雄激素受體在早期Luminal 型乳腺癌中的表達(dá)及其與預(yù)后的關(guān)系

艾勇彪 章書銘 黃軍 王群 李文仿

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，其中約60%～75%的患者為雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）陽(yáng)性的Luminal 型乳腺癌[1-2]。內(nèi)分泌治療是該型乳腺癌重要的治療方法[1-3]。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)并不是所有的Luminal 型乳腺癌都對(duì)內(nèi)分泌治療敏感，因此探尋新的內(nèi)分泌治療靶點(diǎn)是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)[4-5]。雄激素受體（androgen receptor，AR）與ER、PR 的結(jié)構(gòu)相似，并且AR 與ER 結(jié)合點(diǎn)處存在相同的DNA 區(qū)域，兩者存在相互作用的關(guān)系。現(xiàn)已明確ER 在Luminal 型乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展中起重要的作用，但對(duì)于AR 在Luminal 乳腺癌中的作用尚存爭(zhēng)議[6-7]。本研究通過免疫組化法檢測(cè)早期Luminal 型乳腺癌AR 的表達(dá)情況，分析其與患者臨床病理特征關(guān)系，探討AR 在早期Luminal 型乳腺癌預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014 年1 月至2015 年12 月在十堰市太和醫(yī)院甲乳外科接受手術(shù)治療的早期乳腺癌患者258 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性、初診、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的單側(cè)原發(fā)性乳腺癌患者；手術(shù)前未行新輔助治療；免疫組化結(jié)果中AR、ER、PR、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）、Ki-67 表達(dá)情況明確，且分子分型為L(zhǎng)uminal 型；術(shù)后接受規(guī)范的輔助治療；患者知情同意，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)檢查提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)前行新輔助治療；原位癌，雙側(cè)乳腺癌，炎性乳腺癌，妊娠及哺乳期乳腺癌，男性乳腺癌；伴其他惡性腫瘤或既往有惡性腫瘤史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批件號(hào)：科研快審（2021K8009）號(hào)]。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分級(jí)、TNM 分期、分子分型等臨床資料。腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分級(jí)等均以患者術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為準(zhǔn)。

1.2.2 乳腺癌組織ER、PR、AR、HER-2、Ki-67 表達(dá)情況檢測(cè) 取患者手術(shù)切除的乳腺癌組織標(biāo)本，經(jīng)甲醛固定、常規(guī)脫水、二甲苯透明、石蠟包埋切片，采用免疫組化法檢測(cè)乳腺癌組織中ER、PR、AR、HER-2、Ki-67 表達(dá)情況，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）ER、PR≥1%癌細(xì)胞核著色為陽(yáng)性。（2）HER-2（0～+）為陰性，HER-2（3+）為陽(yáng)性，HE2（2+）行熒光原位雜交法檢測(cè)進(jìn)行判定。（3）Ki-67≥15%癌細(xì)胞核著色為陽(yáng)性，Ki-67＜15%癌細(xì)胞核著色為陰性。（4）AR≥10%癌細(xì)胞核著色為陽(yáng)性[8]。

1.3 隨訪 患者乳腺癌手術(shù)之日為隨訪起始時(shí)間，截止時(shí)間為患者死亡或至2021 年12 月，采用電話和門診復(fù)查相結(jié)合的隨訪方式。主要觀察指標(biāo)為無病生存期（disease free survival，DFS）和總生存期（overall survival，OS）。DFS：從隨訪開始至疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、新發(fā)其他腫瘤的時(shí)間或至隨訪截止時(shí)間。OS：從隨訪開始至患者死亡的時(shí)間或至隨訪截止時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察早期Luminal 型乳腺癌患者乳腺癌組織AR 表達(dá)情況；（2）比較早期Luminal 型乳腺癌AR 陽(yáng)性患者與陰性患者臨床病理特征；（3）比較早期Luminal 型乳腺癌AR 陽(yáng)性患者與陰性患者預(yù)后情況；（4）分析早期Luminal 型乳腺癌患者預(yù)后的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 早期Luminal 型乳腺癌患者乳腺癌組織AR 表達(dá)情況 258 例早期Luminal 型乳腺癌患者中AR 陽(yáng)性165 例（63.9%），AR 陰性93 例（36.1%）。免疫組化結(jié)果顯示，AR 陽(yáng)性表達(dá)為細(xì)胞核黃褐色顆粒狀著色，而AR陰性表達(dá)未見細(xì)胞核著色。見圖1（插頁(yè)）。

圖1 乳腺癌組織AR 表達(dá)情況檢測(cè)鏡下所見（A：AR 陽(yáng)性；B：AR 陰性）

2.2 早期Luminal 型乳腺癌AR 陽(yáng)性患者與陰性患者臨床病理特征比較 AR 陽(yáng)性患者與AR 陰性患者年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤直徑、PR 表達(dá)、HER-2 表達(dá)、Ki-67表達(dá)及分子分型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、組織學(xué)分級(jí)、TNM 分期及ER 表達(dá)等情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 早期Luminal 型乳腺癌AR 陽(yáng)性患者與陰性患者臨床病理特征比較

2.3 早期Luminal 型乳腺癌AR 陽(yáng)性患者與陰性患者預(yù)后情況比較 患者中位隨訪61 個(gè)月，全部患者無病生存率為76.7%（198/258），12.0%（31/258）的患者死亡。生存分析顯示，AR 陽(yáng)性患者DFS、OS 均優(yōu)于AR 陰性患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見圖2。進(jìn)一步生存分析發(fā)現(xiàn)，在Luminal B（HER-2 陰性）型乳腺癌中AR 陽(yáng)性患者的DFS、OS 均優(yōu)于AR 陰性患者（均P＜0.05），而在Luminal A 及Luminal B（HER-2 陽(yáng)性）型乳腺癌中，AR 陽(yáng)性患者與AR 陰性患者DFS、OS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見圖3。

圖2 早期Luminal 型乳腺癌AR 陽(yáng)性患者與陰性患者生存曲線比較（A：無病生存曲線；B：總生存曲線）

圖3 早期不同Luminal 型乳腺癌AR 陽(yáng)性患者與陰性患者生存曲線比較（A：Luminal A 型無病生存曲線；B：Luminal A 型總生存曲線；C：Luminal B HER-2 陽(yáng)性型無病生存曲線；D：Luminal B HER-2 陽(yáng)性型總生存曲線；E：Luminal B HER-2 陰性型無病生存曲線；F：Luminal B HER-2 陰性型總生存曲線）

2.4 早期Luminal 型乳腺癌患者預(yù)后的影響因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑、淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學(xué)分級(jí)、TNM 分期、ER 表達(dá)、PR 表達(dá)和AR 表達(dá)是早期Luminal 型乳腺癌患者預(yù)后的影響因素（均P＜0.05），見表2。多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑、組織學(xué)分級(jí)、ER 和AR 是早期Luminal 型乳腺癌患者DFS 的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），其中AR 陽(yáng)性患者有較優(yōu)的DFS。見表3。

表2 早期Luminal 型乳腺癌患者預(yù)后的影響因素單因素分析結(jié)果

表3 早期Luminal 型乳腺癌患者預(yù)后的影響因素多因素分析結(jié)果

3 討論

乳腺癌患者中約60%～75%為ER 或PR 陽(yáng)性的Luminal 型乳腺癌。研究已證實(shí)此類患者接受內(nèi)分泌治療能明顯改善預(yù)后。然而乳腺癌是一類高度異質(zhì)性腫瘤，約有25%～30%的患者存在對(duì)內(nèi)分泌治療不敏感或耐藥的情況，原因可能是除了雌、孕激素以外還有其他激素影響著該型乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展[1-4，9-10]。因此，臨床需尋找新的內(nèi)分泌治療靶點(diǎn)來進(jìn)一步提高Luminal 型乳腺癌患者的預(yù)后。AR 與ER、PR 同屬于核受體超家族成員，其基因位于X 染色體長(zhǎng)臂，內(nèi)含7個(gè)內(nèi)顯子和8 個(gè)外顯子，長(zhǎng)度為90 kb，編碼918 個(gè)氨基酸[11]。研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌中AR 陽(yáng)性率約40%～90%，甚至在一些分子分型中其陽(yáng)性率要高于ER 陽(yáng)性率[11-12]。因此近年來AR 作為一個(gè)新的潛在治療靶點(diǎn)和預(yù)后指標(biāo)被越來越多地研究和關(guān)注[11-15]。

本研究對(duì)258 例早期Luminal 型乳腺癌患者臨床病理資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)AR 陽(yáng)性率為63.9%，其陽(yáng)性表達(dá)于多見于淋巴結(jié)陰性、組織學(xué)分級(jí)低及TNM 分期早的患者。不難發(fā)現(xiàn)AR 陽(yáng)性與良好的病理指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo)相關(guān)，這與前期相關(guān)研究結(jié)論相符合[16-17]。同時(shí)在多因素分析中發(fā)現(xiàn)AR 陽(yáng)性是Luminal 型乳腺癌患者DFS 獨(dú)立的保護(hù)因素，表明AR 在Luminal 型乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展中起重要的作用，提示AR 可成為判斷Luminal 型乳腺癌惡性程度及預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。年齡、腫瘤大小、Ki-67 及HER-2 也是常用的判斷預(yù)后指標(biāo)，前期有研究發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)表達(dá)情況與AR 表達(dá)之間存在相關(guān)性[17-18]，而本研究未發(fā)現(xiàn)他們之間的關(guān)聯(lián)性，其原因可能在于各研究在AR 檢測(cè)方法和技術(shù)、判斷AR陽(yáng)性閾值、樣本量、各分子分型所占比例、治療和隨訪時(shí)間等方面差異有關(guān)。

目前關(guān)于AR 對(duì)早期Luminal 型乳腺癌患者預(yù)后影響的研究不多。本研究結(jié)果顯示，在早期Luminal型乳腺癌中，AR 陽(yáng)性患者無論是DFS 還是OS 均優(yōu)于AR 陰性患者，這與前期研究結(jié)論相符[17-19]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，Luminal B HER-2 陰性型AR 陽(yáng)性患者的預(yù)后優(yōu)于Luminal B HER-2 陰性型AR 陰性患者，而Luminal A 型與Luminal B HER-2 陽(yáng)性型乳腺癌的預(yù)后與AR 狀態(tài)無關(guān)。這可能與AR 對(duì)乳腺癌細(xì)胞的調(diào)控是一個(gè)復(fù)雜的多信號(hào)通道且易受到ER、PR、HER-2 等因素影響有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)AR 對(duì)乳腺癌細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移起著雙向調(diào)控作用，AR 可拮抗ER 信號(hào)從而減少刺激腫瘤生長(zhǎng)的ER 靶基因的轉(zhuǎn)錄，抑制腫瘤的生長(zhǎng)，然而盲目提升AR 表達(dá)程度并不能很好地抑制乳腺癌發(fā)生、發(fā)展，當(dāng)AR/ER≥2 時(shí)乳腺癌患者的耐藥性明顯增加[20-21]。在HER-2 陽(yáng)性的乳腺癌中，AR 通過Wnt7B/β-catenin、HER-2/HER-3 和PI3K/Akt 等多種信號(hào)通路對(duì)腫瘤發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行調(diào)控[22]。目前對(duì)于AR 對(duì)HER-2 陽(yáng)性乳腺癌患者預(yù)后的影響尚存爭(zhēng)議，Venema 等[23]研究發(fā)現(xiàn)HER-2 陽(yáng)性患者中AR 陽(yáng)性時(shí)與不良預(yù)后有關(guān)，而Huang 等[24]、Wang 等[25]發(fā)現(xiàn)HER-2 陽(yáng)性患者AR陽(yáng)性時(shí)其OS 均優(yōu)于AR 陰性患者，且AR 是獨(dú)立的預(yù)后因素。雖然本研究中Luminal B HER-2 陽(yáng)性型乳腺癌患者的預(yù)后與AR 的表達(dá)情況無關(guān)，但生存曲線明顯分離，若進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、擴(kuò)大樣本量，可能會(huì)獲得陽(yáng)性結(jié)果。因此，后續(xù)需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，并將治療方案等因素納入評(píng)估來進(jìn)一步分析AR 對(duì)Luminal 型乳腺癌患者生存的影響。

綜上所述，早期Luminal 型乳腺癌中，AR 陽(yáng)性患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低，TNM 分期早，組織學(xué)分級(jí)低，預(yù)后相對(duì)較好，提示AR 可能是早期Luminal 型乳腺癌重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)和潛在的治療靶點(diǎn)。