經(jīng)皮注射自體富血小板血漿治療距骨骨不連1例報道

梅皓,金日,蘇杭,伏守用,宋國,王旭,金龍浩*

(1.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院骨科,吉林 延吉 133000;2.四平市中心人民醫(yī)院骨科,吉林 四平 136000)

根據(jù)美國食品和藥品監(jiān)督管理局給出的骨不連定義:骨折和損傷后至少9個月,并且在接下來的3個月內(nèi)沒有進一步的愈合傾向[1]。距骨骨折為高能量創(chuàng)傷,是一種罕見的致殘性骨折,因其形態(tài)復(fù)雜、多重關(guān)節(jié)及血供脆弱,即使進行良好的治療壞死率和骨不連發(fā)生率仍然高達33%[2]和12%[3],最終可能會導(dǎo)致永久性的踝關(guān)節(jié)和足部功能喪失。臨床中距骨骨折發(fā)生壞死大多進行關(guān)節(jié)融合治療,嚴重影響患者日常生活及功能。發(fā)生骨不連可進行自體及異體骨移植、外固定架以及兩者聯(lián)合應(yīng)用等治療,但是手術(shù)切開極易二次破壞距骨血運。而注射自體富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)為臨床治療骨不連提供了新方法。PRP是一種富含血小板濃度高于正常全血所含血小板濃度的自體血漿制劑[4],其源于自體具有很好地組織相容性,無疾病傳播、免疫反應(yīng)和排斥反應(yīng)。Li等[5]注射PRP成功治療1例尺骨骨不連,Rani等[6]注射PRP成功治療71例長骨骨不連。2021年3月24日延邊大學(xué)附屬醫(yī)院采用注射自體PRP成功治療1例距骨骨不連,現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 64歲男性患者,因“左足疼痛、活動受限9個月”入院。既往體健。18個月前因車禍致左足疼痛、腫脹、活動受限,當?shù)蒯t(yī)院拍X線片見左距骨骨折線,斷端位移明顯;診斷:左距骨骨折;行急診手術(shù)給予3枚空心螺釘固定,術(shù)后3個月功能鍛煉,出現(xiàn)疼痛且逐漸加重。

就診本院。查體:左足輕度腫脹,內(nèi)外踝壓痛,踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差,痛性活動受限,各足趾無感覺障礙;左腳踝X線片:內(nèi)固定物位置良好,骨小梁不連續(xù),骨折端鈣化(見圖1)。診斷:左距骨骨折術(shù)后骨不連。采用注射自體PRP治療距骨骨不連。

1.2 PRP制備 嚴格無菌操作,避免PRP污染。用含乙二胺四乙酸抗凝劑采血管抽取一側(cè)肘靜脈血,24個采血管每管2 mL,然后將采血管放入離心機中,在230 g離心力下離心15 min[7]后分為3層(見圖2a),上層為上清液,下層為紅細胞,兩者之間淡黃色層即為PRP,用10 mL注射器連接7號長針頭抽取中間層(見圖2b)即可獲得PRP(見圖2c),采血48 mL靜脈血可以制備約5 mL PRP,須在短時間內(nèi)注入治療部位。

a 離心機及抗凝管 b 抽取PRP c 獲得的PRP

1.3 治療過程 完善術(shù)前準備,于入院第2天在全麻+神經(jīng)阻滯麻醉下行左踝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合PRP治療。先給予踝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理以及軟骨修復(fù)(見圖3)。鏡下觀察到骨不連間隙,將裝有預(yù)制的5 mL PRP的7號長針頭插入其中并注入PRP,囑患者左足避免負重。

圖3 關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)腔清理及軟骨修復(fù)

第1次PRP注射后1個月再次入院。查體:左足無腫脹,內(nèi)外踝壓痛較前減輕,踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性尚可,活動痛性受限,各足趾無感覺障礙;復(fù)診X線片:左腳踝骨折線模糊,骨折端軟化(見圖4)。完善術(shù)前準備,于入院第2天在局部麻醉C型臂透視下再次行左踝PRP治療。患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,1%利多卡因注射液4 mL局部浸潤麻醉,先在體表找到脛距關(guān)節(jié),并經(jīng)C型臂精準定位后(見圖5),把7號長針頭插入骨不連間隙,并將預(yù)制的5 mL PRP注入到骨不連間隙及周圍,注射過程中無阻力,無不良反應(yīng)。出院后避免左足負重并按時復(fù)診,根據(jù)愈合情況確定負重時機。

圖4 第1次PRP注射后1個月X線片示左腳踝骨折線模糊,骨折端軟化

圖5 C型臂透視下定位骨不連間隙

第2次PRP注射后2個月復(fù)診X線片:骨折線模糊,關(guān)節(jié)間隙正常(見圖6);6個月后復(fù)診X線片:看不到骨折線,但距骨穹窿出現(xiàn)輕微塌陷(見圖7)。

圖6 第2次PRP注射后2個月X線片示骨折線模糊,關(guān)節(jié)間隙正常

圖7 第2次PRP注射后6個月X線片示看不到骨折線,但距骨穹窿出現(xiàn)輕微塌陷

3 討 論

注射PRP為距骨骨不連治療提供了新方法。與新鮮骨折相比,骨不連部位生長因子水平極低,Gandhi等[6]建議使用自體PRP增加骨折部位的生長因子。PRP含有血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、血小板衍生生長因子(platelet derived growth factor,PDGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor,TGF)、胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor,IGF)等[8],在骨與軟組織的修復(fù)過程中發(fā)揮重要作用,加速細胞分化,促進成骨細胞增殖,加快纖維蛋白和細胞外基質(zhì)合成。此外,PRP源于自體,具有很好地組織相容性,無感染性疾病傳播、免疫反應(yīng)和排斥反應(yīng)等禁忌[9]。

在抽取PRP時只抽取紅細胞層上方淡黃色部分,同時要盡量避免抽取過多紅細胞,紅細胞過多會影響間充質(zhì)干細胞的增殖、分化及附著[10]。每個采血管抽取約100 μL PRP,抽取過多會影響生長因子濃度。用Mazzocca法[7]自行制備的VEGF濃度為(142.9±12.5) pg/mL,PDGF濃度為(42 273.9±2 902.4) pg/mL,TGF濃度為(141 286.9±12 576.1) pg/mL,IGF濃度(672.9±378.4) pg/mL,在這些濃度范圍內(nèi)的生長因子可促進骨再生。在踝關(guān)節(jié)鏡下注射時須將沖洗液完全吸出,以避免影響生長因子濃度;經(jīng)皮注射時須在C型臂下精準定位找到骨不連間隙,并將7號長針頭深深插入骨不連間隙,盡量避免PRP從骨不連間隙流到踝關(guān)節(jié)腔,這種微創(chuàng)方法極大地減少了患者創(chuàng)傷及痛苦。

本例患者在PRP治療6個月后愈合,但距骨穹隆出現(xiàn)輕微塌陷。研究表明血小板中大多數(shù)生長因子壽命較短,PRP所帶來的益處會隨著時間而消退[11]。Wu等[12]認為PRP注射的最佳時間是受傷后3～6個月,重復(fù)注射間隔為2～8周。本例患者年齡大而且診療時間晚,其次在X線片上可以看到骨折線已累及關(guān)節(jié)面,PRP中的細胞因子及生長因子可能受到關(guān)節(jié)液的影響,塌陷出現(xiàn)可能存在壞死,但術(shù)前并未進行CT或MRI掃描。Borst等[13]利用Ilizarov外固定架成功治療1例距骨部分性骨壞死及骨不連。如果距骨骨不連病例更早及多次注射PRP并聯(lián)合Ilizarov外固定架減輕負重相信能達到更好的治療效果。

綜上所述,PRP具有創(chuàng)傷小、取材方便、無感染性疾病傳播、無免疫排斥反應(yīng)等優(yōu)點,PRP中富含的生長因子可促使骨不連斷端組織中骨再生,促進骨不連斷端愈合,為治療骨不連提供有效的治療方法,值得在臨床中推廣應(yīng)用。