新生兒黃疸并發(fā)醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖構(gòu)建及預(yù)防

姚麗君,朱玲儀

新生兒黃疸是指新生兒體內(nèi)膽紅素代謝異常、積累而對(duì)器官、皮膚和鞏膜造成的黃染現(xiàn)象,嚴(yán)重時(shí)可影響患兒的身體發(fā)育[1-2]。醫(yī)院感染是指在醫(yī)院內(nèi)部獲得的感染,包括住院期間發(fā)生的感染與醫(yī)院內(nèi)獲得而在出院后發(fā)生的感染[3]。臨床發(fā)現(xiàn),膽紅素具有免疫抑制毒性,而黃疸患兒體內(nèi)紅細(xì)胞有明顯破損,故黃疸新生兒的免疫功能更低,并發(fā)醫(yī)院感染的概率更大[4]。黃疸新生兒一旦并發(fā)醫(yī)院感染,則會(huì)威脅患兒生命安全,增大患兒病死率,增加家庭的經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān),故對(duì)黃疸新生兒并發(fā)醫(yī)院感染的影響因素進(jìn)行分析并及早給予干預(yù)十分必要。列線圖模型可定量預(yù)測(cè)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),且準(zhǔn)確性好、穩(wěn)定性高,目前已被廣泛應(yīng)用[5-6]。據(jù)此,本研究特回顧性分析327例黃疸患兒的臨床資料,探索其并發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素,并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型,以期準(zhǔn)確高效篩選出易并發(fā)醫(yī)院感染高危黃疸患兒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院2018年1月—2022年6月收治的327例黃疸新生兒的臨床資料。其中,男203例,女124例;日齡1～28(10.46±2.13)d;足月產(chǎn)264例,早產(chǎn)63例;出生體重2.04～3.95(2.95±0.38)kg;順產(chǎn)196例,剖宮產(chǎn)131例。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》[7]中新生兒黃疸的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn);②臨床資料完整;③家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并新生兒肝炎、膽管阻塞/畸形等疾病患兒;②合并良惡性腫瘤患兒;③合并血液、免疫等其他系統(tǒng)疾病患兒;④合并嚴(yán)重心、腎等臟器功能障礙患兒;⑤合并遺傳代謝性疾病患兒;⑥發(fā)育異常胎兒;⑦過(guò)敏膚質(zhì)患兒。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)院感染的判斷及分組 依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]判定醫(yī)院感染:①無(wú)明確潛伏期的感染,在入院48 h后發(fā)生的感染;②新生兒在分娩過(guò)程中或產(chǎn)后獲得的感染;③在原有感染的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)新的感染(膿毒血癥遷徙灶除外)或原感染病原體基礎(chǔ)上分離出新的病原體(排除污染與原來(lái)混合感染);滿足以上任意一項(xiàng)即視為并發(fā)醫(yī)院感染,同時(shí)通過(guò)臨床癥狀、血常規(guī)、分泌物和體液的細(xì)菌培養(yǎng)、X線檢查等手段確診。將并發(fā)醫(yī)院感染患兒歸為并發(fā)組(46例),將未并發(fā)感染患兒歸為未并發(fā)組(281例)。

1.2.2 黃疸新生兒資料收集 統(tǒng)計(jì)收集黃疸新生兒并發(fā)醫(yī)院感染的可能影響因素,包括患兒性別、日齡、是否早產(chǎn)、是否宮內(nèi)窘迫、出生時(shí)體重高、喂養(yǎng)方式、住院時(shí)間、阿氏(Apgar)評(píng)分、確診黃疸時(shí)黃疸指數(shù)、是否存在侵襲性操作以及產(chǎn)婦是否有妊娠合并癥、分娩方式、是否羊水污染、是否使用催產(chǎn)素等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較 327例黃疸新生兒并發(fā)醫(yī)院感染46例,發(fā)生率為14.07%。并發(fā)組患兒日齡≤10 d、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、Apgar評(píng)分≤7分、存在侵襲性操作、剖宮產(chǎn)、羊水污染、使用催產(chǎn)素的占比高于未并發(fā)組(P<0.05),患兒住院時(shí)間長(zhǎng)于未并發(fā)組(P<0.05),患兒出生時(shí)體重、母乳喂養(yǎng)占比均低于未并發(fā)組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 新生兒黃疸并發(fā)醫(yī)院感染影響因素的Logistic回歸分析 將是否并發(fā)醫(yī)院感染作為因變量,將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量納入Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,患兒日齡≤10 d、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)、羊水污染均是新生兒黃疸并發(fā)醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),而患兒出生時(shí)體重高、母乳喂養(yǎng)是其保護(hù)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 新生兒黃疸并發(fā)醫(yī)院感染影響因素的Logistic回歸分析

2.3 建立并驗(yàn)證新生兒黃疸并發(fā)醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型 基于Logistic回歸性分析結(jié)果中新生兒黃疸并發(fā)醫(yī)院感染的獨(dú)立影響因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖,見(jiàn)圖1,采用Bootstrap自抽樣法進(jìn)行驗(yàn)證,進(jìn)行1 000次自抽樣,C-index=0.829。校正曲線與理想曲線貼合良好,提示新生兒黃疸并發(fā)醫(yī)院感染的列線圖模型精準(zhǔn)度良好,校準(zhǔn)曲線見(jiàn)圖2。列線圖模型的ROC曲線下方的面積(AUC)為0.812[(95%CI(0.767,0.860)],提示模型區(qū)分度良好,見(jiàn)圖3。

圖1 新生兒黃疸并發(fā)醫(yī)院感染的列線圖模型

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)新生兒黃疸并發(fā)醫(yī)院感染的校準(zhǔn)曲線

圖3 列線圖預(yù)測(cè)新生兒黃疸并發(fā)醫(yī)院感染的ROC曲線

3 討論

3.1 探索新生兒黃疸并發(fā)醫(yī)院感染的必要性 新生兒身體機(jī)能與器官發(fā)育尚未成熟,免疫系統(tǒng)功能較弱,對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)性差,極易發(fā)生各類(lèi)感染[9]。黃疸新生兒的免疫系統(tǒng)功能更薄弱,一旦并發(fā)醫(yī)院感染,則大幅度增加患兒的致死致殘率,不利于患兒良好預(yù)后[10]。故全面分析篩選黃疸新生兒并發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素并及早干預(yù)非常必要。

3.2 新生兒黃疸并發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素及列線圖預(yù)測(cè)模型的優(yōu)勢(shì) 本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示,患兒日齡≤10 d、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)、羊水污染均是新生兒黃疸并發(fā)醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而患兒出生時(shí)體重高、母乳喂養(yǎng)是其保護(hù)因素。分析原因:此類(lèi)患兒并發(fā)醫(yī)院感染主要與自身的免疫功能薄弱有關(guān),而日齡越短的患兒,對(duì)環(huán)境的適應(yīng)性越差,對(duì)院內(nèi)環(huán)境、空氣中病菌的免疫能力薄弱[11]。另外,朱瑩雯等[12]報(bào)告,入院日齡是早期預(yù)測(cè)黃疸新生兒尿路感染的獨(dú)立因素,與本研究結(jié)果具有相似性,證實(shí)患兒日齡與新生兒黃疸并發(fā)醫(yī)院感染存在一定的關(guān)系。早產(chǎn)兒免疫機(jī)制尚未完善,免疫屏障薄弱,且自身分泌的IgA、IgG等免疫球蛋白含量較少,故極易受病原菌侵襲,并發(fā)醫(yī)院感染;同時(shí)早產(chǎn)兒多需接受呼吸機(jī)等侵入性操作,增加皮膚、黏膜等損傷風(fēng)險(xiǎn),增加感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。宮內(nèi)窘迫會(huì)損傷胎兒肺部,引起其肺部感染;同時(shí)易引發(fā)新生兒窒息,進(jìn)而引發(fā)免疫功能紊亂,故增加感染風(fēng)險(xiǎn);另外,宮內(nèi)窘迫會(huì)影響胎兒消化、運(yùn)動(dòng)等功能的發(fā)育,加重黃疸的程度,增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[14]。剖宮產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦子宮收縮程度小,IgG因子向胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)弱,同時(shí)母體與胎兒均產(chǎn)生較激烈的應(yīng)激反應(yīng),使肝臟的合成功能降低,IgM因子的水平也下降,故新生兒的抗感染能力降低[15]。羊水污染致使胎兒出生前已經(jīng)被病菌侵襲,同時(shí)會(huì)增加窘迫、窒息的風(fēng)險(xiǎn),影響胎兒免疫系統(tǒng)功能,故更易并發(fā)醫(yī)院感染。新生兒體重越低,對(duì)體溫的調(diào)控能力越弱,機(jī)體的pH值相對(duì)更高,故更易于滋生病原菌,引發(fā)感染[16]。有研究指出,出生體重是新生兒醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素,本研究結(jié)果與此相符合,然而該研究同時(shí)指出侵入性操作、Apgar評(píng)分也是新生兒醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素,本研究結(jié)果與此內(nèi)容不一致,可能是因納入研究的樣本間存在差異[17]。母乳中含有IgA、IgG免疫球蛋白等抗感染因子與免疫活性物質(zhì),故母乳喂養(yǎng)新生兒的抗感染能力更強(qiáng)[18]。另本研究中,基于Logistic多因素分析結(jié)果建立的新生兒黃疸并發(fā)醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型的C-index=0.829,校正曲線與理想曲線貼合良好,AUC為0.812,表明此模型具有良好的一致性、準(zhǔn)確性和區(qū)分度,預(yù)測(cè)效能良好。此列線圖模型同時(shí)包括患兒日齡、早產(chǎn)等7個(gè)獨(dú)立影響因素,風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)角度更全面,評(píng)價(jià)更客觀,準(zhǔn)確性更好;同時(shí)列線圖將獨(dú)立影響因素具象化地呈現(xiàn)出來(lái),更直觀、易操作,更方便臨床應(yīng)用[19-20]。有研究表明,列線圖預(yù)測(cè)高級(jí)別膠質(zhì)瘤病人的生存時(shí)間與實(shí)際時(shí)間非常接近,進(jìn)一步證實(shí)了列線圖良好的預(yù)測(cè)效能[21]。上述風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖可指導(dǎo)臨床工作者及早篩選出易并發(fā)醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)黃疸患兒,并指導(dǎo)治療與護(hù)理,有利于減少新生兒黃疸并發(fā)醫(yī)院感染。

3.3 新生兒黃疸并發(fā)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的相關(guān)預(yù)防建議 基于對(duì)上述危險(xiǎn)因素的分析,為預(yù)防新生兒黃疸并發(fā)醫(yī)院感染提出以下建議:①加強(qiáng)對(duì)日齡≤10 d、早產(chǎn)兒、低體重、剖宮產(chǎn)新生兒的關(guān)注度,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范,減少人員流動(dòng),加強(qiáng)病房環(huán)境管理與抗菌藥物的應(yīng)用管理,最大限度確保無(wú)菌環(huán)境,降低患兒接觸細(xì)菌的概率;②孕期定期做產(chǎn)檢,提早預(yù)防或治療宮內(nèi)窘迫與羊水污染,減少宮內(nèi)窘迫、羊水污染對(duì)胎兒的損傷;③鼓勵(lì)達(dá)到自然分娩指征的產(chǎn)婦選擇陰道分娩,鼓勵(lì)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng),提高患兒抵抗力。

綜上所述,患兒日齡≤10 d、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)、羊水污染均是新生兒黃疸并發(fā)醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而患兒出生時(shí)體重、母乳喂養(yǎng)是其保護(hù)因素,臨床應(yīng)增加對(duì)上述因素的關(guān)注。據(jù)此建立的新生兒黃疸并發(fā)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型具有良好的預(yù)測(cè)效能,可及早篩選并指導(dǎo)高?；純号R床干預(yù)治療,降低黃疸新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率,改善患兒預(yù)后。但本研究尚存在一定的不足之處,為單中心回顧性研究,且未進(jìn)行外部驗(yàn)證,研究結(jié)果可能存在一定的偏倚,后續(xù)需開(kāi)展多中心、大樣本研究以進(jìn)一步驗(yàn)證,以期增強(qiáng)研究結(jié)果的可信性。