針刺聯(lián)合右美托咪定對(duì)老年股骨粗隆骨折患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

涂祈國(guó) 闕 彬 萬(wàn)政佐 曲丕盛 周 蓉

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年骨折手術(shù)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。手術(shù)方法、麻醉過(guò)程、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后睡眠質(zhì)量都與POCD 相關(guān)。特別是術(shù)后睡眠質(zhì)量與POCD 密切相關(guān)[2]。研究顯示，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，從而改善POCD[3]。針刺可促進(jìn)腦組織細(xì)胞恢復(fù)，提高患者的睡眠質(zhì)量[4]。本研究擬探討針刺聯(lián)合右美托咪定對(duì)老年股骨粗隆骨折患者早期術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022 年3 月至2022 年8 月杭州市中醫(yī)院骨傷科收治的單側(cè)股骨粗隆骨折擬在全身麻醉下行擇期手術(shù)的老年患者60 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和針刺組，每組30 例，本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意（倫理批號(hào)：2022KY045），入組患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)[5]Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（2）年齡65～85 歲；（3）身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～25 kg/m2；（4）術(shù)中術(shù)后失血量＜400 mL；（5）術(shù)后當(dāng)天返回病房。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病患者；（2）術(shù)前存在睡眠及認(rèn)知功能障礙；（3）有長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗抑郁藥物使用史；（4）既往合并睡眠呼吸暫?；蛑兄囟茸枞运吆粑鼤和５屯饩C合征；（5）有嚴(yán)重視力、聽(tīng)力障礙或交流障礙；（6）擬行針刺部位皮膚不完整或既往有暈針史。

1.3 麻醉方法 兩組患者常規(guī)術(shù)前禁食飲，入室后面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)，建立外周靜脈和有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓。麻醉誘導(dǎo)前15 min 予右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，批號(hào)22040831，規(guī)格：2 mL:0.2 mg）0.5 μg/kg 微泵靜脈輸注，并以0.2 μg/（kg·h）維持至手術(shù)結(jié)束。全身麻醉誘導(dǎo)為面罩給氧下，靜脈推注舒芬太尼0.5～0.6 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15～0.2 mg/kg 和丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，氣管插管后接麻醉機(jī)，吸入七氟醚2%～3%，間斷靜脈按需推注舒芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨。術(shù)中控制呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腦電雙頻指數(shù)（BIS）40～60，血壓波動(dòng)為基礎(chǔ)值的±20%。術(shù)后鎮(zhèn)痛方：舒芬太尼1.5 μg/kg 生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量舒芬太尼0.03 μg/（kg·h），追加劑量為舒芬太尼0.03 μg/kg，鎖定時(shí)間20 min。補(bǔ)救鎮(zhèn)痛予帕瑞昔布40 mg 靜脈注射。

1.4 針刺方法 針刺組患者術(shù)后予百會(huì)、神門(mén)、三陰交穴行針刺治療，連續(xù)3 d。方法：針尖傾斜，與皮膚成30°，沿前后正中線向后移動(dòng)針尖，百會(huì)穴針刺深度0.5 寸；神門(mén)穴直刺0.5 寸；三陰交穴直刺1 寸。入針后以旋轉(zhuǎn)、提推手法至“得氣”，留針30 min。由針灸科醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間完成。

1.5 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)時(shí)間；（2）患者術(shù)后24、48 h靜息時(shí)的視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analog ascore，VAS）[6]，術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)及術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生例數(shù)；（3）患者術(shù)前（T0）、術(shù)后第1 天（T1）、術(shù)后第3 天（T2）、術(shù)后第7 天（T3）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)分[7]及簡(jiǎn)易智力狀況檢查法（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分[8]。VAS 評(píng)分方法在紙上劃0～10 cm 的直線，0 表示無(wú)痛，10 表示劇痛，患者在疼痛強(qiáng)度上做標(biāo)記。PSQI 評(píng)分量表包含睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等7 個(gè)項(xiàng)目，總分21 分，評(píng)分＞7 分為睡眠障礙。MMSE 評(píng)分量表包含時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力，即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語(yǔ)言、視空間等7 個(gè)項(xiàng)目，總分30分，評(píng)分＜23 分定義為認(rèn)知功能障礙。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較，采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年股骨粗隆骨折患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、BMI、ASA 分級(jí)、文化程度、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組老年股骨粗隆骨折患者一般資料比較

2.2 兩組老年股骨粗隆骨折患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較與對(duì)照組比較，針刺組患者術(shù)后24、48 h 靜息時(shí)VAS 明顯降低（P＜0.01）；術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛、惡心、嘔吐的比較，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組老年股骨粗隆骨折患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3 兩組老年股骨粗隆骨折患者各時(shí)間點(diǎn)PSQI、MMSE 比較 兩組患者T0 時(shí)PSQI、MMSE 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者T1 時(shí)的PSQI評(píng)分明顯高于T0（P＜0.05）、MMSE 評(píng)分明顯低于T0（P＜0.05）；針刺組患者T2、T3 時(shí)PSQI 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）、MMSE 評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組老年股骨粗隆骨折患者各時(shí)間點(diǎn)PSQI 及MMSE 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組老年股骨粗隆骨折患者各時(shí)間點(diǎn)PSQI 及MMSE 評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組予右美托咪定干預(yù)；針刺組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上針刺干預(yù)；PQSI 為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；MMSE 為簡(jiǎn)易智力狀況檢查法；T0 為術(shù)前；T1 為術(shù)后第1 天；T2 為術(shù)后第3 天；T3 為術(shù)后第7 天；與同組T0 比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.05

3 討論

全身麻醉是晝夜節(jié)律不同步導(dǎo)致睡眠障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可降低患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量，從而引發(fā)睡眠障礙[9]。其典型的睡眠障礙表現(xiàn)包括嚴(yán)重睡眠剝奪、睡眠碎片化、術(shù)后失眠[10]。上述因素與POCD 的發(fā)生密切相關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，全身麻醉下行股骨粗隆骨折手術(shù)的老年患者術(shù)后第1 天的PQSI 評(píng)分升高，MMSE 評(píng)分降低且＜23 分，說(shuō)明術(shù)后第1 天的睡眠障礙可導(dǎo)致術(shù)后早期認(rèn)知功能下降。睡眠障礙導(dǎo)致的神經(jīng)炎癥可能是全身麻醉手術(shù)后患者POCD 發(fā)生的主要原因[12]。

目前臨床上常用的全身麻醉藥物可誘導(dǎo)患者產(chǎn)生無(wú)意識(shí)狀態(tài)，明顯增加患者的睡眠時(shí)間，但此無(wú)意識(shí)狀態(tài)為非生理狀態(tài)的睡眠，干擾了正常的睡眠-覺(jué)醒周期，導(dǎo)致睡眠剝奪[13]。右美托咪定通過(guò)選擇性激活藍(lán)斑中的中樞突觸前和突觸后α2 腎上腺素能受體發(fā)揮其催眠作用。它在神經(jīng)生理學(xué)上接近于自然睡眠，這種睡眠稱(chēng)為“仿生”睡眠[14]。術(shù)中輸注右美托咪定可改善患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量[15]。陳寶軍[16]通過(guò)研究96 例老年髖部骨折手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可明顯改善患者術(shù)后的PQSI 評(píng)分，改善患者睡眠質(zhì)量。，與本研究結(jié)果相似。而右美托咪定術(shù)后應(yīng)用易發(fā)生呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)[17]，限制了此藥的應(yīng)用。

針刺通過(guò)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能及身體的免疫機(jī)制以提高術(shù)后睡眠質(zhì)量，還可以提供良好的鎮(zhèn)靜、催眠作用[18]。百會(huì)、神門(mén)、三陰交三個(gè)穴位針刺組合能有效改善失眠患者的睡眠狀況，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量[19]，并可改善手術(shù)患者的術(shù)后認(rèn)知功能[20]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，針刺組患者術(shù)后第3 天、第7 天的睡眠質(zhì)量和認(rèn)知功能評(píng)分明顯改善，術(shù)后疼痛程度減輕，且兩組患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛、惡心、嘔吐無(wú)明顯差異。說(shuō)明針刺聯(lián)合右美咪定可通過(guò)增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、提高睡眠質(zhì)量從而減少老年髖部骨折手術(shù)患者POCD 的發(fā)生，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，針刺聯(lián)合右美托咪定可明顯改善老年股骨粗隆骨折手術(shù)患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量和早期認(rèn)知功能，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。