地奧司明聯(lián)合綜合消腫療法治療宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫的臨床研究

歸 冠,彭正燕,丁媛媛,楊 洋

宮頸癌在全球女性高發(fā)癌癥中居第4位,在我國女性高發(fā)癌癥中居第6位,2020年全球?qū)m頸癌新發(fā)病例604 127例,占女性癌癥發(fā)病總數(shù)的6.5%[1],我國2020年宮頸癌新發(fā)病例11萬例,占女性癌癥發(fā)病總數(shù)的5.2%[2],而且年輕宮頸癌(≤35歲)患病率逐年增多[3]。多年來,早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是經(jīng)腹廣泛全子宮加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)[4-5],且有較高比例的病人在術(shù)后需行輔助放療。因手術(shù)和(或)放射治療導(dǎo)致淋巴管和淋巴結(jié)缺損且再生障礙,影響下肢淋巴回流[6-7],促使富含蛋白質(zhì)的液體在組織間隙內(nèi)異常積聚[8],而導(dǎo)致下肢淋巴水腫(lower limb lymphedema,LLL),是宮頸癌術(shù)后常見的遠期并發(fā)癥之一,主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)下肢的腫脹、疼痛、沉重、活動受限等,且與上肢水腫相比,下肢作為身體重量的承受部位,受重力的影響,水腫的發(fā)展速度更快,短時間將進行性加重[9]。隨著病情進展,因脂肪沉積、纖維化等病理變化,患肢形態(tài)、功能以及感覺受損,高營養(yǎng)液體累積又使丹毒、蜂窩織炎等感染頻發(fā),嚴重影響病人的生活質(zhì)量,產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒。目前淋巴水腫尚缺乏根治的辦法,但是通過恰當(dāng)、積極的治療可以控制疾病的進展[10]。治療方法主要分為保守治療和手術(shù)治療,目前傾向首選保守治療,包括藥物治療、綜合消腫療法(comprehensive decongestive therapy,CDT)、空氣波壓力治療、烘綁療法等。地奧司明作為一種靜脈活性藥物,被廣泛用于治療急性痔發(fā)作、緩解骨科手術(shù)后肢體水腫[11]等方面,除此之外,它還具有收縮淋巴管、促進淋巴回流的作用,對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫有一定的療效[12-13],但缺乏治療下肢淋巴水腫的臨床報道。綜合消腫療法是國際上認可的、近年來在我國興起的一種保守治療方法[14],我科自2019年引進此項治療技術(shù),應(yīng)用已較成熟。目前,治療宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫的方法多種多樣,雖取得了一定療效,但均未能從根本上解決問題,療效難以持久、個體差異較大[15],而且單一治療方法均有一定的局限性。為探索更好地改善宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫的方法,本研究采用口服地奧司明聯(lián)合綜合消腫療法對病人進行治療,并對該方法與單純口服地奧司明的療效進行了比較,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月—2022年7月來我院就診的120例宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫病人為研究對象,其中年齡32～72歲,病程1～97個月,水腫潛伏期1～93個月,水腫分期Ⅱ期77例、Ⅲ期36例、Ⅳ期7例。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組、觀察組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn):①病理診斷為宮頸癌;②已接受規(guī)范的宮頸癌根治手術(shù)且病情穩(wěn)定;③影像學(xué)診斷為繼發(fā)性單側(cè)下肢淋巴水腫;④自愿接受并能配合堅持完成治療;⑤具備一定的認知和溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn):存在急性感染、急性下肢深靜脈血栓、心源性水腫、肝腎衰竭、動脈疾病等治療禁忌證。其中水腫分期[16]依據(jù)水腫和纖維化程度判定:可逆性凹陷性水腫為Ⅰ期;非可逆性非凹陷性水腫為Ⅱ期;肢體體積增加明顯,組織纖維化明顯為Ⅲ期;象皮腫為Ⅳ期。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),研究對象均簽署知情同意書。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)護理 兩組病人在治療前均給予常規(guī)指導(dǎo),利用科室自制的視頻及文字資料告知病人下肢淋巴水腫發(fā)生的原因、危害、治療過程中的配合等,指導(dǎo)病人保持患肢皮膚的完整性,避免燙傷、割傷、曬傷、凍傷、蚊蟲叮咬等,通過清洗和使用潤膚劑來保護皮膚的天然屏障,對有問題的皮膚行對癥處理。鼓勵病人參加有氧運動或漸進式的肢體力量訓(xùn)練,特別強調(diào)要在患肢佩戴特殊加壓裝置的條件下進行適度的功能鍛煉,否則鍛煉后患肢水腫可能加重[17]。

1.2.2 對照組 給予病人口服地奧司明片,每日2次,每次1片(450 mg),3周為1個療程。用藥前告知病人藥物可能存在的不良反應(yīng),進行用藥指導(dǎo)。

1.2.3 觀察組 在口服地奧司明的基礎(chǔ)上由我科淋巴水腫治療師對病人行一對一治療,每周5次(每天1次),每次1.5 h,3周為1個療程,共15次治療。

1.2.3.1 手法淋巴引流(manual lymphatic drainage,MLD) 每次引流時間為40～60 min,治療環(huán)境安全、舒適,尊重病人意愿選擇播放舒緩音樂,治療前囑病人排空膀胱,取平臥位,下肢略高于心臟,全身放松。操作方法參照F?ldi等的方法,先按壓頸部、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)使其激活、排空,再清空腹部深部淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)和腘窩淋巴結(jié),引流順序為先軀干后下肢,按照其引流區(qū)域的淋巴管走向進行引流,手法輕柔緩慢。引流過程中鼓勵病人打開心扉,表達負性情緒;邀請病人配偶或女性親屬學(xué)習(xí)自我手法淋巴引流。

1.2.3.2 加壓包扎治療 手法淋巴引流結(jié)束后立即使用低延展繃帶對患肢進行多層加壓包扎,形成從遠心端至近心端遞減的壓力梯度。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 患肢周徑 在干預(yù)前后分別用無彈性的卷尺測量患肢足背中點、外踝最高點及上10 cm、20 cm、30 cm、40 cm、50 cm、60 cm共8個部位的周徑[18]。

1.3.2 淋巴水腫相關(guān)癥狀 選用婦科惡性腫瘤淋巴水腫問卷(Gynecologic Cancer Lymphedema Questionnaire,GCLQ)中涉及的兩組病人均存在的沉重感、腫脹、麻木感、運動受限4個癥狀進行評估,每項評分0～10 分,0分表示無相關(guān)癥狀,10分表示相關(guān)癥狀感覺強烈[19]。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用歐洲癌癥研究與治療組織的癌癥病人生活質(zhì)量核心量表(European Organization for Cancer Research and Treatment Of Cancer Quality of Life Queastionnaire-Core30,EORTC QLQ-C30)進行評估,該量表包括5個功能維度(軀體功能、情緒功能、角色功能、認知功能和社會功能)、3個癥狀維度、6個單項條目和1個總體健康狀況維度,共30個條目,該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.81,重測信度為0.75[20]。本研究選用5個功能維度和1個總體健康狀況維度,共17個條目,其中功能維度的15個條目采用1～4分計分,總體健康狀況維度的2個條目采用1～7分計分,各維度得分均轉(zhuǎn)化為0～100內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)化得分,得分越高說明功能狀態(tài)和生命質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后患肢周徑比較 干預(yù)后兩組病人患肢足背中點、外踝最高點及上10 cm、20 cm、30 cm、40 cm、50 cm、60 cm共8個部位的周徑均較干預(yù)前減少,且觀察組8個部位的周徑均小于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組病人干預(yù)前后患肢周徑比較 單位:cm

2.2 兩組病人淋巴水腫相關(guān)癥狀得分比較 干預(yù)后兩組病人患肢腫脹、麻木感、沉重感、運動受限等淋巴水腫相關(guān)癥狀評分均較干預(yù)前降低,且觀察組淋巴水腫相關(guān)癥狀評分均低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組病人淋巴水腫相關(guān)癥狀得分比較 單位:分

2.3 兩組干預(yù)前后病人生活質(zhì)量得分比較 干預(yù)后觀察組病人生活質(zhì)量中6個維度得分均較干預(yù)前提高(P<0.05);對照組僅軀體功能、總體健康狀況2個維度得分較干預(yù)前提高(P<0.05);觀察組病人生活質(zhì)量中6個維度得分均高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組病人生活質(zhì)量得分比較 單位:分

3 討論

有文獻顯示,在宮頸癌治療后高達69%的病人可能發(fā)生下肢淋巴水腫[21],其中術(shù)后1年發(fā)病率最高(20.1%),超過一半(50.5%)的病人會在治療后5年內(nèi)發(fā)病[22]。一旦發(fā)生通常會變成慢性病,若不及時治療會進行性加重,疼痛、喪失勞動能力和運動能力、自我形象紊亂、經(jīng)濟負擔(dān)加重等問題疊加嚴重威脅病人的生理、心理和社會功能。

目前淋巴水腫尚不能根治,因此需要選擇安全、有效、合適的治療方法來控制疾病進展,治療目的是最大化緩解水腫,最大限度地減少并發(fā)癥,提高病人的生活質(zhì)量。

3.1 地奧司明聯(lián)合綜合消腫療法能緩解宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫癥狀 地奧司明作為一種黃酮類化合物,藥理作用涉及淋巴、靜脈以及微循環(huán)等多個系統(tǒng),其治療淋巴水腫的主要作用機制為:降低毛細血管的通透性;增加功能性淋巴管數(shù)量;增強淋巴管收縮功能及淋巴引流速度,改善淋巴回流,從而減輕水腫。CDT作為一種綜合性的治療手段,其中MLD以淋巴系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ),沿淋巴管走向施加適當(dāng)?shù)膲毫?同時輔助以呼吸放松訓(xùn)練,加速淋巴的回流,建立新的淋巴引流途徑;壓力治療充分發(fā)揮低延展繃帶“高工作壓、低靜息壓”的特性,將肌肉泵工作時產(chǎn)生的壓力反作用于深部組織,促進深部淋巴組織的回流,針對性的功能鍛煉又為肌肉泵工作提供了條件和時機,更好地發(fā)揮了繃帶的作用;而在休息時壓力低不影響組織的血供,長時間使用安全性高,從而達到鞏固MLD治療效果、縮小患肢體積的作用。由此,各個組成部分相輔相成,方式疊加創(chuàng)造消腫最大化。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后兩組病人的患肢周徑及腫脹、麻木感、沉重感和運動受限等淋巴水腫癥狀評分均較干預(yù)前降低,且觀察組病人患肢周徑及淋巴水腫癥狀評分均低于對照組(P<0.05)。提示口服地奧司明治療宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫具有一定療效,而地奧司明聯(lián)合綜合消腫療法的效果優(yōu)于單純口服地奧司明。這與預(yù)期研究結(jié)果一致,且與桑暢野等[23]的研究結(jié)果相似。

3.2 地奧司明聯(lián)合綜合消腫療法能改善宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫病人的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組病人生活質(zhì)量中6個維度得分均較干預(yù)前提高,且均高于對照組(P<0.05),而對照組僅軀體功能、總體健康狀況2個維度得分較干預(yù)前提高。提示地奧司明聯(lián)合綜合消腫療法不僅能改善病人軀體功能,還能兼顧情緒、角色、認知等其他功能,優(yōu)于單純應(yīng)用地奧司明組。這可能與MLD可以緩解成人心理壓力[24],減輕淋巴水腫病人疼痛、抑郁程度有關(guān)[25];也可能是因為病人淋巴水腫癥狀得到明顯改善,心理負擔(dān)減輕,從而生活質(zhì)量得到了提高。下肢淋巴水腫目前尚不能根治,經(jīng)過規(guī)范化治療之后還需病人終身治療和維護[10],因此提高病人自我依從性至關(guān)重要。有研究報道,家庭和社會支持影響病人的依從性,焦慮、抑郁等負性情緒是病人依從性的障礙因素[26]。因此,有學(xué)者主張將病人的主要照顧者納入宣教對象[27],而且需要改變病人消極的應(yīng)對方式[28]。地奧司明聯(lián)合綜合消腫療法緩解了病人的水腫癥狀,增強了治療信心,減輕了病人的心理負擔(dān)。且通過邀請病人家屬參與到病人日常治療過程中,增加了病人與其主要照顧者的親情互動,有利于提高病人的依從性,為病人后續(xù)的居家治療和護理打下基礎(chǔ)。同時,以上因素的存在也為今后的護理工作提出了要求和方向,在繼續(xù)提高下肢淋巴水腫治療效果的同時關(guān)注病人的依從性,通過積極的心理干預(yù)、借助互聯(lián)網(wǎng)宣教平臺等措施提高病人的依從性。

綜上所述,地奧司明有減輕宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫的作用,聯(lián)合綜合消腫療法效果更佳,從生理、心理、社會等多個層面改善病人的生活質(zhì)量。本研究不足之處是樣本量較小且缺乏隨訪數(shù)據(jù),未來還需進行跟蹤隨訪,關(guān)注病人自我治療的依從性,驗證長期干預(yù)效果。