鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后肩峰下骨溶解的相關(guān)因素與不良影響的研究

陳紅俊,胡栢均,高大偉,吳宇峰

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,廣東 廣州 510006;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院關(guān)節(jié)科,廣東 中山 528400)

鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng),經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察,其具有符合肩鎖關(guān)節(jié)局部解剖學(xué)特點(diǎn)、肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)性、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意、固定牢靠、有利于早期功能鍛煉等優(yōu)勢(shì)[1-2],至今在臨床上仍廣泛運(yùn)用[3]。但是,運(yùn)用鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位也存在諸多并發(fā)癥,如發(fā)生肩峰撞擊綜合征、肩峰下骨溶解、肩袖損傷、術(shù)后疼痛、異物感、活動(dòng)受限、鎖骨遠(yuǎn)端骨折、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等[4-6]。肩峰下骨溶解是鎖骨鉤鋼板術(shù)后常見的并發(fā)癥,鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后肩峰下骨溶解的發(fā)生率可達(dá)38.5%[7],不僅會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛以及術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能下降[5,8],而且應(yīng)力過于集中甚至?xí)斐摄^端移位、脫鉤以及鋼板周圍骨折[9-10]。目前對(duì)肩峰下骨溶解的危險(xiǎn)因素尚不明確,缺乏對(duì)取出鎖骨鉤鋼板后患者肩關(guān)節(jié)疼痛、功能等影響的研究。本研究回顧性分析2013年12月至2020年12月期間,在中山市中醫(yī)院關(guān)節(jié)科行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生肩峰下骨溶解的相關(guān)因素,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)新鮮的(2周以內(nèi))符合Rockwood Ⅲ～Ⅴ型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者;(2)年齡≥18歲;(3)術(shù)前、術(shù)后第2天、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月定期復(fù)查肩關(guān)節(jié)X線片;(4)術(shù)后1年返院行鎖骨鉤鋼板取出術(shù);(5)獲得有效回訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前合并肩關(guān)節(jié)周圍骨折的患者;(2)合并骨腫瘤;(3)復(fù)查時(shí)間超過預(yù)期時(shí)間1個(gè)月;(4)未能取得有效回訪的患者。

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入122例患者。其中男性90例,女性32例;年齡18～78歲,平均年齡(43.08±13.19)歲;左肩69例,右肩53例。本研究經(jīng)中山市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位,消毒鋪巾后沿鎖骨遠(yuǎn)端至肩峰切開皮膚,顯露鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰;將鎖骨遠(yuǎn)端復(fù)位,鎖骨鋼板置入前進(jìn)行預(yù)制,將鉤端置入肩峰下,將鋼板緊貼鎖骨,C型臂顯示復(fù)位滿意后鉆孔,攻入螺釘,檢查內(nèi)固定穩(wěn)固,充分修補(bǔ)肩鎖韌帶,沖洗并逐層縫合術(shù)口。

1.3 觀察指標(biāo)與研究方法 回顧性觀察患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,確定肩鎖關(guān)節(jié)脫位的Rockwood分型。行鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后第2天肩關(guān)節(jié)正位X線片測(cè)量如圖1所示?；颊咝g(shù)前健康一側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)間隙X0,測(cè)量術(shù)后患側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)間隙X1,計(jì)算術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)距離的改變d1=X1-X0。將肩峰分為四等分,測(cè)量鎖骨鉤鋼板的鉤端長(zhǎng)度d2,并分別記錄為1/4、2/4、3/4、4/4。測(cè)量術(shù)后肩峰至肱骨頭的距離d3。測(cè)量鉤鋼板的高度h1,肩峰高度h2,計(jì)算鉤鋼板高度與肩峰高度的差值h3(h3=h1-h2)。測(cè)量鎖骨鉤鋼板的鉤與板的夾角A。觀察術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月及取出鎖骨鉤鋼板后的肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,記錄復(fù)查期間是否出現(xiàn)肩峰端鎖骨鉤鋼板周圍密度減低的骨質(zhì)吸收影,以及是否出現(xiàn)鎖骨鉤鋼板松動(dòng)和再次出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位。測(cè)量由第一、第二作者分別完成,存在差異則取平均值。隨訪患者肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限的情況。

圖1 肩關(guān)節(jié)正位X線片中X1、d2、d3、夾角A的測(cè)量及示意圖

2 結(jié) 果

全部患者隨訪23～96個(gè)月,平均(59±21)個(gè)月。患者一般情況及單因素分析結(jié)果如表1所示,共有48例(39.3%)在術(shù)后1年內(nèi)的復(fù)查肩關(guān)節(jié)DR中出現(xiàn)了不同程度的肩峰下骨溶解的骨質(zhì)吸收影,占據(jù)的比例較高。單因素分析顯示性別、患側(cè)、住院天數(shù)、Rockwood分型、X1、d1、d2、h1、h3、夾角A的顯著性P>0.10;年齡、d3的顯著性P<0.10,結(jié)合臨床考慮,最終將年齡、性別、Rockwood分型、X1、d1、d2、d3、h1、h3、夾角A作為自變量,將術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查肩關(guān)節(jié)X線片是否出現(xiàn)肩峰下骨溶解作為因變量納入多因素二元Logistic回歸分析。在多因素二元Logistic回歸分析中,霍斯默-萊梅肖檢驗(yàn)P=0.430,本模型擬合觀察數(shù)據(jù)良好。二元Logistic回歸分析顯示年齡為肩峰下骨溶解的保護(hù)因素,P=0.007,OR=0.955,95%CI為0.923～0.988(見表2)。這表明年齡越小,術(shù)后發(fā)生肩峰下骨溶解的可能性就更大。同時(shí),回歸分析顯示術(shù)后肩峰至肱骨頭的距離d3為肩峰下骨溶解的保護(hù)因素,P=0.028,OR=0.771,95%CI為0.612～0.972,表明肩峰至肱骨頭的距離越小,患者術(shù)后則越容易出現(xiàn)肩峰下骨溶解。性別、患肩的左右、住院天數(shù)、Rockwood分型,鉤板夾角A、術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)間隙X1、術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)距離的改變d1、鉤的長(zhǎng)度d2、鉤鋼板鉤的高度h1、鉤鋼板鉤的高度與肩峰高度的差值h3均不是肩峰下骨溶解的相關(guān)因素(P>0.05)。將二元Logistic回歸分析中P<0.05的年齡和肩峰至肱骨頭的距離d3納入ROC曲線進(jìn)行分析,評(píng)價(jià)其對(duì)肩峰下骨溶解的診斷效果及尋找最佳的臨界值,在ROC曲線分析中年齡的曲線下面積為0.660,截?cái)嘀的挲g為44.5歲,P=0.002,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖2)。肩峰至肱骨頭的距離d3的曲線下面積為0.588,最佳截?cái)嘀档膁3距離為9.65 mm,P=0.095,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 122例患者術(shù)后1年肩峰下骨溶解觀察結(jié)果及單因素分析

表2 骨質(zhì)吸收影相關(guān)因素的二元logistic回歸分析結(jié)果

圖2 年齡及d3對(duì)肩峰下骨溶解診斷效果的ROC曲線圖

肩峰下骨溶解對(duì)鎖骨鉤鋼板取出后的影響分析見表3。肩峰下骨溶解陽性組術(shù)后1年內(nèi)鎖骨鉤鋼板松動(dòng)率顯著高于陰性組(P=0.012),陽性組鉤鋼板的鉤端移位率顯著高于陰性組(P<0.001)。而陽性組和陰性組在鎖骨鉤鋼板取出術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未出現(xiàn)肩峰端骨折。

表3 術(shù)后1年肩峰下骨溶解對(duì)患者術(shù)后的影響(例)

典型病例為一27歲男性患者,外傷致右肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限1 d,診斷為右肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood 3型)。入院后行右肩鎖關(guān)節(jié)脫位鎖骨鉤鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后第2天復(fù)查X線見肩鎖關(guān)節(jié)對(duì)位正常,肩峰端未見肩峰下骨溶解的骨質(zhì)吸收影。術(shù)后6個(gè)月X線片示鉤端骨質(zhì)吸收,形成肩峰下骨溶解。術(shù)后1年拆除鉤鋼板后復(fù)查仍可見肩峰下骨溶解。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～6。

圖3 術(shù)前X線片示Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位 圖4 術(shù)后第2天X線片示復(fù)位良好

圖5 術(shù)后6個(gè)月X線片示鉤端骨質(zhì)吸收,形成肩峰下骨溶解 圖6 術(shù)后1年拆除鉤鋼板后仍可見肩峰下骨溶解

3 討 論

3.1 肩峰下骨溶解的原因及預(yù)防 肩峰下骨溶解主要為鎖骨鉤鋼板的鉤端與肩峰下緣反復(fù)擠壓摩擦所致。崔煦等[5]分析病例認(rèn)為,肩峰下骨溶解與鎖骨鉤鋼板的鉤尖端局部應(yīng)力集中、鉤端對(duì)肩峰下緣骨面的磨損及剪切活動(dòng)相關(guān),鎖骨鉤的高度不足導(dǎo)致鎖骨下壓、鉤端過度擠壓肩峰下緣,過早或過晚取出鉤鋼板、骨質(zhì)疏松等原因更容易導(dǎo)致肩峰下骨溶解[11]。過度復(fù)位也會(huì)使鉤與板形成杠桿作用,鉤板與肩峰的壓力升高,加重鉤與肩峰的應(yīng)力[7,12]。有研究認(rèn)為,鉤板夾角在0 °～40 °可有效減少鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后肩峰下骨溶解的發(fā)生及改善患者的疼痛、活動(dòng)受限情況[13-14];鎖骨鉤肩峰角過大時(shí)不僅會(huì)增加肩峰下骨溶解的發(fā)生,且會(huì)導(dǎo)致鉤端移位[10];術(shù)后肩關(guān)節(jié)過早、過大幅度上舉時(shí)鎖骨遠(yuǎn)端發(fā)生上移和后旋[15];肩鎖關(guān)節(jié)相對(duì)運(yùn)動(dòng)致鉤尖反復(fù)磨刮肩峰下緣亦會(huì)導(dǎo)致肩峰下骨溶解[11]。因此,鉤與肩峰下緣的接觸壓力過大、肩鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)磨損、肩鎖關(guān)節(jié)過度復(fù)位、鉤板夾角<0 °、鎖骨肩峰角過大、術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)上舉或上舉的角度過大、年輕人肩關(guān)節(jié)活動(dòng)頻繁等更容易造成肩峰下骨溶解。本研究證實(shí)了年輕患者發(fā)生肩峰下骨溶解的危險(xiǎn)性較大,肩峰至肱骨頭的距離越小,則發(fā)生肩峰下骨溶解的可能性更大。推測(cè)年輕患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)較頻繁,活動(dòng)范圍大,而肩肱距狹窄患者在肱骨頭活動(dòng)時(shí)及岡上肌緊張時(shí)增加鉤端對(duì)肩峰下緣的擠壓與摩擦,因此這兩種情況更容易出現(xiàn)肩峰下骨溶解。雖然此研究數(shù)據(jù)分析表明,鉤板夾角、鉤端的長(zhǎng)度和高度并不是肩峰下骨溶解的相關(guān)因素,但是鉤尖的長(zhǎng)度過短會(huì)導(dǎo)致局部應(yīng)力集中,過長(zhǎng)則易損傷岡上肌,易導(dǎo)致肩峰撞擊綜合征,造成患者肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等。因此,鉤板夾角約為20 °,鉤尖長(zhǎng)度與肩峰相似,鉤的高度比肩峰高出1～6 mm,改進(jìn)鎖骨鉤鋼板的放置方式都有助于改善患者的并發(fā)癥[16-19]。

3.2 肩峰下骨溶解對(duì)患者的影響 有學(xué)者推測(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后產(chǎn)生疼痛與肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位不良、鉤尖對(duì)肩峰下緣壓力過大、殘留物刺激、鉤尖與肩峰下緣的反復(fù)摩擦導(dǎo)致的肩峰下骨溶解、滑囊炎、肩峰撞擊相關(guān)[20-21],但Sun等[22]研究表明,肩峰下骨溶解陽性與陰性患者在肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分中并無顯著差異。本研究也表明肩峰下骨溶解并不會(huì)對(duì)患者取出鎖骨鉤鋼板后肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限造成顯著影響,因此在復(fù)查肩關(guān)節(jié)X線時(shí)并不需要過于擔(dān)心肩峰下骨溶解的骨質(zhì)吸收影會(huì)對(duì)患者造成不適等。但是,本研究發(fā)現(xiàn)肩峰下骨溶解陽性患者發(fā)生鎖骨鉤鋼板松動(dòng)、鉤端移位的發(fā)生率顯著高于陰性患者,推測(cè)與其發(fā)生骨溶解后骨質(zhì)硬度下降導(dǎo)致內(nèi)固定失穩(wěn)相關(guān)。

3.3 鎖骨鉤鋼板的應(yīng)用 鎖骨鉤鋼板用于臨床固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位與鎖骨遠(yuǎn)端骨折已有近20年,雖然現(xiàn)在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的固定方式日益增多,仿生結(jié)構(gòu)的Endobutton帶袢鈦板和TightRope帶袢鈦板得到越來越多骨科醫(yī)生的青睞,肌腱移植修復(fù)應(yīng)用也越來越廣泛[23-24],但鎖骨鉤鋼板在肩鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定應(yīng)用廣泛、療效確切。臨床研究發(fā)現(xiàn)Endobutton帶袢鈦板內(nèi)固定、TightRope帶袢鈦板等內(nèi)固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限情況、微創(chuàng)等優(yōu)于鎖骨鉤鋼板固定[25-27]。但Meta分析[28]研究發(fā)現(xiàn)鎖骨鉤鋼板固定失敗率及再脫位率明顯低于Endobutton帶袢鈦板內(nèi)固定、克氏針張力帶固定等方式,而且鎖骨鉤鋼板的手術(shù)時(shí)間更短、費(fèi)用更低、學(xué)習(xí)曲線更短。因此,鎖骨鉤鋼板在臨床上仍具有重要的使用價(jià)值,其并發(fā)癥的研究應(yīng)該重視。鎖骨鉤鋼板的高度、長(zhǎng)度、角度以及肩鎖關(guān)節(jié)形態(tài)是影響鎖骨鉤鋼板術(shù)后并發(fā)癥的重要因素[21]。近年來,有學(xué)者研究使用3D打印在術(shù)前根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位模型選取更合適的鎖骨鉤鋼板并塑形,可以使術(shù)中復(fù)位效果更好并減少并發(fā)癥[29],對(duì)臨床具有指導(dǎo)意義。

3.4 本研究的不足 本研究采用回顧性研究,對(duì)患者術(shù)中三角肌、斜方肌損傷情況不詳,因此無法評(píng)估三角肌和斜方肌對(duì)患者肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性的影響以及評(píng)估其對(duì)肩峰下骨溶解的影響。兩組間發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)再脫位的病例較少,再脫位是否有顯著差異的結(jié)論缺乏說服力。

綜上所述,年輕患者、肩峰至肱骨頭距離較小者使用鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位相對(duì)容易出現(xiàn)肩峰下骨溶解;肩峰下骨溶解對(duì)使用鎖骨鉤鋼板的肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者取出鎖骨鉤鋼板后的肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、再次脫位無顯著影響,但出現(xiàn)鎖骨鉤鋼板松動(dòng)、鉤端移位的可能性更大。