老年腦卒中子女照顧者心理適應(yīng)影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建

王 歡,顧 浩,魯麗杰,宋艷艷

中國是腦卒中發(fā)病率較高的國家,其中以老年人為主,70%～80%的老年腦卒中病人出院后遺留有不同程度的功能障礙[1],需要家庭照顧者為其提供長期照顧。在國內(nèi)由于悠久的儒家孝道傳統(tǒng),近一半老年病人由其成年子女提供居家照顧[2]。既往研究表明,腦卒中病人出院后的康復(fù)治療與長期照護(hù)在增加照顧者照顧負(fù)擔(dān)和精神壓力的同時(shí),也能夠推動(dòng)其產(chǎn)生積極心理改變[3],幫助其接納并適應(yīng)照顧者角色。心理適應(yīng)是指照顧者在照顧體驗(yàn)過程中萌發(fā)的正性生活感悟及心靈成長,有助于其在認(rèn)知及行為上積極應(yīng)對(duì)照顧挑戰(zhàn),適應(yīng)照顧生活[4]。研究表明,心理適應(yīng)不良是子女照顧者角色轉(zhuǎn)換失敗以及出現(xiàn)身心健康問題的主要誘因,而良好的心理適應(yīng)能促進(jìn)照顧者在照顧經(jīng)歷中發(fā)現(xiàn)益處并提升照顧能力[5],因此心理適應(yīng)的形成機(jī)制及影響因素成為近些年心理干預(yù)積極心理學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。有研究顯示,子女照顧者所持有的孝道價(jià)值觀能鼓勵(lì)其將照顧行為視為一種報(bào)答父母或符合社會(huì)道德的方式[6],這種積極的認(rèn)知視角有助于提升照顧者的獲得感與自我肯定,減輕照顧負(fù)擔(dān)[7],進(jìn)而促進(jìn)其心理適應(yīng)。然而孝道價(jià)值觀如何影響老年腦卒中子女照顧者的心理適應(yīng),其相關(guān)機(jī)制的研究還未涉及。相依關(guān)系反映了照顧者與病人間愛與尊重、共情理解與相互幫助等積極品質(zhì),對(duì)照顧者心理健康等方面有重要的影響[8]。研究發(fā)現(xiàn),子女照顧者所持有的孝道價(jià)值觀能促進(jìn)其與病人之間的相依關(guān)系[9],而根據(jù)Roy[10]的適應(yīng)模型,個(gè)體間的相互依賴與情感連接在個(gè)體的心理適應(yīng)過程中扮演著關(guān)鍵的角色,能為其心理適應(yīng)提供情感與關(guān)系支持。因此,老年腦卒中病人與子女間的相依關(guān)系可能是子女孝道價(jià)值觀影響其心理適應(yīng)的中介變量。本研究基于結(jié)構(gòu)方程模型以老年腦卒中子女照顧者為研究對(duì)象,調(diào)查其孝道價(jià)值觀與相依關(guān)系對(duì)其心理適應(yīng)的影響機(jī)制,以期為提升老年腦卒中子女照顧者心理適應(yīng)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法,選取2022年2月—2022年10月在漯河市中醫(yī)院及漯河市第二人民醫(yī)院就診的老年腦卒中康復(fù)期病人及其成年子女為研究對(duì)象。病人納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)頭顱CT和/或核磁共振成像檢查(MRI)確診腦卒中;②處于康復(fù)階段;③病人年齡≥60歲;④子女擔(dān)任主要照顧者,年齡≥18歲;⑤照顧者有良好的語言表達(dá)和理解能力;⑥病人與照顧者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①照顧者存在精神疾病或認(rèn)知功能障礙;②照顧者領(lǐng)取報(bào)酬。在結(jié)構(gòu)方程模型中樣本數(shù)與觀測變量數(shù)的比例應(yīng)為(10～20)∶1[11]。本研究建立的結(jié)構(gòu)方程模型共包含10個(gè)觀察變量,理論樣本量應(yīng)為100～200人,本研究最終收集的有效樣本量為232人,滿足樣本量要求。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 基于相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì),包括病人年齡、性別、患病時(shí)長等及病人子女照顧者的性別、年齡、子女情況、婚姻狀況、受教育程度、家庭人均月收入、是否獨(dú)生。

1.2.2 中文版孝道價(jià)值觀評(píng)分量表(Filial Values Index,FVI) 該量表由殷榮平等[12]于2017年對(duì)其進(jìn)行漢化修訂,可用于測量受試者的孝道水平。FVI共包含12個(gè)條目,由照顧(6個(gè)條目)和尊重(6個(gè)條目)2個(gè)維度組成。量表采用Likert 9級(jí)評(píng)分法,從“完全不同意”到“完全同意”分別賦予1～9分,量表總分范圍為12～108分,得分越高表示照顧者對(duì)孝道的理解越深刻,擁有照顧患病父母的態(tài)度和信念越好。量表在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.868。

1.2.3 相依關(guān)系量表(Mutuality Scale,MS) 該量表由劉錦螢[13]于2006年對(duì)其進(jìn)行漢化修訂,可用于測量病人與照顧者間的關(guān)系質(zhì)量。MS共包含15個(gè)條目,由愛和感情(3個(gè)條目)、分享喜悅(4個(gè)條目)、共同價(jià)值觀(2個(gè)條目)和互惠性(6個(gè)條目)4個(gè)維度組成。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,從“一點(diǎn)也沒有”到“非常多”,分別賦予0～4分,量表總分范圍0～60分,得分越高表示病人與照顧者之間的相依關(guān)系越好。量表在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.882。

1.2.4 心理適應(yīng)量表(Psychological Adaptation Scale,PAS) 該量表由王夢(mèng)佳等[14]于2021年對(duì)其進(jìn)行漢化修訂,可用于測量照顧者在照顧期間的心理適應(yīng)情況。PAS共包含20個(gè)條目,由應(yīng)對(duì)能力(4個(gè)條目)、自強(qiáng)(6個(gè)條目)、社交能力(5個(gè)條目)和心理成長(5個(gè)條目)4個(gè)維度組成。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,從“從不”到“幾乎總是”,分別賦予1～5分,量表總分范圍為20～100分,得分越高表明照顧者的心理適應(yīng)越好。量表在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.922。

1.3 調(diào)查方法 由研究者本人和課題組經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士作為調(diào)查人員,在心理干預(yù)項(xiàng)目較少的時(shí)間段于病人和照顧者空閑時(shí)進(jìn)行。問卷發(fā)放前向病人和照顧者解釋此次調(diào)查目的、保密原則以及填寫注意事項(xiàng),在征得本人知情同意后進(jìn)行問卷發(fā)放。問卷由調(diào)查對(duì)象自行填寫,有疑問處可咨詢調(diào)查人員,問卷填寫完畢后由檢查人員檢查填答情況,確認(rèn)完整后當(dāng)場收回。本研究共發(fā)放問卷251份,其中有效問卷232份,有效率為92.43%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0和AMOS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布檢驗(yàn)顯示,孝道價(jià)值觀、相依關(guān)系及心理適應(yīng)得分均不服從正態(tài)分布,采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距[M(P25,P75)]表示,采用Spearman秩相關(guān)分析孝道價(jià)值觀、相依關(guān)系及心理適應(yīng)之間的相關(guān)性;對(duì)非正態(tài)分布數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換,后采用AMOS軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型,參數(shù)估計(jì)采用極大似然法,以卡方/自由度(χ2/df)≤3.000、近似誤差的均方根(RMSEA)≤0.080、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)≥0.900、比較擬合指數(shù)(CFI)≥0.900,表示模型擬合可接受。中介效應(yīng)的顯著性采用非參數(shù)百分位Bootstrap進(jìn)行檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中病人及子女照顧者一般資料 本次調(diào)查共納入老年腦卒中子女照顧者232人,其中男84人,女148人;年齡25～59(45.26±7.70)歲;受教育程度:初中及以下62人,高中103人,專科及本科54人,碩士及以上13人;婚姻狀況:已婚201人,未婚20人,離異或喪偶11人;獨(dú)生子61人,非獨(dú)生子171人;子女情況:無子女29人,1個(gè)子女119人,2個(gè)及以上子女84人;家庭人均月收入:2 500元以下52人,2 500～5 000元126人,5 000元以上54人。病人資料:男143例,女89例;年齡60～86(72.36±6.94)歲;腦卒中類型:出血型93例,缺血型139例;患病時(shí)長:<3個(gè)月107例,3～12個(gè)月73例,>12個(gè)月52例;醫(yī)療費(fèi)用支付方式:城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)173例,新型農(nóng)村合作醫(yī)療27例,商業(yè)保險(xiǎn)8例,自費(fèi)24例。

2.2 老年腦卒中子女照顧者孝道價(jià)值觀、相依關(guān)系和心理適應(yīng)得分情況(見表1)

表1 老年腦卒中子女照顧者孝道價(jià)值觀、相依關(guān)系和心理適應(yīng)得分情況[M(P25,P75),n=232] 單位:分

2.3 老年腦卒中子女照顧者孝道價(jià)值觀、相依關(guān)系及心理適應(yīng)的相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析顯示,各變量間兩兩均呈正相關(guān)(均P<0.01)。見表2。

表2 孝道價(jià)值觀、相依關(guān)系及心理適應(yīng)的相關(guān)性分析(r值)

2.4 老年腦卒中子女照顧者心理適應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程模型 根據(jù)Roy[10]的適應(yīng)模型,結(jié)合表2結(jié)果,以相依關(guān)系作為中介潛變量,孝道價(jià)值觀和心理適應(yīng)分別作為外因及內(nèi)因潛變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。修正后模型擬合結(jié)果顯示:χ2/df=2.137≤3.000,RMSEA=0.070≤0.080,GFI=0.953≥0.900,CFI=0.986≥0.900,模型擬合可接受。模型的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)見圖1?；贐ootstrap檢驗(yàn)(迭代次數(shù)為5 000次數(shù))的結(jié)果顯示孝道價(jià)值觀對(duì)心理適應(yīng)直接效應(yīng)的95%置信區(qū)間包含0,間接效應(yīng)的95%置信區(qū)間不包含0,說明相依關(guān)系在兩者之間介導(dǎo)的是完全中介效應(yīng),中介效應(yīng)占總效應(yīng)的46.20%(0.158/0.342)。見表3。

圖1 老年腦卒中子女照顧者孝道價(jià)值觀、相依關(guān)系與心理適應(yīng)的關(guān)系模型

表3 中介效應(yīng)模型路徑系數(shù)

3 討論

3.1 老年腦卒中子女照顧者孝道價(jià)值觀、相依關(guān)系與心理適應(yīng)現(xiàn)狀 孝道自古以來是我國的優(yōu)良傳統(tǒng),同時(shí)也是儒家思想重要的文化和精神傳承,對(duì)父母的孝順理念是支撐子女履行照顧義務(wù)的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力。本研究結(jié)果顯示,老年腦卒中子女照顧者孝道價(jià)值觀得分較高,與顧蓉等[7]針對(duì)慢性心力衰竭病人子女的調(diào)查基本一致,但高于胡安妮等[15]針對(duì)普通成年人的調(diào)查結(jié)果。究其原因可能和不同研究調(diào)查人群的總體年齡差異有關(guān),相比較于本研究(平均45.26歲)以及顧蓉等[7]的研究(平均49.57歲),胡安妮等[15]的研究樣本總體年齡更偏小(平均35歲)。調(diào)查結(jié)果顯示,盡管國內(nèi)子女對(duì)履行贍養(yǎng)父母的義務(wù)表現(xiàn)出高度認(rèn)同,但總體上孝道水平隨著子女年齡的減少而呈降低趨勢[6]。產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因可能和不同年齡段人群所處的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)環(huán)境不同有關(guān)[16]。近30年中國經(jīng)濟(jì)一直處于高速發(fā)展的狀態(tài),與之相對(duì)應(yīng)的是年輕人的思想趨于開放與個(gè)人主義化,這種由經(jīng)濟(jì)所推動(dòng)的文化轉(zhuǎn)變對(duì)傳統(tǒng)的孝道價(jià)值理念形成侵蝕,使得年輕人對(duì)孝順義務(wù)的認(rèn)同感減弱。加之80后、90后年輕人中獨(dú)生子女占比較大,這部分群體需要同時(shí)擔(dān)負(fù)養(yǎng)育年幼孩子以及照顧父母的責(zé)任,家庭負(fù)擔(dān)更重,因此會(huì)削弱其贍養(yǎng)父母的意愿與能力。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注青年子女照顧者的孝道價(jià)值觀水平與心理健康狀況,幫助其建立“養(yǎng)親”的傳統(tǒng)孝道文化理念,改善其照顧期間的焦慮、抑郁問題,以降低負(fù)性情緒對(duì)其孝道價(jià)值觀的削弱作用[15]。

相依關(guān)系作為子女照顧者與病人之間特殊的情感連接形式,承載著他們?cè)诳祻?fù)治療期間的相互幫助與理解,能夠讓關(guān)系中的各方體驗(yàn)到愛和愉悅的感受[9]。本研究結(jié)果顯示,子女照顧者與卒中病人之間的相依關(guān)系處于中等水平(中位數(shù)25分),低于唐雪鴻等[17]針對(duì)腦卒中照顧者的調(diào)查結(jié)果(平均32分),可能與他們的研究中父母及配偶照顧者占比較高有關(guān)。綜述研究表明,照顧者與病人之間的相依關(guān)系水平與照顧者年齡密切相關(guān)[18],相比于年輕照顧者,年長者更容易與病人建立緊密的關(guān)系。究其原因可能是年長照顧者具有豐富的人生閱歷,更善于與他人相處,且配偶照顧者與病人通過婚姻關(guān)系的形式相伴已久,因此較容易與病人形成一種相互幫助與理解的二元關(guān)系。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員可基于現(xiàn)有成熟的照顧者相依關(guān)系干預(yù)性方案,如基于家庭的干預(yù)[18],以增強(qiáng)年輕照顧者的相依關(guān)系,進(jìn)而提升護(hù)患之間協(xié)同應(yīng)對(duì)照顧壓力的能力。個(gè)體的心理適應(yīng)是對(duì)創(chuàng)傷或壓力事件的正向反應(yīng),可有效緩沖照顧者的照顧負(fù)擔(dān),幫助其以一種積極的方式去適應(yīng)照顧過程。本研究顯示,老年腦卒中子女照顧者心理適應(yīng)得分中位數(shù)為66分,高于武曉紅等[19]針對(duì)乳腺癌病人家庭照顧者的調(diào)查結(jié)果(中位數(shù)58分)。究其原因可能是,相比于腦卒中,癌癥需要經(jīng)歷手術(shù)、化療等復(fù)雜的治療環(huán)節(jié),是一個(gè)更大的家庭應(yīng)激源,家庭照顧者在此期間還需承擔(dān)繁重的照顧任務(wù),心理壓力較大,心理健康易受到影響。不僅如此,癌癥治療所需的高昂費(fèi)用能對(duì)家人造成更嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)毒性,使家庭照顧者孤獨(dú)無助和疾病不確定感更為強(qiáng)烈,同時(shí)易感到極度的焦慮與疲勞,導(dǎo)致心理適應(yīng)不佳[5]。盡管如此,老年腦卒中子女照顧者的心理適應(yīng)總體仍處于中等水平,提示有繼續(xù)提升的空間。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員還需重視卒中病人子女的心理適應(yīng)狀況,可采用同伴支持、基于技術(shù)的干預(yù)和以家庭功能為導(dǎo)向的干預(yù)[5,20]幫助解決其在照顧過程中面臨的各種適應(yīng)不良問題,以便更好地履行照顧者的角色。

3.2 老年腦卒中子女照顧者孝道價(jià)值觀、相依關(guān)系與心理適應(yīng)間的相關(guān)性 老年腦卒中子女照顧者的孝道價(jià)值觀與其相依關(guān)系及心理適應(yīng)呈正相關(guān)(均P<0.01),即病人子女的孝順觀念越強(qiáng),其與病人間的相依關(guān)系水平越高,并且能夠更好地適應(yīng)照顧過程。對(duì)于孝道價(jià)值觀不高的子女來說,照顧患病父母可能只是為了完成社會(huì)規(guī)范的責(zé)任與義務(wù),相比之下持有孝道理念的子女則會(huì)出于關(guān)愛與尊重的動(dòng)機(jī)給予病人更多的情感投入,使他們?cè)诮?jīng)受疾病困擾的同時(shí)能夠獲得子女的愛與關(guān)懷。研究表明,與經(jīng)濟(jì)或工具性照顧相比,國內(nèi)老年慢性病病人對(duì)諸如尊重和關(guān)心等情感支持的期望與需求更高[16]。此外,對(duì)子女孝道的感知與接受是老年人心理健康的保護(hù)因子[21],能增加其幸福感與心理韌性,更是維系父母與子女之間親情關(guān)系的重要因素。不僅如此,子女照顧者持有的孝順觀念使其關(guān)心病人福祉的意愿發(fā)自內(nèi)心,而不是外在法律或輿論的強(qiáng)加,這能夠幫助子女在照顧過程中感覺到“我被父母需要”,得到父母的感激,進(jìn)而產(chǎn)生自我認(rèn)同以及滿足感等積極情感體驗(yàn),有助于其內(nèi)在的心靈成長。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)相依關(guān)系與心理適應(yīng)呈正相關(guān)(P<0.01),即子女與病人之間的相依關(guān)系越強(qiáng),其心理適應(yīng)就越好。相依關(guān)系作為親子關(guān)系的一種正向品質(zhì),是子女照顧者心理支持的重要來源。照顧者與病人之間高水平的相依關(guān)系能夠增進(jìn)雙方的共情理解與親密度,這種正向情感反饋能夠在照顧者付出時(shí)間和精力的同時(shí)收獲愛與滿足感,有助于緩沖照顧負(fù)擔(dān)對(duì)其心理健康的不良影響[22],促進(jìn)其心理適應(yīng)。

3.3 孝道價(jià)值觀與相依關(guān)系對(duì)老年腦卒中子女照顧者心理適應(yīng)的影響模型 本研究結(jié)果顯示,在將老年腦卒中子女照顧者孝道價(jià)值觀、相依關(guān)系與心理適應(yīng)納入同一個(gè)關(guān)系模型后,孝道價(jià)值觀對(duì)心理適應(yīng)的直接效應(yīng)變得不顯著,與之相比,相依關(guān)系在孝道價(jià)值觀及心理適應(yīng)間則發(fā)揮著完全的中介作用,中介效應(yīng)占總效應(yīng)的46.20%,即子女孝道價(jià)值觀主要借由提升與病人的相依關(guān)系間接影響其心理適應(yīng),驗(yàn)證了本研究的假設(shè)。孝道價(jià)值觀是影響病人子女照顧動(dòng)機(jī)以及照顧方式選擇的重要因素[16],基于孝順理念的子女更傾向于在照顧過程中流露出愛、包容、關(guān)心和尊重等正向情感,并與父母營造融洽、親近的關(guān)系氛圍;處于脆弱狀態(tài)的病人也能夠敏感地感知到來自子女的這種情感互動(dòng)與支持,因此更容易與子女建立分享愛和愉悅、相互理解的二元關(guān)系。不同于夫妻之間的親密關(guān)系,相依關(guān)系是子女與父母之間積極關(guān)系品質(zhì)的重要特征及表現(xiàn)形式,是子女的心理支持資源。在融洽的相依關(guān)系中,父母傾向于給予子女更多的理解與情感回應(yīng),有助于子女實(shí)施日常的照顧任務(wù),減輕其照顧負(fù)擔(dān),與此同時(shí)照顧者的焦慮、抑郁等消極情緒也能夠在充滿親情的家庭氛圍中得到緩解[23],進(jìn)而促進(jìn)其益處發(fā)現(xiàn)、心靈成長與自強(qiáng)等心理適應(yīng)元素的獲得。因此,在心理干預(yù)實(shí)踐中,孝道價(jià)值觀以及相依關(guān)系可作為老年卒中病人子女常規(guī)心理評(píng)估的一部分,并基于這兩方面來制定有針對(duì)性的干預(yù)措施,幫助提高老年卒中病人子女的心理適應(yīng)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,老年腦卒中子女照顧者孝道價(jià)值觀可以正向預(yù)測其相依關(guān)系和心理適應(yīng),相依關(guān)系能夠正向預(yù)測心理適應(yīng),且相依關(guān)系在照顧者孝道價(jià)值觀和心理適應(yīng)之間起完全中介作用。臨床醫(yī)護(hù)人員可通過實(shí)施基于病人-子女照顧者二元的干預(yù)方案,提升子女與病人間的相依關(guān)系,幫助子女照顧者建立“養(yǎng)親”的傳統(tǒng)孝道文化理念,以促進(jìn)其心理適應(yīng)。本研究僅對(duì)漯河市2所醫(yī)院的老年腦卒中子女照顧者進(jìn)行調(diào)查,樣本的代表性不足,且由于橫斷面設(shè)計(jì),變量間的因果關(guān)系無法得到確認(rèn),未來可嘗試進(jìn)行大樣本多中心的縱向設(shè)計(jì)研究,進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。