頸椎前路椎管減壓術(shù)后并發(fā)早期硬膜外血腫的臨床研究

齊昊,顧運濤,許春召,任善武,趙海,付昆

(1.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科,海南 ?？?570100;2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科,海南 海口 570100)

硬膜外血腫是頸椎前路椎管減壓術(shù)后的少見并發(fā)癥,其發(fā)生率為0.09%～0.41%[1],大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時,主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能損傷,如處理不及時將導(dǎo)致永久的神經(jīng)功能損傷。其主要來源于硬膜外間隙豐富的靜脈叢,大多數(shù)頸椎前路椎管減壓術(shù)后會形成小的、無癥狀的硬膜外血腫,本研究所指的是產(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀,需要再次急診手術(shù)清除的血腫。頸椎前路椎管減壓術(shù)后如患者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能損傷,就要高度懷疑硬膜外血腫的形成。目前對于硬膜外血腫的早期診斷和手術(shù)時機尚有爭議。海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2010年1月至2021年12月收治并行頸椎前路椎管減壓手術(shù)的患者共1 685例,并發(fā)早期硬膜外血腫5例,發(fā)生率為0.29%,5例患者均急診手術(shù)行血腫清除?，F(xiàn)就頸椎前路椎管減壓術(shù)后早期硬膜外血腫的形成原因、早期診斷、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防進(jìn)行討論分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例患者均經(jīng)手術(shù)證實為硬膜外血腫,男2例,女3例;年齡55～69歲,平均(62.40±5.27)歲;術(shù)前診斷頸椎后縱韌帶骨化癥2例,脊髓型頸椎病3例;術(shù)前采用美國脊髓損傷協(xié)會(American spinal injury association,ASIA)神經(jīng)功能評分系統(tǒng)對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評估。術(shù)前常規(guī)行血細(xì)胞分析、肝功能、出凝血四項檢查均未見明顯異常。其中3例患者有高血壓病史,1例患者有冠心病病史,長期服用抗凝藥物,5例患者入院前均有服用非甾體藥物史。4例手術(shù)方式為頸椎前路椎體次全切除減壓融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF),1例為頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)(anterior cervical discetomy and fusion,ACDF)。手術(shù)時間80～150 min,平均(108.00±20.74) min;術(shù)中出血量60～350 mL,平均(208.00±112.56) mL。術(shù)中使用骨蠟、明膠海綿止血,術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流2～3 d?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者一般資料

1.2 臨床表現(xiàn) 本組5例患者手術(shù)麻醉蘇醒后即刻行神經(jīng)系統(tǒng)查體顯示四肢感覺運動良好,術(shù)后常規(guī)在骨科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù),每2 h對四肢感覺運動功能進(jìn)行評估,并觀察頸部有無皮下血腫及引流管通暢情況。臨床癥狀均于手術(shù)后6 h內(nèi)出現(xiàn)。4例患者首先出現(xiàn)四肢感覺麻木,肌力逐漸下降,腱反射減弱或消失。1例患者首先出現(xiàn)雙上肢刺痛,且不能忍受,然后出現(xiàn)四肢麻木無力、腱反射消失。5例患者頸部均無明顯腫脹、滲血、氣管移位及呼吸困難。5例患者出現(xiàn)上訴癥狀后立即行頸椎MRI檢查顯示血腫壓迫脊髓,術(shù)中證實為硬膜外血腫。

1.3 治療方法 本組患者均再次急診手術(shù)行血腫清除,術(shù)中取出鈦板、鈦網(wǎng)或Cage后見硬膜外間隙大量的血凝塊壓迫脊髓,4例脊髓受壓節(jié)段與減壓節(jié)段一致,1例脊髓受壓節(jié)段高于減壓節(jié)段,使用12號彈性導(dǎo)尿管插入減壓上方椎體后方硬膜外間隙,用鹽水進(jìn)行多次沖洗,直到洗滌液清澈為止。1例患者清除血凝塊后未見明顯活動性出血;2例患者減壓范圍內(nèi)骨質(zhì)滲血,給予骨蠟封堵后未見明顯滲血;2例患者為椎管內(nèi)靜脈叢出血,給予雙極電凝、明膠海綿填塞后好轉(zhuǎn)。所有患者經(jīng)充分止血后觀察10 min,未見活動性出血及明顯滲血,重新放置內(nèi)固定并留置負(fù)壓引流管。術(shù)中使用甲潑尼龍1 000 mg沖擊,術(shù)后常規(guī)使用激素及甘露醇治療5～7 d,同時輔以神經(jīng)節(jié)苷脂及高壓氧治療。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 采用ASIA神經(jīng)功能評分系統(tǒng)對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評估。A級:完全損傷,在骶段無感覺和運動功能。B級:不完全性損傷,神經(jīng)平面以下無運動功能,骶段(S4～5)在內(nèi)的神經(jīng)平面以下感覺功能殘留。C級:不完全性損傷,神經(jīng)平面以下運動功能殘留且半數(shù)以上的關(guān)鍵肌的肌力<3級。D級:不完全性損傷,神經(jīng)平面以下運動功能殘留且半數(shù)以上的關(guān)鍵肌肌力≥3級。E級:感覺和運動功能正常。

2 結(jié) 果

5例患者早期硬膜外血腫均發(fā)生于術(shù)后6 h內(nèi),在確診血腫后均急診行血腫清除術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)主要為靜脈叢出血和骨面滲血。本組患者麻醉蘇醒后4例即刻恢復(fù)四肢感覺運動,四肢肌力較術(shù)前提升1級以上;1例患者術(shù)后肌力較術(shù)前下降1級,3 d后復(fù)查,四肢肌力達(dá)術(shù)前水平。5例患者均獲得隨訪,隨訪時間11～22個月,平均隨訪(17.20±4.32)個月。末次隨訪4例患者神經(jīng)功能完全恢復(fù),1例患者雙上肢功能完全恢復(fù),殘留雙下肢部分功能障礙。采用ASIA神經(jīng)功能評分系統(tǒng)分別于入院時、第1次手術(shù)后、再次手術(shù)前、再次手術(shù)后3 d和末次隨訪時5個時間點進(jìn)行評估(見表2)。

表2 5例患者再次手術(shù)情況和預(yù)后

典型病例為一63歲女性患者,入院后診斷C3～4、C4～5脊髓型頸椎病,在全麻下行頸椎前路C4椎體次全切除減壓融合術(shù),術(shù)后3 h發(fā)生早期硬膜外血腫,再次手術(shù)行血腫清除術(shù),術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 術(shù)前頸椎正側(cè)位X線片示頸椎骨質(zhì)增生,退行性變

圖2 術(shù)后頸椎正側(cè)位X線片示C4椎體次全切除,鈦網(wǎng)植骨,C3～5鈦板螺釘內(nèi)固定

圖3 再次手術(shù)前MRI T2WI示C3～4、C4～5椎間盤突出伴相應(yīng)節(jié)段脊髓受壓變性

圖4 再次手術(shù)前頸椎MRI T2WI示減壓區(qū)及以上椎管內(nèi)血腫達(dá)C2水平,脊髓受壓向后移位

圖5 再次手術(shù)后第2天頸椎MRIT2WI示血腫清除,脊髓水腫嚴(yán)重

3 討 論

頸椎前路椎管減壓術(shù)后并發(fā)早期硬膜外血腫是頸椎術(shù)后少見并發(fā)癥,發(fā)生率低,如發(fā)現(xiàn)及處理不及時將導(dǎo)致永久的神經(jīng)功能損傷。Güzel等[2]報道其發(fā)生率為0.2%,宋小虎等[3]報道為0.34%,本組發(fā)生率為0.29%。

3.1 頸椎前路術(shù)后早期硬膜外血腫的定義 頸椎前路椎管減壓術(shù)后在鈦網(wǎng)或Cage后方硬膜外間隙常有滲血、血腫形成,術(shù)后常因麻醉蘇醒后拔管、疼痛等因素導(dǎo)致血壓升高,引起硬膜外出血增加,大部分硬膜外出血是自限性的,隨著硬膜外壓力升高出血會自行停止,并不產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。本研究所指的是產(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀,需要再次急診手術(shù)清除的血腫。其與頸椎前路術(shù)后發(fā)生的頸部軟組織血腫有著本質(zhì)區(qū)別,后者主要表現(xiàn)為切口滲血、局部腫脹、呼吸困難等血腫壓迫癥狀,不會產(chǎn)生神經(jīng)損傷癥狀。

Yin等[4]報道1例行頸椎前路手術(shù)的患者,于術(shù)后0.6 h即出現(xiàn)四肢麻木、運動功能障礙,急診行血腫清除術(shù),術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好。Jankowski等[5]報告1例行C5椎體次全切除術(shù)的患者,術(shù)后6 h即出現(xiàn)上下肢運動功能完全喪失,頸椎MRI顯示硬膜外血腫壓迫脊髓,急診行手術(shù)清除血腫,術(shù)后24 h神經(jīng)功能恢復(fù)。Amiri等[6]通過多中心病例對照研究發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫多發(fā)生于頸椎前路術(shù)后4 h內(nèi)。本組5例患者硬膜外血腫均發(fā)生于術(shù)后6 h內(nèi)。我們認(rèn)為早期硬膜外血腫多發(fā)生于術(shù)后6 h內(nèi),在此時間段內(nèi)應(yīng)密切觀察患者四肢感覺及運動功能。

3.2 頸椎前路術(shù)后早期硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)、診斷及治療 盧發(fā)太等[7]認(rèn)為頸椎術(shù)后硬膜外血腫患者多表現(xiàn)為頸部切口針刺樣疼痛或沿神經(jīng)根放射的劇烈刺痛,進(jìn)行性加重的四肢感覺運動障礙;同時也有部分患者無神經(jīng)癥狀,只表現(xiàn)為神經(jīng)功能損傷。Li等[8]報告頸椎前路術(shù)后患者即刻感覺癥狀好轉(zhuǎn),隨后出現(xiàn)進(jìn)行性加重的四肢麻木無力、腱反射減弱或消失是硬膜外血腫的典型癥狀。本組研究4例患者首先出現(xiàn)四肢感覺麻木,肌力逐漸下降,腱反射減弱或消失;1例患者首先出現(xiàn)雙上肢刺痛,且不能忍受,然后出現(xiàn)四肢麻木無力、腱反射消失。硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)為根性放射痛,進(jìn)行性加重的四肢麻木無力、腱反射減弱或消失等神經(jīng)損傷癥狀。

頸椎前路術(shù)后患者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能損傷,應(yīng)高度懷疑硬膜外血腫的形成,術(shù)后神經(jīng)功能能否恢復(fù)的決定性因素是盡早的清除血腫[9]。然而術(shù)中的操作不當(dāng)及鈦網(wǎng)的移位也會導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能損傷。因此Yonenobu等[10]認(rèn)為再次手術(shù)成功的先決條件是準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查。目前對于再次手術(shù)前是否必須行頸椎MRI檢查仍存在爭議。MRI對血腫的顯影具有特殊性:急性期T1WI可見等信號影,T2WI可見高信號影;亞急性期T1、T2WI均可見高信號影。隨著時間推移T1WI的信號動態(tài)具有診斷意義。李明豹等[11]認(rèn)為頸椎術(shù)后硬膜外間隙會存在少量血腫,加之術(shù)中使用明膠海綿等止血材料會影響MRI信號,導(dǎo)致假陽性;同時MRI檢查會推遲再次手術(shù)時間,影響患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。Kim等[12]認(rèn)為頸椎前路術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性加重的神經(jīng)損傷時,必須在0.5 h內(nèi)完善頸椎MRI檢查。Hans等[13]作者報道了1例患者行頸椎前路C6～7椎間盤切除手術(shù),術(shù)后出現(xiàn)呼吸窘迫和弛緩性四肢癱,在沒有任何影像檢查的情況下,急診行頸椎前路探查手術(shù)未在原手術(shù)部位發(fā)現(xiàn)明顯血腫形成,遂行MRI檢查發(fā)現(xiàn)血腫從C3延伸到T3,行頸椎后路椎板切除術(shù)以清除血腫,患者術(shù)后5 d神經(jīng)功能恢復(fù)。Yin等[4]報道2例患者術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性四肢癱瘓,考慮硬膜外血腫,給予行MRI檢查未發(fā)現(xiàn)血腫,診斷為癔癥,認(rèn)為MRI檢查是術(shù)后硬膜外血腫診斷所必須的。本組5例患者再次手術(shù)前均經(jīng)MRI檢查證實為硬膜外血腫形成。我們認(rèn)為MRI檢查是硬膜外血腫確診手段,可以精準(zhǔn)定位血腫位置和范圍,同時排除其它疾病干擾。

Kao等[14]研究發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫患者在第1次癥狀出現(xiàn)后7.4 h內(nèi)行血腫清除術(shù),術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較好。張宏其等[15]研究結(jié)果顯示術(shù)后第1次出現(xiàn)癥狀至確診硬膜外血腫的時間越長,確診時神經(jīng)功能損傷越重,出現(xiàn)癥狀至清除血腫的時間越長,術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)越差,血腫清除前的神經(jīng)功能情況影響最終神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。李野等[16]報道6例頸椎術(shù)后硬膜外血腫形成的患者,2例于確診血腫后6 h內(nèi)行血腫清除術(shù),術(shù)后神經(jīng)功能完全恢復(fù),4例超過6 h行血腫清除術(shù)的患者最終神經(jīng)功能未能完全恢復(fù)。本組確診血腫至手術(shù)時間小于6 h的4例患者,末次隨訪ASIA分級均恢復(fù)至E級,大于6 h的1例患者末次隨訪ASIA分級只恢復(fù)至D級。由此可見早期硬膜外血腫早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療的重要性。

血腫清除術(shù)中需取出鈦板、鈦網(wǎng)或Cage,取出后見硬膜外間隙大量的血凝塊積聚,脊髓受壓節(jié)段同減壓節(jié)段一致的血凝塊較易取出,對于減壓節(jié)段超出原減壓范圍的血腫取出比較困難。黃顯華等[17]報道1例C3～6椎間盤突出合并后縱韌帶骨化的患者術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫,復(fù)查MRI顯示血腫范圍C2～7,超出原有前路手術(shù)范圍,二次頸前路血腫清除術(shù)未能完全清除血腫,再次行后路單開門椎管擴大成形術(shù),導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷增加。李野等[16]使用較細(xì)的腦室引流管連接吸引器插入減壓空間上下方椎體后方進(jìn)行吸引,以清除超出前路減壓范圍的血凝塊,術(shù)后良好。對于硬膜外血腫范圍超過前路減壓范圍的血腫,我們使用12號彈性導(dǎo)尿管插入減壓上方或下方椎體后方硬膜外間隙,用鹽水進(jìn)行多次沖洗,直到洗滌液清澈為止,取得良好效果,避免了再次行后路手術(shù)導(dǎo)致創(chuàng)傷增加。如果減壓范圍內(nèi)骨質(zhì)滲血,給予骨蠟封堵后多能止血。如為椎管內(nèi)靜脈叢出血,使用雙極電凝、明膠海綿填塞止血,必要時可使用纖維蛋白膠原。所有患者經(jīng)充分止血后需觀察10 min,未見活動性出血及明顯滲血后再重新放置內(nèi)固定。

3.3 頸椎前路術(shù)后早期硬膜外血腫的形成原因 頸椎前路術(shù)后早期硬膜外血腫的形成與多種因素有關(guān)。陳永杰等[18]研究顯示患者年齡>60歲、高血壓、Rh陽性血型、術(shù)前血紅蛋白<100 g/L、術(shù)中出血>1 000 mL、多節(jié)段手術(shù)等都是術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫的高危因素。Masato等[19]研究認(rèn)為硬膜外血腫形成的主要原因是長期飲酒、長期使用非甾體止痛藥、術(shù)前肝功能及凝血功能異常。Kou等[20]認(rèn)為廣泛的減壓會增大硬膜外靜脈叢破裂出血的風(fēng)險,而大量的出血會發(fā)展成壓迫性血腫。關(guān)于手術(shù)方式,李野等[16]研究發(fā)現(xiàn)ACCF術(shù)后血腫的發(fā)生率是ACDF術(shù)后的6倍,同時后縱韌帶的切除也使術(shù)后硬膜外血腫發(fā)生的風(fēng)險增加。Leonardi等[21]研究結(jié)果顯示術(shù)中骨切除量的多少對硬膜外血腫的形成有明顯影響,骨切除量越多其發(fā)生風(fēng)險越高。Lee等[22]個案報道顯示麻醉蘇醒后的咳嗽會增加硬膜外出血的風(fēng)險。

本組5例患者術(shù)前血細(xì)胞分析、肝功能、出凝血四項檢查均未見明顯異常。其中有4例患者年齡>60歲,3例患者有高血壓病史,1例患者有冠心病病史,長期服用抗凝藥物,5例患者入院前均有服用非甾體藥物史。4例行ACCF手術(shù),1例行ACDF手術(shù),5例患者術(shù)中均行后縱韌帶切除。ACCF手術(shù)比ACDF更易發(fā)生硬膜外血腫,分析其原因與ACCF術(shù)中骨量切除更多、硬膜暴露更廣泛有關(guān)。雖然切除頸椎后縱韌帶會增加術(shù)后硬膜外血腫形成的風(fēng)險,但為了減壓更徹底,我們?nèi)越ㄗh切除后縱韌帶,因為不切除后縱韌帶,很難深入椎體后方減壓。結(jié)合本組患者情況及文獻(xiàn)[16-22]我們認(rèn)為頸椎前路術(shù)后早期硬膜外血腫的形成原因有以下幾點:(1)術(shù)前因素?；颊吣挲g>60歲、長期飲酒、Rh陽性血型、血紅蛋白<100 g/L、肝功能異常、出凝血功能異常、長期服用非甾體藥物及抗凝藥物。(2)術(shù)中因素。ACCF手術(shù)方式、廣泛減壓、手術(shù)節(jié)段多、后縱韌帶切除、術(shù)中出血>1 000 mL、鈦網(wǎng)植入。(3)術(shù)后因素。麻醉復(fù)蘇過程中躁動、術(shù)后引流不暢等。

3.4 頸椎前路術(shù)后早發(fā)硬膜外血腫的預(yù)防 針對硬膜外血腫的形成原因采取有效的預(yù)防措施是避免術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫的關(guān)鍵。結(jié)合我們的經(jīng)驗及文獻(xiàn)總結(jié)出以下幾點預(yù)防措施:(1)術(shù)前完善如血細(xì)胞分析、肝功能及出凝血四項等相關(guān)檢驗,停用阿司匹林等抗凝藥物,如有異常及時治療,待相關(guān)指標(biāo)正常后再擇期手術(shù)治療。(2)頸椎前路手術(shù)不建議過多暴露硬膜外間隙,避免靜脈叢破裂導(dǎo)致的隱匿性出血。對于椎管內(nèi)靜脈叢出血建議使用雙擊電凝止血。椎體咬除后的骨面滲血多使用骨蠟止血。經(jīng)上述止血處理后需觀察10 min,未見活動性出血及明顯滲血再放置內(nèi)固定。徹底止血是防止術(shù)后硬膜外血腫的關(guān)鍵措施。(3)在放置鈦網(wǎng)等融合器后應(yīng)觀察其與椎體兩側(cè)的間隙,如無間隙可給予手術(shù)節(jié)段的椎間盤向左右兩側(cè)多咬除部分以形成引流通道,保持引流通暢,減少硬膜外血液積聚。(4)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物,避免麻醉蘇醒后的躁動。術(shù)后即給予頸托固定,避免搬運過程中的過度頸部活動。頸部的過度活動可能導(dǎo)致已凝固的血痂脫落,再發(fā)新的出血。(5)術(shù)后常規(guī)在骨科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù),每2 h對四肢感覺運動功能進(jìn)行評估,并觀察頸部有無皮下血腫及引流管通暢情況。一但發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能損傷情況立即行頸椎MRI檢查已明確診斷,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

綜上所述,頸椎前路椎管減壓術(shù)后早期硬膜外血腫發(fā)生的高峰期是手術(shù)后6 h內(nèi)。早期硬膜外血腫的主要臨床表現(xiàn)是進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能障礙,診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和頸椎MRI檢查。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期手術(shù)是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。對于硬膜外血腫范圍超過前路減壓范圍的血腫,使用彈性導(dǎo)尿管插入減壓上下方椎體后方硬膜外間隙,用鹽水沖洗去除未暴露的血凝塊是一項行之有效的技術(shù),避免了再次行后路手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷。