輔助溝通策略在ICU氣管切開病人中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

馬 鑫,姜 洋

廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院,福建361100

氣管切開是臨床常見治療方式與重要治療手段,30.6%～73.0%的重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)重癥病人都需要通過氣管切開并采取機(jī)械通氣的方式維持生命,病人由于氣管切開,短時(shí)間內(nèi)喪失常規(guī)語言交流能力[1]。隨著“以人為本”醫(yī)療理念的發(fā)展,淺鎮(zhèn)靜策略漸漸被接納,氣管切開病人在機(jī)械通氣狀態(tài)下維持清醒的時(shí)間逐漸延長(zhǎng),隨之而來的是病人清醒時(shí)的溝通障礙問題。多數(shù)氣管切開病人表示存在嚴(yán)重的溝通困難問題,也有一部分病人表示其溝通不能夠被及時(shí)有效地回應(yīng),病人逐漸喪失了自我表達(dá)以及決策的能力,進(jìn)而產(chǎn)生一系列不良心理狀況與負(fù)面情緒,也是導(dǎo)致臨床不良事件發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[2]。與此同時(shí),緊張、焦慮與抑郁的感覺使病人的自我認(rèn)同程度逐漸降低,直至出院后依然會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。輔助溝通策略是通過非語言溝通以及借助溝通輔具,用以補(bǔ)償或改善病人的語言障礙情況[3],是輔助氣管切開病人進(jìn)行溝通的有效手段。本研究旨在探討輔助溝通策略在氣管切開病人中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年12月—2021年12月于本院ICU病房接受治療且行氣管切開的216例病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～66歲;②符合ICU收治條件;③由于病情需求,行氣管切開予以輔助通氣治療;④無精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,無合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變;⑤病人本人及其家屬對(duì)本次調(diào)查研究知情同意,自愿配合調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全;②合并高血壓、冠心病、糖尿病、腫瘤以及免疫性疾病;③既往存在心理疾病病史;④由于各種因素,無法配合本次調(diào)查研究者。溝通標(biāo)準(zhǔn):①可以正常應(yīng)答、遵循指令;②存在警覺、意識(shí)清醒以及焦慮等狀態(tài);③格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)中肢體運(yùn)動(dòng)評(píng)分為6分;④Riker鎮(zhèn)靜量表評(píng)分≥4分;⑤改良Ramsey鎮(zhèn)靜量表評(píng)分為1～3分,或能夠以點(diǎn)頭、手勢(shì)及其他非語言方法回應(yīng)。按照隨機(jī)分組的方法將病人分為干預(yù)組與對(duì)照組,每組108例。干預(yù)組中,男58例,女55例;年齡52～77(63.8±13.2)歲;氣管切開原因:呼吸道梗阻59例,呼吸肌麻痹49例;氣管切開持續(xù)時(shí)間5～105(42.7±21.9)h。對(duì)照組中,男66例,女42例;年齡51～78(64.5±12.8)歲;氣管切開原因:呼吸道梗阻56例,呼吸肌麻痹52例;氣管切開持續(xù)時(shí)間6～104(42.3±21.3)h。兩組病人基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào):XAHLL202124)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組

采用氣管切開常規(guī)護(hù)理。①切口護(hù)理:病人行氣管切開后,應(yīng)在其頸前皮膚及套管間覆蓋無菌紗布,保持氣管切開局部皮膚的清潔與干燥,按照分泌物多少及敷料清潔程度,選擇更換敷料的頻次,通常為每天1～3次,敷料發(fā)生污染時(shí)及時(shí)更換。②氣道濕化護(hù)理:病人由于氣管切開而喪失了呼吸道對(duì)空氣的加濕與加溫功能,氣道失去了屏障保護(hù)后,極易發(fā)生氣道阻塞,從而引發(fā)肺不張以及繼發(fā)一系列并發(fā)癥,呼吸道則是有效預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。對(duì)病人進(jìn)行氣道濕化護(hù)理,每日進(jìn)行2次霧化吸入,每次15～20 min,選用無菌蒸餾水或生理鹽水作為濕化液,進(jìn)行氣道內(nèi)的持續(xù)滴注,速度為10～15 gtt/min。③吸痰護(hù)理:確保病人呼吸道順暢,及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的異物,為病人吸痰前應(yīng)對(duì)病人痰鳴音位置及性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估,為病人行吸痰護(hù)理的過程中,全程嚴(yán)密觀察病人面色、血壓、心率及血氧飽和度,如發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)報(bào)告其主治醫(yī)師。氣管切開病人的吸痰管的粗細(xì)應(yīng)控制在套管內(nèi)徑1/2,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,并根據(jù)病人年齡選擇吸痰管型號(hào)。④口腔護(hù)理:應(yīng)加強(qiáng)氣管切開病人的口腔護(hù)理,根據(jù)病人的實(shí)際情況,選擇禁食或鼻飼給予流質(zhì)飲食等,每天2次,以減少病人口腔內(nèi)的細(xì)菌繁殖,從而降低肺部感染發(fā)生率。

1.2.2 干預(yù)組

由于病情需求,行氣管切開進(jìn)行輔助通氣治療的病人,無法進(jìn)行直接語言溝通,而這部分病人在病情穩(wěn)定期間,又希望可以與他人進(jìn)行信息交流,若病人需求得不到滿足或不被理解,很容易使病人出現(xiàn)情緒波動(dòng),產(chǎn)生負(fù)面情緒,甚至對(duì)治療產(chǎn)生抗拒。因此,首先加強(qiáng)護(hù)士輔助溝通培訓(xùn),通過理論與實(shí)踐相結(jié)合的方式,完善護(hù)士輔助溝通知識(shí)與技巧的評(píng)估及培訓(xùn),針對(duì)病人意識(shí)情況、口腔活動(dòng)、面部表情等進(jìn)行評(píng)估,從而了解病人需求;并通過舉止、表情、眼神以及空間距離等方式,與病人間進(jìn)行信息的傳遞,從而準(zhǔn)確反映出思想感情[4]。相關(guān)研究表明,對(duì)ICU忽視進(jìn)行非語言溝通知識(shí)、非語言溝通工具系統(tǒng)評(píng)估及選擇當(dāng)面進(jìn)行培訓(xùn),可以有效縮短溝通時(shí)間,提高溝通成功率,增加護(hù)士的自信心以及病人滿意度[5-6]。

針對(duì)氣管切開病人的特點(diǎn),干預(yù)組病人在對(duì)照組常規(guī)氣管切開護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施輔助溝通策略,具體如下。①書面輔助溝通:若病人病情允許,可通過書寫的方式進(jìn)行溝通,護(hù)士為病人準(zhǔn)備一張紙,將其夾在30 cm×20 cm的硬塑料板上,讓病人直接通過書寫表達(dá)內(nèi)心的想法[7]。對(duì)于偏癱、肌無力或高位截癱等無法書寫的病人,護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)將病人常見的不適癥狀或想要表達(dá)的內(nèi)容進(jìn)行收集和整理,制作相應(yīng)的卡片,使無法書寫的病人閱讀卡片內(nèi)容,從而做出相應(yīng)的反應(yīng)。②形體語言輔助溝通:護(hù)士通過指導(dǎo)病人進(jìn)行相應(yīng)的形體動(dòng)作,表達(dá)內(nèi)心需求,如舌舔唇部則表示口渴;半張口則表示餓;微張口唇作哨狀表示要小便;口唇緊閉作后拉狀,如“嗯”表示要大便;雙眼閉合表示困倦想要睡覺;眉頭緊閉,伴輕搖頭表示疼痛;鼻翼聳動(dòng)代表有痰等。護(hù)士需要與病人進(jìn)行充分的講解,并親自在病人面前示范,病人跟隨護(hù)士模仿,直至可以基本掌握形體語言交流的基本內(nèi)容[8]。病人掌握形體語言溝通技巧后,護(hù)士可通過觀察病人的形體語言,判斷其需求,給予更好的護(hù)理服務(wù)。③卡片輔助溝通:制作一些通俗易懂的卡片以供病人進(jìn)行翻閱,例如飲水、進(jìn)食、排尿、排便、疼痛、困倦等圖案或名稱,確保不同文化水平病人均能夠通俗易懂,病人通過靈活運(yùn)用卡片輔助的溝通方式,表達(dá)內(nèi)心需求[9]。④音樂輔助溝通:結(jié)合病人的性格特征與愛好,為不同病人選擇不同類型的音樂,播放過程中確保音量適中。音樂播放源應(yīng)放置在病人頭部30～50 cm處,音量應(yīng)<70 dB[10];分別于每日06:00、18:00播放病人喜愛的音樂陶冶情操,幫助營造良好的心情氛圍,播放時(shí)間約為60 min,于每日12:00、21:00播放輕柔的音樂幫助病人睡眠,播放時(shí)間約30 min[11]。⑤科技輔助溝通:對(duì)于有條件的病人,可以讓病人家屬提供平板設(shè)備,利用網(wǎng)絡(luò)信息裝置,使病人實(shí)現(xiàn)與家屬的實(shí)時(shí)視頻,病人家屬通過視頻與病人進(jìn)行交流,表達(dá)關(guān)心與支持,使病人感受溫暖,增加治愈信心[12];與此同時(shí),家屬作為病人生活多年的最親近的人,可以通過病人的表情、簡(jiǎn)單的肢體動(dòng)作來分辨病人的情況與需求,護(hù)士通過積極與病人家屬進(jìn)行溝通,可以間接直觀了解病人的需求,并與病人及其家屬建立良好護(hù)患關(guān)系。

1.3 研究工具及評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 焦慮自評(píng)量表(SAS)

應(yīng)用Zung所編制的SAS,該量表評(píng)分共分為4級(jí),包含20個(gè)條目,主要對(duì)病人主觀感受予以評(píng)定,對(duì)項(xiàng)目定義的癥狀所表現(xiàn)出的頻度進(jìn)行評(píng)定,得分越高則代表該病人的癥狀越嚴(yán)重。得分<50分表示正常,51～60分為輕度焦慮,61～70分為中度焦慮,>70分則為重度焦慮。對(duì)表現(xiàn)出焦慮狀態(tài)的成年人均適用,因而具有廣泛適用性。SAS評(píng)分可以反映出被測(cè)試者最近7 d的焦慮狀況,若評(píng)定者在進(jìn)行量表閱讀過程中存在困難,則工作人員可以做出解釋。

1.3.2 抑郁自評(píng)量表(SDS)

應(yīng)用Zung所編制的SDS,該量表由20個(gè)陳述句以及相應(yīng)的條目共同組成,可以測(cè)量病人在治療過程中的變化以及抑郁狀態(tài),SDS評(píng)分可以反映出被測(cè)試者最近7 d的抑郁情況,每個(gè)條目代表1個(gè)相關(guān)的癥狀,按照1～4級(jí)進(jìn)行評(píng)分,被試者逐一閱讀條目,并選擇最適合的時(shí)間進(jìn)行頻度的評(píng)定,1分則表示從無或者偶爾,2分則表示有時(shí),3分代表經(jīng)常,4分代表總是如此”每個(gè)條目都按照1～4分級(jí)予以評(píng)分,抑郁的嚴(yán)重指數(shù)為各條目得分總和,80分為最高分。

1.3.3 臨床療效評(píng)價(jià)

對(duì)兩組病人干預(yù)后的臨床療效進(jìn)行比較,臨床顯效:病人抑郁、焦慮癥狀明顯好轉(zhuǎn),治療改善率≥70%且<90%;臨床有效:病人抑郁、焦慮癥狀有所好轉(zhuǎn),治療改善率≥30%且<70%;臨床無效:病人抑郁、焦慮癥狀無明顯改善,治療改善率<30%。臨床療效總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.4 護(hù)理滿意度調(diào)查表

應(yīng)用住院病人護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度量表(Inpatient Nursing Service Quality Scale,INSQ)對(duì)兩組病人干預(yù)后的護(hù)理滿意度進(jìn)行比較,該量表含移情性、不確定因素減少、可靠性、親密關(guān)系以及個(gè)性化護(hù)理共5個(gè)維度,23個(gè)條目。該量表應(yīng)用質(zhì)性研究界定了住院病人護(hù)理服務(wù)質(zhì)量概念范疇,并在此基礎(chǔ)上采用量性研究得出相應(yīng)條目,適用于住院病人滿意度的測(cè)評(píng),對(duì)短期住院病人缺乏特異性。設(shè)定滿分100分,得分>95分為非常滿意,得分60～95分為滿意,得分<60分為不滿意。經(jīng)檢測(cè)該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.91,表明該量表信度良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人焦慮、抑郁狀況比較(見表1)

表1 兩組病人干預(yù)前后SAS、SDS得分比較 單位:分

2.2 兩組病人臨床療效比較(見表2)

表2 兩組病人臨床療效比較 單位:例(%)

2.3 兩組病人護(hù)理滿意度比較(見表3)

表3 兩組病人護(hù)理滿意度比較 單位:例(%)

3 討論

氣管切開是臨床常見的治療方式,在ICU病人中十分常見,其目的是確保病人呼吸道通暢,從而改善由于各種原因引發(fā)的呼吸困難癥狀。氣管切開病人普遍存在溝通障礙現(xiàn)象,傳統(tǒng)對(duì)氣管切開病人進(jìn)行護(hù)理的過程中,病人無法進(jìn)行有效溝通,導(dǎo)致病人不能夠適時(shí)了解自身疾病,加之疾病的折磨與身體的疼痛,會(huì)使病人短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。病人行氣管切開后,由于發(fā)音困難,無法進(jìn)行常規(guī)語言交流,在表達(dá)內(nèi)心需求方面存在諸多阻礙,加之治療過程中各種儀器設(shè)備等的電線纏繞,加之噪聲干擾的刺激,肢體無法常規(guī)活動(dòng),使病人由于無法自由活動(dòng)和交流,感到更加的恐懼、無助與煩躁[5]。加之醫(yī)療環(huán)境的陌生以及對(duì)治療與預(yù)后的擔(dān)憂,會(huì)使病人產(chǎn)生嚴(yán)重的心理應(yīng)激障礙,從而出現(xiàn)一系列的負(fù)面情緒。

本研究給予對(duì)照組病人常規(guī)氣管切開護(hù)理干預(yù),干預(yù)組病人在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上給予輔助溝通策略的護(hù)理干預(yù),結(jié)果表明,干預(yù)后,兩組病人SAS、SDS得分均有所改善,干預(yù)組病人改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)于氣管切開病人而言,已經(jīng)無法采用常規(guī)的語言溝通來解決問題,而輔助溝通策略則是采取非語言溝通的形式,通過非語言溝通的方式實(shí)現(xiàn)信息的有效傳遞,從而達(dá)到良好的溝通以及強(qiáng)化感情的效果[13]。輔助溝通策略的特點(diǎn)在于,其在臨床應(yīng)對(duì)溝通障礙的主要治療目標(biāo)即在日常交流中為病人提供有效的信息溝通途徑,同時(shí)根據(jù)病人疾病的嚴(yán)重程度,為病人提供相應(yīng)的護(hù)理支持,鼓勵(lì)病人消除焦慮、恐懼及抑郁等負(fù)面情緒,從而盡快適應(yīng)治療環(huán)境,積極、主動(dòng)地參與到治療當(dāng)中[14]。

氣管切開病人由于自身疾病及治療原因,在接受氣管切開治療后,短時(shí)間內(nèi)的語言功能受損,病人雖然可以理解聽到的語言,但是卻無法通過語言將自身感受和需求完好地表達(dá)出來[15],此外,氣管切開病人的暫時(shí)性失語可以隨著疾病的康復(fù)逐漸恢復(fù)至正常,恢復(fù)程度于病情嚴(yán)重程度、治療效果及病人依從性密切相關(guān),部分病人病情較重或治療期間不適應(yīng),使導(dǎo)管撤離時(shí)間延遲,無法恢復(fù)語言功能[16]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組病人的臨床治療效果優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明輔助溝通策略可以有效改善病人的焦慮、抑郁等不良情緒,增加臨床療效。輔助溝通策略與傳統(tǒng)臨床護(hù)理方法相比較,可以有效減輕氣管切開病人在治療過程中的疼痛感,從而改善病人心理狀態(tài),減少負(fù)面情緒的發(fā)生,更好地配合治療,提高預(yù)后[17]。輔助溝通策略通過借助書面輔助溝通、形體語言輔助溝通、卡片輔助溝通、音樂輔助溝通以及科技輔助溝通等方式,以各類輔助性手段為依托,起到幫助病人表達(dá)內(nèi)心想法,更好地幫助護(hù)患進(jìn)行交流的作用。輔助溝通具有操作簡(jiǎn)單,見效顯著等特點(diǎn),可根據(jù)病人實(shí)際情況,有針對(duì)性地制定輔助溝通計(jì)劃,營造輔助溝通的環(huán)境,病人只要意識(shí)清楚,便可以協(xié)助其進(jìn)行溝通[18]。可以通過該方法采用不同的手段為不同語言障礙的病人提供交互方式,大大增加病人的治療及康復(fù)積極性,有效彌補(bǔ)了溝通障礙問題。此外,輔助溝通策略可以使醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人病情及需求有更進(jìn)一步的了解,通過有針對(duì)性地給予治療與護(hù)理,提高病人預(yù)后[19]。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組病人的護(hù)理滿意度優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這是由于在以往關(guān)于輔助溝通的研究中,大多數(shù)以先天溝通障礙的病人為主,而本研究針對(duì)氣管切開病人展開研究。隨著淺鎮(zhèn)靜策略的不斷發(fā)展,氣管切開病人長(zhǎng)時(shí)間處于清醒狀態(tài),其表達(dá)需求意愿變得愈發(fā)強(qiáng)烈,而由于氣管切開而導(dǎo)致的語言溝通障礙,容易使病人出現(xiàn)一系列心理及心理應(yīng)激反應(yīng);而采取輔助溝通策略可以通過特殊的方式進(jìn)行護(hù)患溝通,幫助大多數(shù)病人清晰表達(dá)內(nèi)心所想,使病人更好地與親屬及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流,及時(shí)了解自身病情,更好地配合治療及護(hù)理,對(duì)于預(yù)后有積極作用,從而提高了護(hù)理滿意度。

ICU病人病情危重,需給予全面化、優(yōu)質(zhì)化護(hù)理,否則將會(huì)對(duì)病人的臨床治療效果產(chǎn)生影響,嚴(yán)重者會(huì)危及生命安全。ICU病人長(zhǎng)時(shí)間處于各類儀器的監(jiān)護(hù)中,而機(jī)械聲與提示音等,均會(huì)使病人受到異常刺激,從而對(duì)病人的生理及心理狀態(tài)產(chǎn)生影響[20]。此時(shí),護(hù)理人員應(yīng)了解到病人需求,有針對(duì)性進(jìn)行護(hù)理干預(yù),從而滿足病人的需求,提高治療依從性。

4 小結(jié)

綜上所述,氣管切開病人由于暫時(shí)喪失了言語功能,致使身心備受折磨,而輔助溝通策略可以有效改善溝通能力,提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度。輔助溝通策略在氣管切開病人的溝通中具有良好前景,在臨床實(shí)踐中具有較好的應(yīng)用效果,在未來的臨床工作中,可以進(jìn)一步結(jié)合臨床實(shí)踐內(nèi)容,結(jié)合病人需求及文化特點(diǎn),發(fā)展并不斷完善,從而為病人提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù),提高護(hù)理滿意度,改善病人生活質(zhì)量。