經(jīng)鼻高流量濕化氧療聯(lián)合改良俯臥位在ICU急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用研究

趙陽 王雙 李玲 侯銘 李萍

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,新疆 烏魯木齊 830017;2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830001)

呼吸支持治療是目前呼吸衰竭(respiratory failure,RF)患者核心治療方式之一,包括無創(chuàng)機(jī)械通氣(non-invasive mechanical ventilation,NIV)及有創(chuàng)機(jī)械通氣[1]。有研究[2]表明,NIV可有效改善患者氧合指數(shù),但易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗,密閉面罩壓迫不僅會(huì)損傷皮膚,限制氣道分泌物引流,還增加了誤吸風(fēng)險(xiǎn),且口鼻腔干燥、進(jìn)食受限、溝通不便也影響患者耐受行為。經(jīng)鼻高流量濕化氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC)是一種通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對(duì)恒定溫度(31～37 ℃)、濕度及吸氧濃度(21%～100%)的高流量(8～80 L/min)吸入氣體治療方法[3]。近年來,因其特有的加溫濕化作用和更好的舒適性,被廣泛應(yīng)用于輕、中度呼吸衰竭的治療[4-5]。有研究發(fā)現(xiàn),HFNC聯(lián)合早期俯臥位通氣可避免部分中重度呼吸衰竭患者插管[6],有效緩解清醒患者的呼吸困難癥狀[7]。但俯臥位通氣患者發(fā)生壓力性損傷的概率是未實(shí)施俯臥位通氣患者的1.36倍,且清醒患者無法長(zhǎng)期耐受[8]。如何在有效改善呼吸衰竭患者氧合的基礎(chǔ)上預(yù)防壓力性損傷,成為臨床亟需解決的問題。鑒于此,本研究將HFNC與改良俯臥位聯(lián)合應(yīng)用于ICU急性呼吸衰竭患者,旨在觀察對(duì)其氧療效果、壓力性損傷和舒適度的影響,為臨床提供借鑒?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年7月-2022年8月入住新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院ICU的急性呼吸衰竭的82例患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組,各41例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲。(2)符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],吸入空氣狀態(tài)下,動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示氧分壓[P(O2)]≤60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)≤90%,伴或不伴二氧化碳分壓[P(CO2)]≥50 mmHg,應(yīng)用常規(guī)氧療(鼻導(dǎo)管、簡(jiǎn)單面罩、非重復(fù)呼吸面罩、文丘里面罩)后,100 mmHg≤氧合指數(shù)[P(O2)/吸入氧濃度(FiO2)]<300 mmHg、未經(jīng)氣管插管治療且沒有緊急氣管插管指征[P(O2)/FiO2<50 mmHg,無法保護(hù)氣道或精神狀態(tài)改變]的患者。(3)患者符合改良俯臥位適應(yīng)證并無禁忌證并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中重度高碳酸血癥(pH<7.30)。(2)合并多臟器功能不全,改良俯臥位后氧合指數(shù)進(jìn)行性下降、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。(3)顱內(nèi)壓增高;急性出血性疾病;頸椎、脊柱損傷或骨折;近期腹部手術(shù)或腹側(cè)部嚴(yán)重?zé)齻?妊娠期或哺乳期婦女;顏面部創(chuàng)傷術(shù)后患者。(4)患者存在意識(shí)、語言和聽力障礙者,無法配合治療。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)治療期間出現(xiàn)心跳呼吸驟停及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。(2)患者治療依從性差,更換現(xiàn)有氧療方案,輔助通氣時(shí)間<48 h,改良俯臥位通氣時(shí)間<4 h者。(3)治療期間主動(dòng)退出、被動(dòng)退出者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(審批號(hào):YJSHL2021001)。研究過程中對(duì)照組5例脫落(3例主動(dòng)退出,2例無法耐受被動(dòng)退出),觀察組無脫落病例。最終納入患者77例,對(duì)照組36例,觀察組41例。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法 2組患者均實(shí)施常規(guī)護(hù)理,包括嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度;做好基礎(chǔ)護(hù)理治療(嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、氣道護(hù)理、肺部體療、皮膚護(hù)理、管路護(hù)理等);對(duì)患者實(shí)施生活及心理護(hù)理。改良俯臥位相關(guān)操作參考《急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣治療規(guī)范化流程》[9]。(1)醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備:由1名醫(yī)生,4名呼吸治療師及護(hù)理人員組成,所有參與的醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過理論及操作培訓(xùn)并通過考核,護(hù)理組長(zhǎng)擔(dān)任指揮者。評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué);確認(rèn)呼吸機(jī)管路位置,清理氣道及口鼻腔分泌物;改良俯臥位通氣前30 min暫停進(jìn)食或前2 h暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給,操作前回抽胃內(nèi)容物;檢查各導(dǎo)管是否在位通暢,確認(rèn)是否可暫時(shí)夾閉;檢查患者敷料是否需要更換;檢查易受壓部位皮膚狀況。(2)物品準(zhǔn)備:翻身單,泡沫輔料數(shù)張,U型枕、墊枕數(shù)個(gè),護(hù)理墊數(shù)張、一次性吸痰管,電極片5片。(3)患者準(zhǔn)備:確定通氣翻轉(zhuǎn)方向;將電極片移至肩臂部;夾閉非緊急管路,妥善固定各導(dǎo)管,防止滑脫;在患者鼻面部、雙肩部、胸前區(qū)、髂骨、膝部、小腿部及其他骨隆突俯臥位易受壓處墊上泡沫型減壓敷料或軟枕,必要時(shí)涂抹液體敷料對(duì)皮膚給予重點(diǎn)保護(hù)。(4)翻身流程參考信封法[9],改良俯臥位方法在此基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整,流程為:1)將護(hù)理墊分別置于患者胸腹部及會(huì)陰部,吸水面朝向患者皮膚。2)將翻身單覆蓋在護(hù)理墊上,患者雙手置于兩側(cè)緊貼身體。3)由位于頭側(cè)的指揮者固定住患者的呼吸機(jī)管路,其余4人將患者身體上、下兩層翻身單邊緣對(duì)齊,將其同時(shí)向上卷翻身單至松緊適宜,固定住患者其他導(dǎo)管。4)由指揮者發(fā)出口令,并與其他4人同時(shí)將患者托起,先移向病床一側(cè)。5)確認(rèn)患者及管道安全后,聽指揮者口令同時(shí)將患者翻轉(zhuǎn)為90°側(cè)臥位,在患者腹部與腿部對(duì)應(yīng)的位置放置軟枕,然后5人同時(shí)將患者翻轉(zhuǎn)至軀體與病床夾角呈30°～45°的改良俯臥位,抬高床頭15°～ 20°,使患者維持頭高腳低位。6)將患者頭偏向一側(cè),方向與軀體朝向一致,頭下墊U型枕,確保氣道通暢。7)確認(rèn)墊枕位置合適,整理各導(dǎo)管,確認(rèn)其在位通暢,上肢呈功能位擺放,下肢一條腿彎曲維持身體穩(wěn)定,肢體彎曲角度以患者感到舒適為宜。8)若患者具有床上活動(dòng)能力,則由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助其翻身,患者先移至床側(cè),對(duì)側(cè)鋪?zhàn)o(hù)理墊,將墊枕或軟枕放置在腹部、腿部對(duì)應(yīng)的位置;隨后患者側(cè)臥,將胸前電極片移至背部;再協(xié)助患者翻轉(zhuǎn)至軀體與病床夾角呈30°～ 45°的改良俯臥位,抬高床頭15°～ 20°,調(diào)整墊枕位置,患者頭偏向一側(cè),方向與軀體朝向一致,頭下墊U型枕,肢體擺放位置同上。(5)結(jié)束操作流程同傳統(tǒng)俯臥位[9]:1)清理呼吸道及口鼻腔分泌物。2)將胸前電極片移至肩臂部。3)妥善固定管路,將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位,撤除患者身上的敷料及軟枕,再將患者轉(zhuǎn)為仰臥位,整理病床,肢體擺放功能位。4)將心電監(jiān)護(hù)接至胸前。5)整理各管路,重新妥當(dāng)固定。6)清潔顏面部,進(jìn)行口腔護(hù)理。(6)通氣時(shí)間:每日2次,每次持續(xù)8 h,共16 h,其中每2 h改變患者身體抬高方向并更換頭部方向1次,患者不耐受時(shí)立即結(jié)束。改良俯臥位姿勢(shì),見圖1,掃二維碼獲取。

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,采用NIV聯(lián)合改良俯臥位治療。使用無創(chuàng)呼吸機(jī)(飛利浦V60)及合適鼻面罩,初始參數(shù)設(shè)置:FiO2為60%,呼吸頻率(RR)為15次/min～20次/min,呼氣末正壓(PEEP)≥8 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)。

1.2.2觀察組 觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,采用HFNC聯(lián)合改良俯臥位治療。使用高流量濕化氧療系統(tǒng)(新西蘭費(fèi)雪派克PT101AZ),選取小于鼻孔內(nèi)徑50%的鼻導(dǎo)管,初始參數(shù)設(shè)置:氧流量30 L/min,FiO2為92%;溫度調(diào)至37 ℃,相關(guān)濕度100%。在患者氧療過程中,醫(yī)生根據(jù)患者情況動(dòng)態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),維持動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≥92%,若患者呼吸困難進(jìn)行性加重、氧合水平惡化、難以堅(jiān)持治療,達(dá)到插管標(biāo)準(zhǔn)則立即給予經(jīng)口氣管插管。插管標(biāo)準(zhǔn):滿足以下任意一項(xiàng)立即予插管治療:(1)RR≥40次/min。(2)SpO2≤85%超過5 min。(3)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.25)。(4)意識(shí)不清(GCS評(píng)分≤12分)[12],不能自主清除氣道分泌物。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1呼吸功能指標(biāo)和血?dú)庵笜?biāo) 比較2組患者治療開始前(T0)、治療30 min后(T1)、治療24 h后(T2)、治療48 h后(T3)及治療結(jié)束(T4)的RR、SpO2、P(CO2)、P(O2)、FiO2及SaO2。指標(biāo)采集時(shí)患者體位:患者除T1指標(biāo)采集時(shí)處于俯臥位外,其余均處于仰臥位。指標(biāo)采集時(shí)間:T2、T3指標(biāo)采集時(shí)間為下一次俯臥位開始前,患者氧療和俯臥位治療均結(jié)束時(shí)采集T4指標(biāo)。

1.3.2氣管插管率和住院情況 觀察并記錄2組患者氣管插管率、輔助通氣時(shí)間、改良俯臥位持續(xù)時(shí)間及ICU住院天數(shù)。

1.3.3舒適度、呼吸困難情況 (1)采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[13]測(cè)評(píng)患者的整體舒適度,該評(píng)分由指標(biāo)1～10組成,采用反向計(jì)分法,每個(gè)分?jǐn)?shù)上方有相對(duì)應(yīng)的表情圖標(biāo),1分表示患者感覺非常舒適,10分表示患者完全不能耐受,評(píng)分越低表明舒適度越高。該量表為患者自評(píng)量表,患者根據(jù)自身舒適程度選擇表情圖標(biāo),護(hù)士記錄圖標(biāo)相對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù),于T0和T4時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行測(cè)評(píng)。(2)采用Borg量表[5]評(píng)估患者呼吸困難程度,0分代表完全沒有呼吸困難感覺,10分代表想象到的最嚴(yán)重呼吸困難感覺,分?jǐn)?shù)越高表明呼吸困難程度越重。該量表為患者自評(píng)量表,由患者根據(jù)自身對(duì)呼吸不適的總體感覺進(jìn)行分級(jí),于T0和T4時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行測(cè)評(píng),護(hù)士記錄等級(jí)對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)。

1.3.4壓力性損傷發(fā)生情況 于T4時(shí)間點(diǎn)比較2組患者壓力性損傷發(fā)生例數(shù)及發(fā)生部位情況。根據(jù)壓力性損傷分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[11]進(jìn)行判斷,壓力性損傷等級(jí)分為1～4期壓力性損傷、不可分期壓力性損傷和深部組織損傷期。若出現(xiàn)以上任一情況視為壓力性損傷發(fā)生。

2 結(jié)果

2.12組患者呼吸功能指標(biāo)及血?dú)庵笜?biāo)比較 見表2和表3。

表2 2組患者呼吸功能指標(biāo)及血?dú)庵笜?biāo)比較

表3 2組患者呼吸功能指標(biāo)及血?dú)庵笜?biāo)交互效應(yīng)

2.22組患者插管率及住院情況比較 見表4。

表4 2組患者插管率及住院情況比較

2.32組患者治療前后VAS評(píng)分及Borg評(píng)分比較 見表5。

表5 2組患者治療前后VAS評(píng)分及Borg評(píng)分比較(分,

2.42組患者治療結(jié)束時(shí)壓力性損傷發(fā)生情況比較 見表6。

表6 2組患者壓力性損傷發(fā)生情況比較

3 討論

3.1HFNC聯(lián)合改良俯臥位可改善ICU急性呼吸衰竭患者呼吸功能指標(biāo)及血?dú)庵笜?biāo) 本研究結(jié)果顯示,RR、SpO2、P(O2)、FiO2、SaO2的時(shí)間效應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分組效應(yīng)雖無差異,但治療30 min后,觀察組P(O2)、SaO2高于對(duì)照組,與張勤芹等[14]研究結(jié)果相似。表明隨著時(shí)間的變化,患者呼吸功能逐漸改善,雖然變化趨勢(shì)不因呼吸支持方式而改變,但HFNC與改良俯臥位的聯(lián)合應(yīng)用,可減少患者呼吸做功,增加氧氣利用,促進(jìn)分泌物排出,對(duì)快速提升氧合有著積極作用。分析原因?yàn)镠FNC通過輸送高流速空氧混合氣體,維持較低水平的呼氣末正壓,促進(jìn)肺泡復(fù)張和氣血交換,在沖刷解剖無效腔氣體的同時(shí),減少下一次吸氣吸入的CO2含量,加溫加濕的氣體不僅維持了呼吸道纖毛的清除功能,促進(jìn)痰液稀釋排出,還降低了上氣道阻力,減少患者呼吸做功和對(duì)吸入氧氣的稀釋,滿足了患者對(duì)氧流量和濃度的需求,從而達(dá)到快速改善氧合狀態(tài)[15]。加之改良俯臥位時(shí),患者軀體呈30°～45°側(cè)臥,心臟、膈肌對(duì)肺的壓迫減小,重力依賴區(qū)肺泡通氣增加,不僅更有利于改善通氣/灌注失調(diào),增加肺的順應(yīng)性,促進(jìn)肺泡復(fù)張和背側(cè)肺部的分泌物引流[16],且當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化時(shí),也縮短了醫(yī)護(hù)人員將患者轉(zhuǎn)為仰臥位進(jìn)行救治的時(shí)間。

3.2HFNC聯(lián)合改良俯臥位可降低ICU急性呼吸衰竭患者輔助通氣時(shí)長(zhǎng),延長(zhǎng)體位維持時(shí)間 HFNC通過鼻導(dǎo)管供給氧氣,沒有面罩壓迫提升了患者耐受度,既保證了治療持續(xù)性,也使氧氣利用更充分。HFNC與改良俯臥位的聯(lián)合應(yīng)用,可為NIV不耐受、拒絕插管的清醒輕、中度呼吸衰竭患者的治療提供選擇[14]。本研究結(jié)果顯示,觀察組輔助通氣治療時(shí)間低于對(duì)照組,體位維持時(shí)間高于對(duì)照組,但2組插管率及ICU住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明HFNC聯(lián)合改良俯臥位可減少患者呼吸支持時(shí)長(zhǎng),但在避免插管和減少ICU住院時(shí)間方面較NIV無優(yōu)勢(shì),提示在治療過程中應(yīng)及時(shí)關(guān)注HFNC治療失敗因素,如RR、SpO2等變化,以免延遲插管影響預(yù)后,同時(shí)在患者耐受的前提下延長(zhǎng)改良俯臥位時(shí)間,或可取得更顯著的病情改善。

3.3HFNC聯(lián)合改良俯臥位可提高ICU急性呼吸衰竭患者治療整體舒適度,減輕呼吸困難 HFNC提供的加溫加濕氣體,可以減少對(duì)呼吸生理過程的干擾,避免干冷氣體刺激,減少呼吸做功,同時(shí)鼻塞也解決了NIV面罩帶來的壓迫過緊、無法交談、進(jìn)食和排痰等問題,清醒患者采取改良俯臥位能主動(dòng)表達(dá)不適,有助于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)調(diào)整,治療持續(xù)性也有所保證。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后整體舒適度、Borg評(píng)分均低于對(duì)照組,表明HFNC聯(lián)合改良俯臥位可提升患者舒適度,有效緩解呼吸困難,與高明昕等[17]研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn),改良俯臥位接近日常睡眠時(shí)體位,在軀干、四肢處墊以軟枕使患者身體放松,且鼻塞系帶材質(zhì)柔軟,俯臥位時(shí)不易產(chǎn)生壓痛,患者舒適度提升,無需或少量使用鎮(zhèn)靜藥物也可長(zhǎng)時(shí)間維持體位,而較高的依從度和耐受性也是促進(jìn)減輕患者不適癥狀、減少不良事件發(fā)生的重要積極因素。

3.4HFNC聯(lián)合改良俯臥位可降低ICU急性呼吸衰竭患者壓力性損傷發(fā)生率 壓力性損傷主要是由垂直壓力持續(xù)直接作用于皮膚引起,壓力強(qiáng)度越大,作用時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生概率越高。為保證密閉性防止漏氣,醫(yī)務(wù)人員通常將NIV頭帶調(diào)整較緊以使面罩貼合面部,但皮膚潮濕、長(zhǎng)時(shí)間上機(jī)和強(qiáng)迫體位,都會(huì)導(dǎo)致患者鼻面部皮膚破損[18],HFNC有效彌補(bǔ)了這一不足。改良俯臥位將體位變換時(shí)間縮短為2 h,身體側(cè)臥位30°～45°,不僅減少了皮膚持續(xù)受壓時(shí)間,更方便護(hù)士觀察皮膚狀態(tài),盡管俯臥位時(shí)間大幅度增加,但通過頭高腳低位使重心下移,降低頭胸部壓力,同時(shí)在頭面部、軀干、四肢關(guān)鍵部位處墊軟枕及使用液體敷料、減壓貼等措施,避免了HFNC的鼻塞系帶以及長(zhǎng)時(shí)間俯臥位帶來的皮膚損傷[19]。本研究結(jié)果顯示,觀察組壓力性損傷發(fā)生例數(shù)及發(fā)生總數(shù)量、頭面部壓力性損傷發(fā)生數(shù)量均低于對(duì)照組(P<0.05),表明HFNC可避免NIV面罩引起的頭面部壓力性損傷,改良俯臥位可在改善氧合的基礎(chǔ)上預(yù)防肢體壓力性損傷。

綜上所述,HFNC聯(lián)合改良俯臥位可改善ICU急性呼吸衰竭患者氧合,提升體位維持時(shí)間及舒適度,降低輔助通氣時(shí)長(zhǎng)和壓力性損傷發(fā)生率,減輕呼吸困難癥狀。但本研究?jī)H探討了在非插管急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果,對(duì)其他符合HFNC適應(yīng)證的患者是否有效仍需進(jìn)一步研究,且本研究樣本量較小,今后需開展多中心、大樣本的干預(yù)試驗(yàn),以進(jìn)一步驗(yàn)證HFNC聯(lián)合改良俯臥位在ICU急性呼吸衰竭患者中應(yīng)用的有效性、安全性及舒適性。