精準(zhǔn)化術(shù)前氣道評價管理在肺癌患者術(shù)后快速康復(fù)中的應(yīng)用研究

潘海燕 伍冬冬 朱斯敏 袁旭晶 戴建娟 陳志軍

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，近年來在我國其發(fā)病率和病死率迅速上升，成為國人惡性腫瘤發(fā)病和死亡的首要原因[1]。目前臨床主要采取手術(shù)切除方式進(jìn)行治療，術(shù)后患者肺功能受到一定程度損傷，易引起肺不張、肺部感染等多種不良反應(yīng)和并發(fā)癥[2]。另外，關(guān)于病死率的多因素分析結(jié)果表明，術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的肺癌患者死亡風(fēng)險增加2.41 倍[3]。近年來，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念已普遍應(yīng)用于臨床，而圍術(shù)期氣道管理是胸外科術(shù)后ERAS 的重要組成部分，可有效減少患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生、加快術(shù)后康復(fù)、縮短住院時間[4]。本研究探討精準(zhǔn)化術(shù)前氣道評價管理在肺癌患者術(shù)后快速康復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020 年9 月至2021 年10 月在舟山醫(yī)院行肺癌切除手術(shù)的患者356 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2022 版）》中的肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）患者接受肺癌手術(shù)切除治療；（3）精神及表達(dá)正常且能配合者；（4）術(shù)前CT 檢查顯示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無其他惡性腫瘤。其中2020 年9 月至2021 年3 月收治的191 例患者為對照組，接受圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理；2021 年4 月至2021 年10 月收治的165 例患者為觀察組，在圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受精準(zhǔn)化術(shù)前氣道評價管理。兩組患者性別、年齡、文化程度、病理類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[批件號：（2022）倫審第（030）號]。

表1 兩組患者性別、年齡、文化程度、病理類型比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者接受肺癌圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，入院時給予入科宣教，手術(shù)前給予圍術(shù)期注意事項(xiàng)宣教，方式有集中宣教和一對一的個體化指導(dǎo)，內(nèi)容包括疾病基礎(chǔ)知識、呼吸功能鍛煉的方法和意義、有效的咳痰及其過程中傷口的保護(hù)方法、術(shù)后漸進(jìn)活動和運(yùn)動量等。術(shù)前按醫(yī)囑行肺叩擊等物理治療和化痰、平喘、抗感染藥物應(yīng)用等[4]。評價患者營養(yǎng)狀況，對長期營養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)消耗引起的嚴(yán)重貧血、水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥等患者按照醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，積極糾正。

1.2.2 觀察組 在肺癌圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，患者接受精準(zhǔn)化術(shù)前氣道評價管理，具體如下。

1.2.2.1 組建氣道管理小組 由護(hù)理部副主任擔(dān)任組長，成立由2 名副主任護(hù)師、3 名主管護(hù)師、2 名醫(yī)生為組員的肺癌術(shù)前精細(xì)化氣道管理小組，其中碩士學(xué)歷3 名，本科學(xué)歷4 名，將精準(zhǔn)化氣道評價完成率納入護(hù)理部每月專科專病監(jiān)測指標(biāo)。

1.2.2.2 制定《肺癌術(shù)后氣道并發(fā)癥高風(fēng)險評估表》按照PIPOST 模式[6]確定循證問題：P（population），肺癌手術(shù)切除治療患者；I（intervention），肺癌術(shù)前氣道評價與管理；P（professional），胸心外科醫(yī)護(hù)人員；O（outcome），術(shù)后觀察指標(biāo)，指肺部并發(fā)癥情況、術(shù)后住院時間及胸腔引流管留置時間；S（setting），胸心外科病區(qū)；T（type of evidence），隨機(jī)對照試驗(yàn)、系統(tǒng)評價、指導(dǎo)方針、證據(jù)總結(jié)等。在確定了循證問題后，氣道管理小組成員采用主題詞結(jié)合關(guān)鍵詞的方式檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，匯總分析證據(jù)后，最終納入指南1 篇[7]、專家共識2 篇[4,8]、臨床研究1 篇[9]。根據(jù)檢索結(jié)果結(jié)合臨床實(shí)踐制定了9 個項(xiàng)目的《肺癌術(shù)后氣道并發(fā)癥高風(fēng)險評估表》，要求患者入院24 h 內(nèi)進(jìn)行評估。9 項(xiàng)風(fēng)險因素包括年齡＞70 歲；吸煙數(shù)量＞400 支/年；氣道高反應(yīng)性或哮喘者；氣管定植菌高危患者；肥胖，BMI≥28 kg/m2；肺功能減退者；肺間質(zhì)纖維化、慢性阻塞性肺疾病、結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾病者；合并有肺相關(guān)手術(shù)史、長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或放化療等既往治療史者；有其他危險因素者，如各種疾病引起的心、肝、腎等器官功能衰竭等9 項(xiàng)內(nèi)容。符合9 項(xiàng)中的任意2 項(xiàng)者視為氣道并發(fā)癥高風(fēng)險患者，臨床護(hù)士將評價結(jié)果反饋給主管醫(yī)師，在術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行準(zhǔn)確干預(yù)。

1.2.2.3 給予氣道并發(fā)癥高風(fēng)險患者個性化圍術(shù)期氣道管理措施 （1）給予患者和陪護(hù)全方位的術(shù)前宣教。對于高風(fēng)險患者，在常規(guī)健康宣教的基礎(chǔ)上，護(hù)士使用“teach back”模式[10]逐個驗(yàn)證患者是否掌握圍術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)，如正確咳嗽、間隔式深呼吸，平臥腹式呼吸、縮唇呼吸的方法，提高咳嗽控制訓(xùn)練等患者康復(fù)技能掌握的正確率和熟練度，促進(jìn)患者理解，協(xié)助治療。對高風(fēng)險患者建立聯(lián)合護(hù)理團(tuán)隊(duì)，術(shù)前增加陪護(hù)的照護(hù)技能的考核，達(dá)到加速康復(fù)目的。（2）制訂圍術(shù)期合適的氧療方案。除常規(guī)圍術(shù)期藥物及非藥物治療外，在術(shù)前評定為氣道并發(fā)癥高風(fēng)險的患者給予高流量呼吸濕化治療。結(jié)合患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果、氧飽和度情況、肺部聽診情況和患者是否有胸悶、氣促等主訴確定高流量呼吸濕化治療的時間長短及參數(shù)設(shè)定，并根據(jù)患者的既往史和危險因素給予術(shù)前干預(yù)。（3）凡在術(shù)前符合《肺癌術(shù)后氣道并發(fā)癥高風(fēng)險評估表》中前8 項(xiàng)中任意1 項(xiàng)者，術(shù)前教會患者采用規(guī)范的俯臥位治療法，術(shù)后采用頭高足低俯臥位改善氧合情況。具體方法為使用軟枕支撐身體的主要受力部位，確保支撐方法正確，以免胸腹部受到過度壓迫；將床頭抬高15 ～30（斜坡臥位），保持雙手舒適體位，密切監(jiān)測患者耐受性，警惕并發(fā)癥；每2 h 更換1 次體位，期間嚴(yán)密監(jiān)測有無血流動力學(xué)變化、有無心律失常、有無反流誤吸、有無血氧飽合度下降等，如患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、傷口裂開或疼痛加劇、嚴(yán)重循環(huán)障礙時應(yīng)立即停止俯臥位。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者術(shù)后氣道高反應(yīng)、術(shù)后肺炎發(fā)生情況和術(shù)后住院時間、胸腔引流管留置時間。氣道高反應(yīng)是指由外界特異性或非特異性刺激引起的氣道過早或過強(qiáng)反應(yīng)[11-12]。術(shù)后肺炎是指術(shù)后發(fā)生的包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥，術(shù)后結(jié)合影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)綜合判斷。（2）比較觀察組氣道并發(fā)癥高風(fēng)險患者與非高風(fēng)險患者術(shù)后氣道高反應(yīng)、術(shù)后肺炎發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后氣道高反應(yīng)、術(shù)后肺炎發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后氣道高反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)后肺炎發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。對照組中有7 例患者同時發(fā)生了術(shù)后氣道高反應(yīng)和術(shù)后肺炎，觀察組患者術(shù)后氣道高反應(yīng)和（或）術(shù)后肺炎發(fā)生率亦低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后氣道高反應(yīng)、術(shù)后肺炎發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后住院時間、胸腔引流管留置時間比較 觀察組患者術(shù)后住院時間、胸腔引流管留置時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后住院時間、胸腔引流管留置時間比較

2.3 觀察組氣道并發(fā)癥高風(fēng)險患者與非高風(fēng)險患者術(shù)后氣道高反應(yīng)、術(shù)后肺炎發(fā)生情況比較 觀察組氣道并發(fā)癥高風(fēng)險患者16 例（9.70%），非高風(fēng)險患者149例（90.30%）。氣道并發(fā)癥高風(fēng)險患者術(shù)后氣道高反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)后肺炎發(fā)生率均高于非高風(fēng)險患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)后氣道高反應(yīng)和（或）術(shù)后肺炎發(fā)生率高于非高風(fēng)險患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。這說明術(shù)前預(yù)測的氣道并發(fā)癥高風(fēng)險患者確實(shí)是術(shù)后發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的高危人群。

表4 觀察組氣道并發(fā)癥高風(fēng)險患者與非高風(fēng)險患者術(shù)后氣道高反應(yīng)、術(shù)后肺炎發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

3.1 精準(zhǔn)化術(shù)前氣道評價管理能有效降低肺癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生 氣道高反應(yīng)、肺炎是術(shù)后常見并發(fā)癥之一[13]。本研究結(jié)果表明，對肺癌患者進(jìn)行基于循證的精準(zhǔn)化術(shù)前氣道評價管理，術(shù)前對患者進(jìn)行并發(fā)癥高危因素的預(yù)防與管理，對氣道并發(fā)癥高風(fēng)險患者進(jìn)行物理治療以及針對性健康宣教，能夠有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，這與其他研究者的研究結(jié)果相符[14-15]。本研究制定了《肺癌術(shù)后氣道并發(fā)癥高風(fēng)險評估表》，并在臨床實(shí)施評估。在165 例患者入院時即刻進(jìn)行評估，其中有16 例患者符合9 項(xiàng)中的2 項(xiàng)（9.70%），這16 例患者為氣道并發(fā)癥高風(fēng)險患者，均給予了高流量呼吸濕化治療及俯臥位通氣；有58 例患者符合前8 項(xiàng)中的1 項(xiàng)(35.15%)，結(jié)合實(shí)際情況對不同高風(fēng)險患者給予俯臥位通氣及個性、精準(zhǔn)的預(yù)防措施，針對性強(qiáng)，康復(fù)效果明顯。

3.2 精準(zhǔn)化術(shù)前氣道評價管理能加速患者康復(fù) 研究指出，吸煙、高齡、術(shù)前肺功能差、營養(yǎng)狀況不良等均為肺癌術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素[16]。因此，筆者團(tuán)隊(duì)在入科時對肺癌患者進(jìn)行評估，及時篩選高風(fēng)險人群，并根據(jù)評估結(jié)果對患者進(jìn)行個體化的干預(yù)。如對吸煙患者先進(jìn)行2 周禁煙；對于術(shù)前存在營養(yǎng)不良情況的患者，術(shù)前給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，增強(qiáng)術(shù)后抵抗力和機(jī)體愈合能力；呼吸系統(tǒng)疾病或肺功能減退患者有效地配合咳嗽，及時去除氣道分泌物；對氣道高反應(yīng)患者進(jìn)行術(shù)前咳嗽控制訓(xùn)練，藥物介入治療等。改進(jìn)術(shù)前宣教方式，由單一的輸出式改為“teach back”模式，可現(xiàn)場收到效果反饋。術(shù)后俯臥位通氣可使受壓肺泡再次膨脹，進(jìn)行攝氧和二氧化碳排出，通氣血流比恢復(fù)，胸部壓迫哮喘明顯改善，并借助重力，實(shí)現(xiàn)體位引流，有利于排痰。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)精準(zhǔn)化術(shù)前氣道評價管理的165 例患者術(shù)后胸腔引流管留置時間明顯縮短，達(dá)到了早期拔管早期出院，縮短住院時間，從而加快患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，對肺癌患者進(jìn)行精準(zhǔn)化術(shù)前氣道評價管理效果顯著，快速篩選高危患者，進(jìn)行個體化和針對性的及時干預(yù)，有效減少術(shù)后氣道高反應(yīng)和肺炎的發(fā)生，促進(jìn)胸腔引流管的早日拔除，縮短住院時間，從而加速患者康復(fù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。但針對氣道并發(fā)癥高風(fēng)險患者，目前臨床上對其術(shù)中氣道管理方法尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，值得后期進(jìn)一步研究。