全耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道入路中耳膽脂瘤手術(shù)64 例療效分析

劉文 酈怡 陳曉紅 李海同

中耳膽脂瘤是耳科常見疾病，它可以破壞周圍組織及骨質(zhì)，可以引起面神經(jīng)麻痹、迷路漏、Mouret 膿腫等顱內(nèi)外嚴(yán)重并發(fā)癥，因此一旦發(fā)現(xiàn)需盡早手術(shù)。既往多采用顯微鏡下開放式乳突切開或完壁式乳突切開，但隨著內(nèi)鏡設(shè)備的不斷更新，臨床耳內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)運而生，尤其是近些年，隨著患者對微創(chuàng)手術(shù)的更多追求以及快速康復(fù)外科理念的不斷普及，耳科內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展，中耳膽脂瘤的手術(shù)方式逐漸由顯微鏡下手術(shù)向內(nèi)鏡下手術(shù)轉(zhuǎn)變，內(nèi)鏡下的膽脂瘤手術(shù)技術(shù)也日益成熟?，F(xiàn)將2020 年1 月至2022 年1 月嘉興市第二醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的全耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道入路中耳膽脂瘤手術(shù)64 例患者的療效報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組患者64 例，男34 例，女30 例；年齡21～69（42.94±12.01）歲；均采用全耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道入路的手術(shù)方式。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前耳內(nèi)鏡檢查明確為中耳膽脂瘤；（2）術(shù)前顳骨高分辨率CT（high resolution computed tomography，HRCT）檢查或聯(lián)合MRI 檢查提示中耳膽脂瘤未累及乳突區(qū)；（3）術(shù)前純音測聽提示傳導(dǎo)性耳聾或混合型耳聾；（4）無膽脂瘤顳骨內(nèi)并發(fā)癥及顱內(nèi)并發(fā)癥；（5）無嚴(yán)重全身性疾病及手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并鼓室硬化癥；（2）外耳道有霉菌感染或中耳急性期感染；（3）既往有中耳手術(shù)史。本研究經(jīng)嘉興市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（批準(zhǔn)號：2023030130）。

1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前所有患者均行耳內(nèi)鏡檢查、純音測聽及顳骨HRCT 檢查，以了解患者術(shù)前聽力狀況及病變范圍。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)設(shè)備及器械 手術(shù)器械選擇德國Storz 公司耳內(nèi)鏡設(shè)備，耳內(nèi)鏡外周直徑2.7 mm，長度11 cm，角度為0 和30 ；耳顯微器械。

1.3.2 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻下進(jìn)行，術(shù)中采用控制性降壓，由同一位主刀醫(yī)生完成，做鼓室探查+鼓室成形術(shù)，根據(jù)術(shù)中探查情況決定是否行上鼓室、鼓竇切開重建術(shù)。術(shù)前外耳道徹底清洗、消毒，修剪耳道耳毛，耳道四壁及耳屏處注射適量局麻藥（1%利多卡因10 ml+0.1%腎上腺素10 滴）。所有患者均在耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道手術(shù)，根據(jù)病變范圍做舌形鼓耳道皮瓣，根據(jù)病變范圍去除盾板、外耳道后壁骨質(zhì)，暴露上鼓室、鼓竇、乳突病變，以徹底清除膽脂瘤。根據(jù)聽骨受損情況，植入相應(yīng)的聽骨，行不同類型鼓室成形術(shù)，參照《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012）》[1]，鼓室成形Ⅰ型是聽骨鏈完整活動良好，單純進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)，不需要重建聽骨鏈；鼓室成形Ⅱ型是指鐙骨上結(jié)構(gòu)存在，鐙骨底板活動，采取部分人工鈦金屬聽骨（partial ossicular replacement prosthesis，PORP）重建聽力；鼓室成形Ⅲ型是指鐙骨上結(jié)構(gòu)缺如，但鐙骨底板活動好，采取全部人工鈦金屬聽骨（total ossicular replacement prosthesis，TORP）重建聽力。對術(shù)中可能植入的PORP/TORP 材料，術(shù)前均獲得患者知情，并簽署知情同意書。切取同側(cè)耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物重建耳道后壁、上鼓室、鼓竇外側(cè)壁并修補(bǔ)鼓膜，軟骨不足者，可切取耳甲腔軟骨做修復(fù)材料，復(fù)位鼓耳道皮瓣，以清洗過的明膠海綿+紅霉素油紗條填塞外耳道。術(shù)中骨質(zhì)的去除可采用骨鑿、骨刮匙或電鉆，采用由前向后的方式逐步去除?？山柚?0 耳內(nèi)鏡觀察隱匿的病變部位，以減少膽脂瘤的殘留。手術(shù)可在水下操作。手術(shù)具體過程參考圖1。

圖1 耳內(nèi)鏡下清除中耳膽脂瘤手術(shù)步驟，以右耳為例（A：做“舌”形耳道皮瓣；B：探查上鼓室見膽脂瘤堆積；C：磨鉆去除上鼓室、鼓竇外側(cè)壁；D：清除膽脂瘤病變、保留鼓索神經(jīng)；E：30 耳內(nèi)鏡下查看上鼓室、鼓竇、乳突區(qū)氣房；F：植入聽小骨；G：重建上鼓室、鼓竇外側(cè)壁并修補(bǔ)鼓膜；H：回覆鼓耳道皮瓣）

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用抗生素7 d，術(shù)后7 d 耳屏拆線，術(shù)后10～12 d 取出耳道紗條，然后氧氟沙星滴耳液3 次/ d 滴耳，滴耳1 周后清除耳道深部殘留的明膠海綿。

1.4 觀察指標(biāo) 患者術(shù)后門診換藥及耳內(nèi)鏡復(fù)查，隨訪6～24 個月。觀察鼓膜愈合情況；比較術(shù)前及術(shù)后3個月的平均氣導(dǎo)和氣骨導(dǎo)差聽閾；觀察手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中探查情況 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，11 例（17.19%）為局限在上鼓室的膽脂瘤，14 例（21.87%）為膽脂瘤累及上鼓室同時累及前、中、后鼓室，39 例（60.94%）同時累及鼓竇。6 例（9.37%）聽骨鏈完整，行Ⅰ型鼓室成形術(shù)；43 例（67.19%）錘骨、砧骨有破壞，鐙骨上結(jié)構(gòu)存在，行Ⅱ型鼓室成形術(shù)；15 例（23.44%）錘骨、砧骨有破壞，鐙骨上結(jié)構(gòu)消失，行Ⅲ型鼓室成形術(shù)；所有患者同時行上鼓室或伴鼓竇切開及重建。

2.2 術(shù)后鼓膜愈合情況 所有患者3 個月內(nèi)鼓膜均愈合，6～24 個月觀察鼓膜形態(tài)良好，無明顯穿孔，見圖2、3。

圖2 鼓室成形術(shù)+上鼓室外側(cè)壁切開重建術(shù)鼓膜愈合情況（A：術(shù)前鼓膜松弛部見膽脂瘤；B：耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物行上鼓室外側(cè)壁重建，術(shù)后鼓膜形態(tài)良好，無穿孔）

圖3 鼓室成形術(shù)+上鼓室、鼓竇外側(cè)壁切開重建術(shù)鼓膜愈合情況（A：術(shù)前鼓膜松弛部見膽脂瘤；B：耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物行上鼓室、鼓竇外側(cè)壁重建，術(shù)后鼓膜形態(tài)良好，無穿孔）

2.3 患者手術(shù)前后平均氣導(dǎo)和氣骨導(dǎo)差聽閾比較 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術(shù)患者術(shù)后3 個月平均氣導(dǎo)及氣骨導(dǎo)差聽閾均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），說明術(shù)后3 個月聽力較術(shù)前改善，見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后3 個月平均氣導(dǎo)和氣骨導(dǎo)差聽閾比較（dB HL）

2.4 手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)不良事件發(fā)生情況 所有患者在隨訪期內(nèi)均未出現(xiàn)明顯的膽脂瘤復(fù)發(fā)、嚴(yán)重的骨導(dǎo)聽力下降、面癱及眩暈等并發(fā)癥。但2 例患者術(shù)后2 周復(fù)查發(fā)現(xiàn)外耳道霉菌感染，給予抗霉菌藥物治療2 周治愈；2 例患者術(shù)后2 周發(fā)現(xiàn)鼓膜表面有少量肉芽增生，給予含有地塞米松的滴耳液治療2周消退；3 例患者耳道口皮膚因術(shù)中損傷在術(shù)后1 個月左右出現(xiàn)瘢痕樣增生導(dǎo)致外耳道口縮窄現(xiàn)象，給予復(fù)方倍他米松注射液局部注射，每2 周1 次，注射2～4 次病情得以控制，后期無明顯耳道狹窄、閉鎖發(fā)生；1 例術(shù)后6 個月隨訪時發(fā)現(xiàn)外耳道局部小“珍珠瘤”，內(nèi)鏡下去除后隨訪未見復(fù)發(fā)；3 例患者在術(shù)后1 年時隨訪發(fā)現(xiàn)上鼓室局部有內(nèi)陷，經(jīng)MRI 及CT 檢查無明顯膽脂瘤復(fù)發(fā)依據(jù)。根據(jù)術(shù)中探查所見，鼓索神經(jīng)因病變累及已無法探及者9 例（14.06%），術(shù)后患者均自覺無明顯味覺變化；鼓索神經(jīng)因病變清理未能成功保留15 例（23.44%），其中11 例患者術(shù)后自覺有味覺部分缺失癥狀，術(shù)后3～6 個月味覺逐漸恢復(fù)；解剖學(xué)成功保留鼓索神經(jīng)者40 例（62.50%），但有5 例患者自覺術(shù)后味覺部分缺失或味覺異常，術(shù)后3 個月味覺逐漸恢復(fù)。

3 討論

臨床上治療中耳膽脂瘤的首選方式是手術(shù)徹底清除膽脂瘤病變。最傳統(tǒng)的手術(shù)方式是顯微鏡下乳突開放式手術(shù)，然而近些年的研究探索不斷證實耳內(nèi)鏡在中耳膽脂瘤手術(shù)中有其特有的優(yōu)勢[2-3]。Iannella 等[4]認(rèn)為耳內(nèi)鏡和顯微鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)均可取得較為良好的療效，因此，耳內(nèi)鏡下清除中耳膽脂瘤有一定可行性。劉冰等[5]認(rèn)為全耳內(nèi)鏡經(jīng)外耳道手術(shù)處理上鼓室膽脂瘤是一種安全有效的手術(shù)方法。也有學(xué)者認(rèn)為耳內(nèi)鏡手術(shù)能降低膽脂瘤的殘留率及復(fù)發(fā)率[6-7]。

陳曉紅等[8]報道了耳內(nèi)鏡下行鼓室成形術(shù)，術(shù)后鼓膜愈合率高，聽力改善效果明顯，鼓索神經(jīng)損傷率較低，并發(fā)癥少，并探討了耳內(nèi)鏡手術(shù)技巧和經(jīng)驗?；仡?020 年1 月至2022 年1 月嘉興市第二醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的64 例中耳膽脂瘤患者行全耳內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后除了耳道填塞引起的耳悶外，基本沒有明顯的耳痛、耳漏問題，術(shù)后康復(fù)較以往的顯微鏡下開放手術(shù)明顯快，與相關(guān)耳內(nèi)鏡文獻(xiàn)報道相符[9-10]。術(shù)后隨訪6 個月以上并未發(fā)現(xiàn)明顯的膽脂瘤復(fù)發(fā)及面癱、眩暈、全聾等嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后鼓膜愈合率100.00%，術(shù)后3 個月平均氣導(dǎo)及氣骨導(dǎo)差聽閾改善明顯。術(shù)后不良事件分析，如術(shù)后味覺改變，主要因病變累及導(dǎo)致鼓索神經(jīng)不能保留，或手術(shù)刺激、炎性反應(yīng)導(dǎo)致，但可逐漸恢復(fù)；3 例患者在術(shù)后1 年時隨訪雖發(fā)現(xiàn)上鼓室局部有內(nèi)陷，但經(jīng)MRI 及CT 檢查無明顯膽脂瘤復(fù)發(fā)依據(jù)，其中1 例行內(nèi)鏡下探查，見纖維組織增生，未見膽脂瘤復(fù)發(fā)，采用耳廓軟骨重建上鼓室，后續(xù)繼續(xù)隨訪觀察中。分析原因考慮與患者有過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎等基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致咽鼓管功能不良有關(guān)。而這些不良事件也是耳科顯微手術(shù)常見問題，并未給患者帶來明顯的影響。

臨床在清除病變未累及乳突區(qū)的中耳膽脂瘤時，通常采用角度為0 和30 的內(nèi)鏡即可基本滿足手術(shù)需求，尤其是觀察咽鼓管口、圓窗龕、前上鼓室、后鼓室、鼓竇后方甚至乳突區(qū)時可使用角度鏡以發(fā)現(xiàn)微小、隱匿的病變。耳內(nèi)鏡使用早期，單手操作以及鏡頭容易起霧、污染的弊端客觀存在，尤其是在去骨過程中體現(xiàn)得最為明顯，可以通過改進(jìn)手術(shù)條件和器械得到改善，使用磨鉆去骨時，去骨時間明顯縮短，聯(lián)合水下操作時，術(shù)野明顯清晰。術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)大部分膽脂瘤為上鼓室內(nèi)陷袋逐步向周邊擴(kuò)展呈囊袋狀，術(shù)前可以根據(jù)CT 或MRI 判斷膽脂瘤累及的范圍先去除遮擋膽脂瘤的部分骨質(zhì)，比如上鼓室、鼓竇外側(cè)壁，使視野暴露充分，然后采用合適大小的可帶一定角度的吸引器對膽脂瘤進(jìn)行吸引、推剝，盡可能將膽脂瘤囊袋一次性完整去除。因術(shù)后鼓膜的修補(bǔ)及骨質(zhì)的缺損通常選擇同側(cè)耳屏軟骨，而耳屏軟骨大小有限，因此在處理鼓竇區(qū)膽脂瘤病變時，在角度鏡下利用角度吸引器可以清除后方膽脂瘤，當(dāng)看到囊袋完整吸出時基本可以確認(rèn)深部膽脂瘤已徹底去除，因此可以盡量減少不必要的骨質(zhì)切除，以利于缺損部位的重建。若缺損骨質(zhì)范圍較大，也可以采用耳甲腔的軟骨作為修復(fù)材料。

綜上所述，筆者認(rèn)為全耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道手術(shù)治療未累及乳突區(qū)的中耳膽脂瘤具有良好的可行性，療效明確，手術(shù)創(chuàng)面小，是一種安全有效的手術(shù)方法，更符合當(dāng)前外科手術(shù)發(fā)展的微創(chuàng)和快速康復(fù)理念。但因本組部分患者隨訪時間不夠長遠(yuǎn)，病例數(shù)也不夠多，仍需要積累病例并進(jìn)行長期的隨訪工作，以避免膽脂瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致嚴(yán)重后果給患者帶來不必要的痛苦。