持續(xù)靜力牽引下正骨治療神經(jīng)根型頸椎病臨床療效觀察

吳 婷 蔡 閣 尹帥子 羅華送

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）指因頸椎間盤突出、椎體后緣及鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、頸椎小關(guān)節(jié)失穩(wěn)等因素引起神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)上肢疼痛、麻木及肌力下降為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。CSR 約占頸椎病總數(shù)的50%以上，是臨床最常見的頸椎病類型[2]，且具有年輕化趨勢(shì)[3-4]。本病早期以頸肩部疼痛為主，沿神經(jīng)走行方向的上肢酸痛或麻木，甚者感刀割樣痛，如不及時(shí)規(guī)范治療，可出現(xiàn)上肢無力或肌肉萎縮，給患者生活和工作帶來不便。目前中醫(yī)保守治療具有風(fēng)險(xiǎn)低、易操作、療效好、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)[5]，患者更易于接受。本研究探討持續(xù)靜力牽引下正骨治療CSR 的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究選取2018 年12 月至2020年10 月就診于杭州市中醫(yī)院推拿科門診及病房CSR 患者70 例，其中有7 例患者因療程不足、接受其他治療方案影響療效評(píng)價(jià)等多種原因予以剔除，最終納入患者63 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組31例，對(duì)照組32 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意（批準(zhǔn)號(hào)2018LH001）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)（2018）》中關(guān)于CSR 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）年齡＜60 歲；（3）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并其他類型頸椎?。唬?）伴頸椎外傷手術(shù)史、腫瘤或結(jié)核者；（3）伴有嚴(yán)重高血壓、腦血管畸形、頸動(dòng)脈斑塊嚴(yán)重狹窄等嚴(yán)重心腦血管疾病者；（4）伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；（5）妊娠期女性；（6）頸部局部皮膚破損嚴(yán)重者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)推拿手法治療 采用一指禪推法、拿法放松頸項(xiàng)部肌群，滾法、點(diǎn)壓法、揉法作用于肩背部肌群，彈撥法重點(diǎn)松解條索樣結(jié)節(jié)處。在兩組正骨手法前操作10～15 min。

2.2 對(duì)照組 頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法：患者坐位，醫(yī)者站于患者身后，囑患者頸椎前屈，醫(yī)者一手拇指指腹從棘突自上而下循按，確定偏歪棘突處，將左手拇指按于棘突頂偏右側(cè)固定，余四指環(huán)扣頸椎，右前臂掌側(cè)環(huán)抱患者下頜并手掌撐開加以固定，由手臂向上牽引，帶動(dòng)患者頸椎向右向上旋轉(zhuǎn)，待旋轉(zhuǎn)角度增大感阻力時(shí)施加1 個(gè)“寸勁”，可能會(huì)聽到“咔噠”聲響，反方向同樣手法再操作1 次。

2.3 治療組 持續(xù)靜力牽引下正骨：患者坐在QY-7 型牽引椅上，頸椎前屈10°～20°，牽引力取體重的15%～20%，保持持續(xù)靜力牽引15 min。根據(jù)頸椎正側(cè)位片確定小關(guān)節(jié)紊亂節(jié)段，患者雙手垂直放于身側(cè)，醫(yī)者一手拇指放于小關(guān)節(jié)紊亂節(jié)段的棘突旁，囑患者頸椎前傾至感指下小關(guān)節(jié)松動(dòng)為度，患者繼續(xù)保持頸椎前屈角度，醫(yī)者一手輕拿后頸，拇指按于錯(cuò)位橫突隆起處下方作為“定點(diǎn)”，另一手托其面頰將頭輕輕搖動(dòng)，當(dāng)搖至最大角度時(shí)，托面頰之手再施加1個(gè)用有限度的“寸勁”，“定點(diǎn)”的拇指同時(shí)加力按壓，使關(guān)節(jié)在動(dòng)中因定點(diǎn)的壓力而復(fù)位。

2.4 療 程 兩組患者均每周一、三、五各治療1次，1 周為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。

2.5 觀察指標(biāo)（1）采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者疼痛程度，分?jǐn)?shù)范圍為0～10，分?jǐn)?shù)越高，說明疼痛程度越重。（2）采用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）評(píng)估患者頸椎功能恢復(fù)情況，得分范圍為0～50，分?jǐn)?shù)越高，說明頸椎功能障礙越嚴(yán)重，對(duì)日常生活不良影響越明顯。（3）采用頸椎關(guān)節(jié)后伸活動(dòng)度（ROM）對(duì)患者頸椎活動(dòng)度變化情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)規(guī)定制定患者的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。治愈：患者頸部疼痛、上肢麻木癥狀顯著改善，頸部功能正常。好轉(zhuǎn)：患者頸部疼痛、上肢麻木癥狀明顯緩解，頸部功能部分改善。未愈：患者臨床癥狀無變化。患者在治療2 周后進(jìn)行評(píng)估并計(jì)算有效率，有效率=（治愈＋好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組CSR 患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組CSR 患者一般資料比較

3.2 兩組CSR 患者治療前后VAS 評(píng)分比較 治療前，兩組患者VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)治療后，兩組患者VAS 評(píng)分均較前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CSR 患者治療前后VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組CSR 患者治療前后VAS 評(píng)分比較（分，）

注：治療組予常規(guī)推拿頸椎穴點(diǎn)旋轉(zhuǎn)板法；對(duì)照組予常規(guī)推拿加持續(xù)靜力牽引下正骨；CSR 為神經(jīng)根型頸椎?。籚AS 為疼痛視覺模擬評(píng)分；與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05；與同組治療前比較，bP＜0.05

3.3 兩組CSR 患者治療前后NDI 評(píng)分比較 兩組患者治療前NDI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者NDI 評(píng)分較治療前均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組CSR 患者治療前后NDI 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組CSR 患者治療前后NDI 評(píng)分比較（分，）

注：治療組予常規(guī)推拿頸椎穴點(diǎn)旋轉(zhuǎn)板法；對(duì)照組予常規(guī)推拿加持續(xù)靜力牽引下正骨；NDI 評(píng)分為頸椎功能障礙指數(shù)；CSR 為神經(jīng)根型頸椎??；與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05；與同組治療前比較，bP＜0.05

3.4 兩組CSR 患者治療前后ROM 比較 兩組患者治療前ROM 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者ROM 均較治療前增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且治療組ROM 增大高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組CSR 患者治療前后ROM 比較（°，）

表4 兩組CSR 患者治療前后ROM 比較（°，）

注：治療組予常規(guī)推拿頸椎穴點(diǎn)旋轉(zhuǎn)板法；對(duì)照組予常規(guī)推拿加持續(xù)靜力牽引下正骨；ROM 為頸椎關(guān)節(jié)后伸活動(dòng)度；CSR 為神經(jīng)根型頸椎??；與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05；與同組治療前比較，bP＜0.05

3.5 療效評(píng)價(jià) 總有效率為治療組90.32%（28/31），對(duì)照組為78.13%（25/32），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組CSR 患者療效比較

4 討論

中醫(yī)推拿正骨是治療脊柱病的核心手段，通過糾正“筋出槽、骨錯(cuò)縫”，恢復(fù)“筋骨平衡”，達(dá)到治療疾病的目的[8]。持續(xù)靜力下牽引正骨將牽引技術(shù)和傳統(tǒng)正骨手法相結(jié)合，前期臨床研究驗(yàn)證了該療法的有效性和安全性[9-10]。CSR 治療關(guān)鍵是解除神經(jīng)根的受壓，是牽引治療的最佳適應(yīng)證[11]。牽引的療效與其方式、角度、力度和時(shí)間有著密切的關(guān)系[12]。本療法中坐位下牽引在縱軸下有更大的牽引力，有效促進(jìn)頸椎椎間隙、椎間孔拉開，拉伸頸項(xiàng)部痙攣的肌肉韌帶，且便于后續(xù)正骨操作治療。不同牽引角度對(duì)CSR的治療效果有著不同的影響，有研究表明，屈曲位頸牽引或后伸位頸牽引與中立位頸牽引比較，能更快緩解頸椎不穩(wěn)定趨勢(shì)的CSR 患者癥狀，提高生活質(zhì)量[13]。而頸椎過伸位更易導(dǎo)致椎間盤突出，因而臨床上多選擇頸椎前屈位牽引[14]。牽引力過大容易加重患者痛苦，過小則達(dá)不到治療效果，研究發(fā)現(xiàn)，牽引力為體質(zhì)量的15%～20%左右最佳，當(dāng)牽引力超過體質(zhì)量的25%時(shí)，頸椎C2 下緣至C7 上緣的拉伸長(zhǎng)度不再隨著牽引力增加而增加[15]。持續(xù)靜力下牽引時(shí)長(zhǎng)一般為15 min，通過限制頸椎活動(dòng)達(dá)到休息制動(dòng)的作用，使頸部肌群保持靜力平衡。通過持續(xù)靜力牽引，椎間隙輕微增寬，椎旁軟組織拉伸舒展，為下一步正骨手法提供更為安全的施術(shù)條件，再結(jié)合問診、觸診及X 線片確定錯(cuò)位節(jié)段，施加橫向作用力為主的正骨手法，促使椎間小關(guān)節(jié)對(duì)位，糾正關(guān)節(jié)紊亂，避免引起錯(cuò)位方向相反的關(guān)節(jié)加重錯(cuò)位，比無牽引更安全靈活[16-17]。

頸椎的穩(wěn)定性由椎體、椎間盤及韌帶等內(nèi)源性結(jié)構(gòu)和附著于頸椎不同層次的肌群組成的外源性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)共同維系[18]。CSR 的發(fā)生機(jī)制為脊柱內(nèi)外生物力學(xué)平衡失調(diào)。持續(xù)靜力牽引下正骨將牽引治療與正骨手法結(jié)合同時(shí)操作，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使攣縮肌肉韌帶等軟組織被動(dòng)牽拉，解除痙攣，使通而不痛；拉大椎間隙和椎間孔，減輕椎間盤盤內(nèi)壓力，利于突出髓核不同程度的回納；調(diào)節(jié)頸椎小關(guān)節(jié)紊亂狀態(tài)，改變突出物與神經(jīng)根的空間位置關(guān)系，減輕神經(jīng)及血管的壓迫。最終達(dá)到糾正“筋出槽、骨錯(cuò)縫”的病理狀態(tài)，恢復(fù)脊柱內(nèi)外生物力學(xué)平衡的治療效果。

本研究中，治療組采用持續(xù)靜力牽引下正骨，對(duì)照組予頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法治療。兩組患者治療2 周后，VAS 評(píng)分及NDI 評(píng)分均較治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種治療方法均能減輕CSR 患者的疼痛，改善頸椎功能；而治療組的VAS 評(píng)分及NDI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且治療組有效率為90.32%，對(duì)照組有效率為78.13%，說明持續(xù)靜力牽引下正骨治療CSR 臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。持續(xù)靜力牽引下正骨標(biāo)本兼治，有效減輕CSR 患者疼痛，促進(jìn)頸椎功能恢復(fù)，但臨床牽引操作時(shí)需根據(jù)患者的病情、體質(zhì)量、耐受程度靈活調(diào)整牽引的角度、重量及時(shí)間，使治療方案更具安全性、有效性。