ICU護(hù)理人員經(jīng)歷接近失誤事件心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

李傳圣 張振宇 高明曉 李雯 劉凌云

(煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,山東 煙臺(tái) 264000)

世界衛(wèi)生組織(WTO)在《2021至2030年全球患者安全行動(dòng)計(jì)劃》[1]中明確指出,患者安全是提供醫(yī)療保健的基礎(chǔ),與醫(yī)療保健相關(guān)的可避免的不良事件、錯(cuò)誤和風(fēng)險(xiǎn)仍然是全球患者安全的主要挑戰(zhàn)。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中患者病情危重,相比普通病房其不良事件的發(fā)生率更高,發(fā)生率高達(dá)20%～25%[2]。接近失誤指未造成任何危害的醫(yī)療安全事件,是傷害發(fā)生前的預(yù)警事件,能夠揭示工作中存在的問(wèn)題與漏洞,其發(fā)生率據(jù)估計(jì)約為不良事件的3～300倍[3]。護(hù)理人員是經(jīng)歷接近失誤事件的主要群體,護(hù)士經(jīng)歷接近失誤事件會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面心理情緒[4]。護(hù)理人員的負(fù)面情緒進(jìn)而會(huì)影響護(hù)理工作質(zhì)量。一般的量性研究很難直觀地反應(yīng)最真實(shí)的事件狀況,也無(wú)法深入理解當(dāng)事人的心理體驗(yàn)。目前,國(guó)內(nèi)外鮮有針對(duì)ICU經(jīng)歷接近失誤事件護(hù)理人員心理真實(shí)體驗(yàn)的研究。鑒于此,本研究擬通過(guò)質(zhì)性研究的方法,了解經(jīng)歷接近失誤事件護(hù)理人員的心理體驗(yàn),為制定接近失誤事件管理策略和對(duì)護(hù)理人員采取相應(yīng)干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用目的抽樣方法,于2022年1-6月,選取煙臺(tái)市某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)取得并注冊(cè)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證。(2)有1年及以上ICU工作經(jīng)驗(yàn)。(3)過(guò)去1個(gè)月曾在ICU發(fā)生過(guò)1級(jí)或2級(jí)接近失誤事件。(4)有較好的語(yǔ)言表達(dá)能力。(5)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):不能配合及中途退出者。樣本量以訪談信息無(wú)新主題出現(xiàn)、達(dá)到飽和為原則,最終共訪談16名ICU護(hù)士,其中11名為女性,5名為男性,年齡 23～38歲,平均(29.50±4.58)歲,工作年限2～18年,平均(6.81±4.13)年, ICU工作年限1～18年,平均(5.93±4.11)年,16名研究對(duì)象均接受過(guò)ICU護(hù)理操作等相關(guān)培訓(xùn)。本研究已通過(guò)本單位倫理委員會(huì)的倫理批準(zhǔn)(審批號(hào):2023-100)。研究對(duì)象的一般資料,見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料

1.2研究方法

1.2.1確定訪談提綱 訪談前通過(guò)查閱文獻(xiàn)及咨詢專家制定初步訪談提綱,并經(jīng)過(guò)課題研究小組討論后設(shè)計(jì)訪談內(nèi)容,對(duì)4名ICU護(hù)士預(yù)訪談后確定最終訪談提綱。訪談提綱內(nèi)容包括:(1)您能描述下發(fā)生接近失誤事件時(shí)的具體情況嗎?(2)事件發(fā)生時(shí)您有什么感受?(3)面對(duì)接近失誤事件您是如何處理的?(4)發(fā)生接近失誤事件前后您有何心理變化?(5)您覺(jué)得為什么會(huì)發(fā)生該事件?(6)整個(gè)事件對(duì)您有什么影響?(7)面對(duì)整個(gè)事件您有什么體會(huì)?

1.2.2資料收集方法 訪談地點(diǎn)為ICU護(hù)士長(zhǎng)辦公室,并保證環(huán)境安靜且只有研究人員和受訪者存在。訪談時(shí)間選在受訪者時(shí)間充裕時(shí)。遵循知情同意、自愿性和保密性原則,訪談前向受訪者說(shuō)明研究目的,簽署知情同意書(shū),并承諾保護(hù)隱私并以英文字母代替其姓名,征得同意后訪談過(guò)程全程錄音。一對(duì)一進(jìn)行訪談,時(shí)間控制在45～60 min。訪談過(guò)程中,研究者認(rèn)真傾聽(tīng),如實(shí)記錄訪談內(nèi)容,訪談過(guò)程中,研究者對(duì)訪談提綱進(jìn)行解釋說(shuō)明,并鼓勵(lì)受訪者提出自己的問(wèn)題,不對(duì)訪談對(duì)象實(shí)施干預(yù)、誘導(dǎo)和評(píng)判,尊重訪談對(duì)象的語(yǔ)言,并注意觀察受訪者的情緒變化,對(duì)受訪者的主觀感受或觀點(diǎn)及時(shí)核實(shí)與確認(rèn),并用文字記錄,以便更好地幫助研究者理解其想法。訪談至第16名護(hù)理人員時(shí)所述信息反復(fù)出現(xiàn),樣本量達(dá)到飽和。

1.2.3資料分析方法 每次訪談結(jié)束將有價(jià)值的資料進(jìn)行匯總分析。采用Colaizzi 7步分析法進(jìn)行訪談資料分析:(1)結(jié)束后在24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)換成文字資料,并認(rèn)真回想訪談中的情景及細(xì)節(jié),整理成書(shū)面材料。(2)分析并提取重要的陳述內(nèi)容,找出主題。(3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義陳述進(jìn)行編碼。(4)將編碼后的觀點(diǎn)進(jìn)行匯集,使之成為主題。(5)列出詳細(xì)無(wú)遺漏的描述。(6)辨別相似的觀點(diǎn)。(7)主題資料返回受訪者處核實(shí)。2名研究者按照一定順序和主題對(duì)獲取的資料進(jìn)行重構(gòu),并與課題研究小組共同討論,確定最終編碼及主題。

2 結(jié)果

2.1主題1:負(fù)面心理情緒

2.1.1恐懼 護(hù)理人員在發(fā)現(xiàn)接近失誤事件時(shí),事件雖未造成不良后果,但護(hù)理人員深知這是一個(gè)明顯的錯(cuò)誤。因此,護(hù)理人員的第一反應(yīng)是非?？只?且全身心集中于處理善后事宜,沒(méi)有精力顧及其他。H5:“患者突然煩躁,他的手差點(diǎn)就碰到氣管插管了,要是把管拔了我就完了,當(dāng)時(shí)可真是嚇?biāo)牢伊?(瞪著眼睛)?！盚9:“我當(dāng)時(shí)太害怕了,心砰砰的跳啊。(手捂著胸口)。”H14:“我看見(jiàn)后立馬就跑過(guò)去了,可別對(duì)患者造成損傷啊,如果有事那就太可怕了?！?/p>

2.1.2僥幸與自我隱瞞 處理完接近失誤事件的善后事宜,護(hù)理人員心情相對(duì)平復(fù)。事件經(jīng)過(guò)妥善處理,發(fā)現(xiàn)未造成不良后果,此時(shí)護(hù)理人員出現(xiàn)僥幸心理。H14:“反正又沒(méi)對(duì)患者造成損傷,我告訴領(lǐng)導(dǎo)干嘛?”H2:“問(wèn)題是我自己發(fā)現(xiàn)的,也沒(méi)出現(xiàn)啥不良后果,他們就會(huì)認(rèn)為我工作不仔細(xì),我才不告訴他們?！盚10:“上報(bào)領(lǐng)導(dǎo),肯定又得整改,一系列的問(wèn)題就出現(xiàn)了,這不是自找麻煩嗎?(皺著眉頭)”H15:“這件事就我自己知道,我不說(shuō)別人很難發(fā)現(xiàn),也就這樣過(guò)去了?！?/p>

2.2主題2:期待完善制度 訪談過(guò)程中,所有受訪者均表示期待完善接近失誤事件的相關(guān)管理制度。H8:“相較于醫(yī)院的其他制度,我覺(jué)得失誤事件管理制度本身就不完善,且存在缺陷,應(yīng)該盡快完善相關(guān)制度才行”。H11:“制度是很重要的,我們的接近失誤管理制度不是很完善,應(yīng)該更加細(xì)化?！盚7:“臨床工作中如果制度不完善,實(shí)施起來(lái)是很困難的,護(hù)理人員執(zhí)行的意愿會(huì)很低?！?/p>

2.3主題3:職業(yè)認(rèn)同降低 經(jīng)歷接近失誤事件后,12名護(hù)理人員同時(shí)表現(xiàn)出了職業(yè)認(rèn)同感下降的狀況。H3:“護(hù)士這個(gè)活太難了,啥事都要想到,一點(diǎn)想不到就會(huì)出事,壓力太大了,我不想干了?！盚12:“我當(dāng)時(shí)看3個(gè)患者,有一個(gè)患者病情很重,我根本不能顧及所有的患者,我很努力了,還想讓我怎么干?這個(gè)工作我是受不了了。”H15:“這個(gè)工作一不留神就會(huì)出錯(cuò),注意力需要一直高度集中,上班壓力太大了?！?/p>

2.4主題4:相關(guān)認(rèn)知不足 訪談過(guò)程中,受訪人員均表現(xiàn)出缺乏對(duì)接近失誤事件的相關(guān)認(rèn)知。H7:“這件事沒(méi)有對(duì)患者造成損傷,我覺(jué)得不算是接近失誤事件,這是一件很平常的事?！盚12:“這件事我感覺(jué)很正常,護(hù)士長(zhǎng)告訴我,我才知道已經(jīng)達(dá)到接近失誤事件的標(biāo)準(zhǔn)了?！盚3:“我對(duì)接近失誤的明確定義是不清楚的,我只知道它和不良事件相似,但如何界定我感覺(jué)很模糊?！?/p>

2.5主題5:缺乏經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 經(jīng)歷接近失誤事件的護(hù)理人員承認(rèn)接近失誤事件是很好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì),但沒(méi)有系統(tǒng)性的總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)。H4:“我知道這件事對(duì)我以后的工作可能有幫助,但我沒(méi)有想過(guò)也沒(méi)有時(shí)間去總結(jié)經(jīng)驗(yàn),這件事也就過(guò)去了。”H8:“我以后不再發(fā)生這樣的事件不就行了,還需要怎么總結(jié)?”H13:“護(hù)理工作就是一個(gè)不斷學(xué)習(xí),不斷積累的過(guò)程,人不可能不犯錯(cuò),這個(gè)事件其實(shí)是很好的經(jīng)驗(yàn)累積,但是我們科室從來(lái)沒(méi)有組織過(guò)接近失誤事件相關(guān)的學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。”

3 討論

3.1關(guān)注護(hù)理人員負(fù)面心理情緒,加強(qiáng)心理支持和疏導(dǎo) 本研究顯示:經(jīng)歷接近失誤事件的護(hù)理人員會(huì)出現(xiàn)負(fù)面心理情緒,包括恐懼、僥幸、自我隱瞞。這與國(guó)外研究人員調(diào)查經(jīng)歷接近失誤事件護(hù)士得出的結(jié)果總體一致[5],國(guó)內(nèi)目前有研究[6-7]報(bào)道自我隱瞞常存在于需長(zhǎng)期治療的患者當(dāng)中,但暫未見(jiàn)報(bào)道在經(jīng)歷接近失誤事件的護(hù)士當(dāng)中存在隱瞞心理狀態(tài)。我們分析,本研究中經(jīng)歷接近失誤事件的護(hù)理人員發(fā)生自我隱瞞可能與 ICU 護(hù)理工作壓力過(guò)大及此事件本身就會(huì)對(duì)當(dāng)事人產(chǎn)生負(fù)面體驗(yàn)有關(guān),當(dāng)事人為了逃避自我消極體驗(yàn),維護(hù)自我價(jià)值,從而產(chǎn)生自我隱瞞心理。負(fù)性心理的產(chǎn)生,會(huì)使護(hù)士的積極性受到壓抑,導(dǎo)致工作效率下降,進(jìn)而影響護(hù)理質(zhì)量和工作滿意度。因此,應(yīng)給予當(dāng)事護(hù)士積極的心理干預(yù),以降低其負(fù)面心理的產(chǎn)生。提示管理者需關(guān)注員工的心理狀態(tài),為其提供心理支持。另外,需重視護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè),促進(jìn)護(hù)理人員間的相互支持。如成立巴林特小組及員工幫助計(jì)劃[8],為護(hù)士提供心理干預(yù)和支持。

3.2完善接近失誤事件管理制度,提高護(hù)理人員認(rèn)知 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):現(xiàn)有的醫(yī)院管理制度存在接近失誤事件管理制度不完善的情況,且護(hù)理人員普遍對(duì)接近失誤事件認(rèn)識(shí)不足。目前,國(guó)外針對(duì)護(hù)理人員經(jīng)歷接近失誤事件的研究也存在認(rèn)知及知識(shí)缺乏的現(xiàn)象,并同樣存在接近失誤事件管理制度不完善的情況[9]。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)(2017版)[10]指出,醫(yī)院應(yīng)制定管理制度,建立安全事件報(bào)告平臺(tái),并鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)積極從接近失誤中學(xué)習(xí)。WTO也提出接近失誤事件管理應(yīng)包含識(shí)別、上報(bào)、原因分析、提出改進(jìn)措施并實(shí)施、追蹤改善效果并分享學(xué)習(xí);其中,接近失誤事件管理流程本身就需包含分享和學(xué)習(xí),所以制度的完善能促進(jìn)護(hù)理人員對(duì)接近失誤事件的學(xué)習(xí),增加護(hù)理人員對(duì)該事件的認(rèn)知。且有研究[11]顯示,管理制度等組織障礙會(huì)阻礙接近失誤事件的處理及改進(jìn);因此,完善接近失誤事件管理制度十分必要。俞荷花等[12]研究結(jié)果表明,建立非懲罰式管理機(jī)制有利于消除護(hù)理人員的思想顧慮,激發(fā)護(hù)士安全管理意識(shí),而懲罰式上報(bào)制度會(huì)降低護(hù)士的上報(bào)意愿及積極性。國(guó)家衛(wèi)生健康委在《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)》中[13]明確提出應(yīng)著力加強(qiáng)護(hù)理信息化建設(shè),利用信息化手段,優(yōu)化和改進(jìn)管理系統(tǒng)。有研究[14]證實(shí),智能多終端護(hù)理質(zhì)控系統(tǒng)能促進(jìn)護(hù)理管理科學(xué)化,提高護(hù)理管理的效率和質(zhì)量,并促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.3減輕護(hù)士工作壓力,提高護(hù)理人員職業(yè)認(rèn)同感 此次訪談發(fā)現(xiàn)接近失誤事件當(dāng)事護(hù)士普遍存在工作壓力過(guò)大及職業(yè)認(rèn)同感下降的情況,這與楊媛媛等[15]對(duì)經(jīng)歷不良事件護(hù)士的心理情況的研究結(jié)果一致。不良事件和接近失誤事件同為突發(fā)的患者安全事件,且有研究[16]顯示接近失誤事件可增加當(dāng)事護(hù)士工作壓力。ICU護(hù)士與其他護(hù)士相比工作強(qiáng)度高、工作壓力大,而過(guò)度的工作負(fù)荷和工作壓力又會(huì)增加接近失誤事件的發(fā)生[17]。有研究[18]發(fā)現(xiàn),護(hù)士的工作壓力與職業(yè)認(rèn)同感呈負(fù)相關(guān),護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感水平的提高,同時(shí)會(huì)增強(qiáng)工作壓力的耐受性。為此,建議管理者需通過(guò)簡(jiǎn)化流程、創(chuàng)造安全的執(zhí)業(yè)環(huán)境,以減少阻礙性壓力的負(fù)向作用,從而減輕臨床護(hù)士的工作壓力。除此之外,組織或單位對(duì)護(hù)理人員的關(guān)心、支持和認(rèn)同能增加其組織支持感,可補(bǔ)充因工作而消耗的心理資源,緩沖自身資源消耗所帶來(lái)壓力影響。國(guó)外有學(xué)者[19]建議,護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者的變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格及適當(dāng)?shù)男睦硎跈?quán)也有利于提高護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感、降低職業(yè)倦怠。

3.4總結(jié)接近失誤事件經(jīng)驗(yàn),促進(jìn)臨床護(hù)士成長(zhǎng) 本研究中,經(jīng)歷接近失誤事件的護(hù)理人員表示此事件是很好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì),但缺乏系統(tǒng)性的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和回顧。接近失誤事件屬于臨床突發(fā)事件,會(huì)對(duì)當(dāng)事人產(chǎn)生心理創(chuàng)傷,因未對(duì)患者造成不良后果,是絕佳的學(xué)習(xí)及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì),對(duì)當(dāng)事人可產(chǎn)生創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。有研究[20]發(fā)現(xiàn),以學(xué)習(xí)和持續(xù)改進(jìn)為特征的反饋方式能激發(fā)更多護(hù)士上報(bào)接近失誤事件。WTO提出的接近失誤事件管理方案也明確的把提出改進(jìn)措施并實(shí)施、追蹤改善效果并分享學(xué)習(xí)納入其中[21]。學(xué)習(xí)及總結(jié)接近失誤事件,除制度層面的干預(yù)外,有研究[22]顯示,二階問(wèn)題解決行為提供了新的方式來(lái)促進(jìn)個(gè)人從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)及總結(jié),能更有效的從接近失誤事件中吸取經(jīng)驗(yàn),促進(jìn)臨床護(hù)士的成長(zhǎng)。向清華等[23]采取日安全分享的方式能為安全事件溝通提供平臺(tái),可促進(jìn)護(hù)士從中學(xué)習(xí),并提升護(hù)士安全意識(shí)及安全事件的控制能力。

綜上所述,ICU患者病情危重且操作繁雜,極易出現(xiàn)患者安全事件。護(hù)理人員作為ICU患者的主要看護(hù)者和操作治療的主要執(zhí)行者,更易出現(xiàn)接近失誤事件。本研究通過(guò)對(duì)16名經(jīng)歷接近失誤事件的護(hù)理人員進(jìn)行訪談,了解到當(dāng)事護(hù)士?jī)?nèi)心的真實(shí)體驗(yàn)和感受,發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)認(rèn)知及管理制度方面的缺失。護(hù)理管理者需對(duì)接近失誤事件的護(hù)理人員進(jìn)行心理疏導(dǎo),提高護(hù)理人員認(rèn)知,并完善接近失誤事件管理制度,以期提高患者安全水平。