間歇性經(jīng)口食管插管聯(lián)合穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙臨床研究

朱莉莉 張 垣 陳 炳 唐李瑩 陳小燕 周 英 蔣 越

腦卒中又稱中風(fēng)，吞咽障礙是其主要并發(fā)癥之一，急性卒中患者中有59%～81%存在吞咽困難[1]。腦卒中后吞咽中樞中斷導(dǎo)致患者吞咽障礙，同時吞咽困難會增加患者誤吸性肺炎、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等發(fā)生風(fēng)險[2]。目前腦卒中后吞咽障礙（post-stroke dysphagia，PSD）的治療多以長期鼻飼留置、常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練等為主，但長期留置鼻飼管可引起賁門括約肌收縮弛緩，致使賁門相對閉鎖不全，導(dǎo)致進(jìn)食時食物反流進(jìn)而引起誤吸[3-4]。間歇性經(jīng)口食管插管技術(shù)（intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE）屬于新型管飼方法，無需長時間帶管治療，可有效減少并發(fā)癥。針灸按摩是治療PSD 常用的傳統(tǒng)治療方法，其中很多腧穴具有治療咽喉疾病的功能，為穴位按摩提供了很好的理論依據(jù)[5]。浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院康復(fù)科為吞咽障礙?？疲狙芯繎?yīng)用IOE 聯(lián)合穴位按摩，對PSD 患者進(jìn)行治療，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020 年12 月至2022 年3 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院康復(fù)科收治的76例PSD 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成IOE 組和常規(guī)組，每組38 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（批準(zhǔn)號：WZYKT2021028），患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）所有患者符合2019 年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會制定的《腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類依據(jù)》[6]，且經(jīng)顱腦CT 或MRI 檢查確診為腦梗塞或腦出血，有吞咽困難且飲水嗆咳，軟腭反射消失、咽反射減弱；（2）患者神志清醒，理解并能配合IOE 法和穴位按摩者；（3）患者自愿接受治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）氣管切開患者；（2）合并心、肝、腎、內(nèi)分泌及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性慢性疾病患者；（3）鼻咽頸部畸形患者；（4）有一定認(rèn)知功能障礙等精神類疾病且難以配合檢查并干預(yù)者；（5）有出血傾向風(fēng)險者；（6）研究期間退出者。

2 方 法

2.1 治療方法（1）常規(guī)組：每項治療每次進(jìn)行30～40 min，每天1 次，采取持續(xù)性管飼+普通吞咽手法訓(xùn)練，包括冰棉棒冷刺激、門德爾松手法等。持續(xù)性管飼：經(jīng)鼻腔將胃管插入胃內(nèi)，且將胃管固定于一側(cè)鼻翼，食量安排在每次250 mL，喂食時間每次25～30 min，根據(jù)患者消化情況給予每天≥5 次鼻飼流質(zhì)飲食，共持續(xù)4 周。（2）IOE 組：采用IOE+穴位按摩法。治療時采取坐位或半臥位，清潔口腔與鼻腔，檢查患者喉上抬及頸部活動情況，采用14 號硅膠胃管[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，規(guī)格4.67 mm]，用溫水潤滑導(dǎo)管之后囑患者張口，插入咽部時做緩慢吞咽動作，使胃管順利經(jīng)口通過食管插入胃內(nèi)，聽診器評估安全性，首先分別喂入2、4、10 mL 溫水，觀察患者有無嗆咳，再次喂入流食，注食量每次220～260 mL，注食完成后注入適量水沖管。結(jié)合患者消化功能及營養(yǎng)需求，每天至少給予5 次IOE 操作。同時運(yùn)用手指按摩廉泉、啞門、大椎、風(fēng)池、頰車、下關(guān)、承漿等穴位，以患者自感酸脹為度。每天1 次，每次30 min，6次為1 個療程，每個療程結(jié)束后，間隔1 d 繼續(xù)下個療程，共治療4 個療程。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 洼田飲水試驗分級及臨床療效評估 在干預(yù)前后，選取日本學(xué)者洼田俊夫的洼田飲水試驗[7]：患者取坐位，飲用30 mL 溫水，觀察是否有嗆咳。Ⅰ級：5 s內(nèi)1 次喝完，無嗆咳；Ⅱ級：5～10 s 內(nèi)分2 次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級：5～10 s 內(nèi)可以1 次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級：5～10 s 內(nèi)分2 次喝完，且有嗆咳；Ⅴ級：常常嗆住，難以全部喝完。治療效果的判斷標(biāo)準(zhǔn)：評估飲水試驗Ⅰ級為治愈；飲水實驗評分提升至Ⅱ級或以上，吞咽能力顯著改善評價為顯著；飲水測試評定等級提升1 級為有效；不更改飲水測試評分，即沒有效果。

2.2.2 吞咽透視檢查（videofluoroscopy swallowing study，VFSS）評估 干預(yù)前后，患者及家屬準(zhǔn)備4 種不同形狀的食物：稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、糊狀及固體（由硫酸鋇、凝水寶、米粉、面包調(diào)制），在吞咽治療師的指導(dǎo)下，運(yùn)用X 線攝像技術(shù)，少量喂食開始，先糊狀，后流質(zhì)、固體，觀察患者吞咽過程中不同分期的情況，根據(jù)患者自行將食物運(yùn)送至咽喉與否，咽喉部殘留與否，環(huán)咽肌開放與否，吞咽過程中誤吸與否等，以口腔及咽喉期實行4 級評定法[8-9]：其中口腔期與咽喉期均為0～3 分，誤吸程度實行5 級評分法（0～4分）。VFSS 總評分分值為三者相加，總分10 分，分值大小與吞咽功能障礙程度成反比[10]。

2.2.3 營養(yǎng)狀態(tài)評估 測量并計算兩組患者體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），即體質(zhì)量（kg）/身高（m）2。早晨空腹采集5 mL 靜脈血，用3000 r/min 離心提取血漿，并在試驗室中測定白蛋白（albumin，ALB）和血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平。

2.2.4 食物殘留分級評估 通過軟管電子鼻咽喉鏡檢查，運(yùn)用Yale 分級法[11]按輕重程度將殘留在會厭谷和梨狀窩的食物分為5 級，具體如下：1 級：食物未殘留；2 級：食物覆蓋咽部黏膜；3 級：食物輕度殘留＜50%；4 級：食物中度殘留＞50%；5 級：食物嚴(yán)重殘留，且在喉前庭部滲出）。

2.2.5 住院時間評估 比較兩組患者住院治療時間，以天數(shù)（d）表示。

2.2.6 不良反應(yīng)評估 兩組部分患者均有吸入性肺炎，并進(jìn)行了隨訪。參考《實用重癥醫(yī)學(xué)》[12]的呼吸系統(tǒng)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦中風(fēng)后X 片或CT 檢查顯示有新的或更嚴(yán)重的肺部炎癥，并有2 種以上的臨床表現(xiàn)：（1）患者體溫超過38 ℃；（2）咳嗽、咳痰并伴有膿痰；（3）肺內(nèi)有濕啰音；（4）外周血白細(xì)胞數(shù)值＞10×109/L，C 反應(yīng)蛋白＞10 mg/L；觀察兩組患者在4 周內(nèi)的呼吸系統(tǒng)感染情況。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用例數(shù)和百分比（%）表示計數(shù)資料，運(yùn)用χ2檢驗進(jìn)行組間對比；計量資料符合正態(tài)分布，方差齊時用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，運(yùn)用配對t 檢驗進(jìn)行組內(nèi)比較，獨立樣本t 檢驗進(jìn)行組間比較，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組PSD 患者一般資料比較 常規(guī)組與IOE組患者性別、年齡、疾病類型、吞咽困難程度等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組PSD 患者一般資料比較

3.2 兩組PSD 患者臨床療效比較 治療4 周后，IOE 組臨床總有效率92.11%優(yōu)于常規(guī)組81.58%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組PSD 患者臨床療效比較[例（%）]

3.3 兩組治療前后洼田飲水試驗分級比較 治療后，兩組患者洼田飲水試驗分級差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且治療后IOE 組的洼田飲水試驗量表在Ⅰ級、Ⅱ級分布比例較高，而常規(guī)組在Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分布比例較高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PSD 患者治療前后洼田飲水試驗分級比較[例（%）]

3.4 兩組PSD 患者治療前后VFSS 評分比較 治療后，兩組在VFSS 評分上均有所提升（P＜0.05），且IOE 組VFSS 評分較常規(guī)組高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組PSD 患者治療前后VFSS 評分比較（分，）

表4 兩組PSD 患者治療前后VFSS 評分比較（分，）

注：常規(guī)組運(yùn)用持續(xù)性管飼聯(lián)合普通吞咽手法訓(xùn)練；IOE 組運(yùn)用IOE聯(lián)合穴位按摩法；PSD 為腦卒中后吞咽障礙；IOE 為間隙性經(jīng)口食管插管技術(shù)；VFSS 評分為電視透視吞咽功能檢查評分；與同組治療前比較，aP＜0.05；與常規(guī)組治療后比較，bP＜0.05

3.5 兩組治療前后機(jī)體營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療4 周后，與同組治療前比較，兩組在BMI、ALB、Hb 方面均提高（P＜0.05），且相較于常規(guī)組治療后，IOE 組BMI、ALB、Hb 較高（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組PSD 患者治療前后機(jī)體營養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表5 兩組PSD 患者治療前后機(jī)體營養(yǎng)指標(biāo)比較（）

注：常規(guī)組運(yùn)用持續(xù)性管飼聯(lián)合普通吞咽手法訓(xùn)練；IOE 組運(yùn)用IOE聯(lián)合穴位按摩法；PSD 為腦卒中后吞咽障礙；BMI 為體質(zhì)指數(shù)；ALB為白蛋白；Hb 為血紅蛋白；IOE 為間隙性經(jīng)口食管插管技術(shù)；與同組治療前比較，aP＜0.05；與常規(guī)組治療后比較，bP＜0.05

3.6 兩組PSD 患者治療前后食物殘留分級比較治療后，兩組組內(nèi)比較食物殘留分級3、4、5 級明顯減少，1、2 級明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且IOE 組在食物殘留分級變化程度較常規(guī)組更為顯著（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組PSD 患者治療前后食物殘留分級比較（例）

3.7 兩組IOE 患者住院時間比較 治療后，相較于常規(guī)組，IOE 組住院時間較短 [（27.68±1.80）d 比（33.97±2.90）d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.8 兩組IOE 患者不良反應(yīng)情況比較 IOE 組1 例患者在治療過程中出現(xiàn)了吸入性肺炎（2.6%），而常規(guī)組6 例患者在治療過程組出現(xiàn)了吸入性肺炎（15.8%），IOE 組肺炎發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05）。

4 討論

功能性吞咽困難是腦卒中患者常見癥狀之一，嚴(yán)重影響患者進(jìn)食及營養(yǎng)健康，造成患者產(chǎn)生身心負(fù)擔(dān)，降低了生存質(zhì)量。由于PSD 定位在中樞神經(jīng)，目前的治療方法效果不顯著，治療上主要有吞咽器官功能訓(xùn)練、門德爾松手法、呼吸功能訓(xùn)練、感覺刺激訓(xùn)練等方法[13]。

PSD 屬于中醫(yī)學(xué)“喉痹”病證，本病病位在腦，由于素體氣血虧少，氣血運(yùn)行不暢，致以舌體脈絡(luò)瘀滯，無以濡養(yǎng)舌根；風(fēng)火相擊，痰濕壅盛，痰瘀互阻，留滯于舌體脈絡(luò)，以致舌咽攣急，下食難，口吐涎[14-15]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“陰平陽秘，精神乃治……是何臟腑之病，即針通其何臟腑之脈也?！毖屎砼c臟腑聯(lián)系密切，根據(jù)針灸治療理論中腧穴的臨近作用和遠(yuǎn)道作用[16]：足陽明胃經(jīng)從大迎穴前方下行到人迎穴，沿喉嚨旁進(jìn)入缺盆；任脈沿腹部正中線向上經(jīng)過中極等穴，到喉部之天突穴，再上行到達(dá)下唇內(nèi)，繞口唇周；督脈經(jīng)項后部達(dá)到風(fēng)府穴等。喉痹治療的終極目標(biāo)為調(diào)通臟腑，達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)。本研究的穴位均取自于頭頸部，穴位按摩根據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，運(yùn)用按、點、揉等不同的方法可調(diào)通氣機(jī)、通利舌咽?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，通過按摩面部、甲狀舌骨肌、胸鎖乳突肌等局部肌肉，可以增加感覺信號的輸入，促進(jìn)咀嚼及吞咽肌群本體覺的恢復(fù)。同時，可激活腦損傷皮質(zhì)感覺及運(yùn)動相關(guān)性區(qū)域，從而促進(jìn)吞咽肌群運(yùn)動能力的恢復(fù)[17-18]。鼻飼管插管可刺激咽腔后壁，誘發(fā)了吞咽動作的啟動，避免咽喉反射遲鈍，起到刷擦的作用，改善咽期功能，并能避免長期置管所致的呃逆及反酸流涎等消化功能紊亂疾病，改善口腔期功能，為IOE 組提高吞咽障礙患者臨床療效提供了依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，IOE 法與穴位按摩結(jié)合后，IOE 組在洼田飲水試驗評級、VFSS 評分及食物殘留評級程度上有顯著提高。腦卒中患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷后常處于高代謝狀態(tài)，機(jī)體能源消耗和需求不斷增加，容易出現(xiàn)低鉀血癥和低蛋白血癥，不僅會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，還會影響組織和器官功能，降低機(jī)體自身免疫功能，從而導(dǎo)致病情加重。聯(lián)合治療方法能有效減少會厭谷及梨狀窩食物殘留，使治療后IOE 組患者的各項營養(yǎng)指標(biāo)有明顯提高，且降低肺部感染等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，這與Wei 等[19]研究結(jié)果一致。可見IOE 法聯(lián)合穴位按摩治療PSD 兼具安全性和有效性，從而顯著改善患者營養(yǎng)狀況。

綜上所述，IOE 聯(lián)合穴位按摩不僅能有效改善早期不能用口進(jìn)食的PSD 患者的營養(yǎng)不良，糾正人體負(fù)氮平衡，改善營養(yǎng)指標(biāo)和體質(zhì)量，提高免疫力，同時可以逐步恢復(fù)患者的吞咽功能，盡早實現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食。此外，IOE 組吸入性肺炎的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組。此方法操作簡單、經(jīng)濟(jì)有效且中西醫(yī)聯(lián)合治療，可充分發(fā)揮兩者優(yōu)勢，能有效改善患者生活質(zhì)量，以期減少住院時間，節(jié)約社會資源。