相關(guān)性（r=-0.031、-0.026、0.168，P=0.817、0.845、0.204）。

3 討論

當肺組織受到細菌、病毒、支原體等病原微生物侵襲時，炎性滲出物多沿細支氣管及其分支和肺泡蔓延，侵犯小葉并常累及胸膜，出現(xiàn)胸膜增厚、水腫，在肺表面形成液-氣混合的超聲偽像即B 線；炎癥進一步發(fā)展，白細胞等炎性滲出物占據(jù)了肺泡發(fā)生肺實變，超聲可以顯示胸膜下的肺實變區(qū)[9]。新近LUS在臨床應用中凸顯其獨特的優(yōu)勢，對感染性肺炎的診斷敏感性和特異性均達到92%～96%，與胸部CT具有良好的一致性，本課題組前期研究結(jié)果與之相一致[10]。

經(jīng)過臨床研究和實踐證實，感染性肺炎最常見的超聲表現(xiàn)有肺實變伴支氣管充氣征和B 線增多，密集呈融合狀[11-12]。前者是肺炎最典型的超聲征象，具有確切的診斷價值。在2019 年版《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范》[13]中，患兒可不進行胸片檢查，不推薦常規(guī)行胸壁CT，以減少對兒童放射性的損傷。WBC 和hs-CRP 為一線炎癥篩查指標，WBC 個體差異大，特異性低，容易受多種因素影響[14-15]，而hs-CRP 大于約60 mg/L 提示為細菌性肺炎，但是病毒感染時hs-CRP 并不升高。有研究表明，LUS 甚至比其他影像學檢查和實驗室檢查更早確定肺部感染，并且肺超聲可以無創(chuàng)、多次檢查、動態(tài)觀察肺內(nèi)炎癥的變化，及時評估臨床用藥的有效性[16]。本研究結(jié)果顯示，臨床治療后患兒的LUS 評分、肺內(nèi)炎性實變區(qū)最大面積、血中炎癥指標如WBC、hs-CRP 均下降，SpO2上升，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。本組59 例患兒在治療過程中采用LUS 進行動態(tài)觀察，其中54 例顯示肺部炎癥區(qū)縮小甚至消失，另5 例則提示無改善，說明有效的治療使肺泡及肺間質(zhì)內(nèi)滲出物減輕、吸收，反之，提示炎癥未得到控制或是病情加重，需要臨床和實驗室檢查等再次評估，進行治療方案的調(diào)整。因此LUS 的動態(tài)變化，可以幫助了解病情的轉(zhuǎn)歸與發(fā)展，及時評價臨床治療效果。

肺部炎癥加重時出現(xiàn)通氣功能下降，臨床上最常用、最簡便快捷的方法是測指脈SpO2，當SpO2≤94%提示供氧不足。近年來LUS 評分法亦用于對肺通氣狀態(tài)的半定量評估，也可反映肺炎的嚴重程度。LUS 評分有4 分區(qū)～14 分區(qū)法，或是以B 線占面積之比進行評分[17-21]。本組采用雙肺12 分區(qū)評分法，對治療前后肺超聲各參數(shù)差異與臨床指標差異的相關(guān)性進行分析，結(jié)果顯示，59 例患兒LUS 評分差異與SpO2差異呈線性負相關(guān)，與hs-CRP 差異呈非線性正相關(guān)。即LUS 評分越高，肺部炎癥嚴重，對通氣功能影響越大；而當炎癥改善后，LUS 評分降低，通氣功能升高。LUS 評分法是基于B 線（數(shù)量、分布范圍）和炎性實變區(qū)兩方面對雙肺通氣面積進行評分，根據(jù)B 線疏密程度和實變區(qū)的不同大小計入不同分值，每個區(qū)域以最嚴重征象計分，并計算總分值。肺部發(fā)生炎癥時，超聲表現(xiàn)為多條融合的密集B 線，提示滲出液波及的肺組織及胸膜更為廣泛，導致的炎癥反應更為嚴重，對通氣功能影響更大。同時LUS 評分又納入了較嚴重超聲征象如肺實變的分值，較為全面地反映了肺炎的病理狀態(tài)。同時結(jié)果顯示，肺內(nèi)最大實變區(qū)的測量面積治療前后的差值變化與其他參數(shù)差值（SpO2、WBC、hs-CRP）不存在相關(guān)性。有文獻認為，肺實變的程度和范圍與疾病程度有關(guān)[22-23]，而本組未得出與之一致的結(jié)果，分析可能影響因素為本文僅將肺內(nèi)最大實變區(qū)的面積作為統(tǒng)計學參數(shù)，未將雙側(cè)肺內(nèi)多發(fā)的實變區(qū)進行總和，不能全面反映炎癥分布范圍，具有一定的局限性。且重癥肺炎、大范圍的肺實變區(qū)樣本數(shù)量不足，未進行重癥與非重癥分組。

總之，LUS 在臨床診斷肺部疾病尤其是感染性肺炎具有一定應用價值，同時可以評估臨床治療效果并且進行疾病隨訪，可作為兒童、新生兒的一線檢查手段。