體外受精-胚胎移植治療中超重/肥胖女性有氧運動干預(yù)方案的構(gòu)建

張 艷,楊孟葉,鈕芳芳,錢佳蓉,唐 燕,李建芬

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院/蘇州市立醫(yī)院,江蘇215002

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展,人們的飲食習(xí)慣、生活方式有明顯改變,超重、肥胖人群的比例在不斷攀升。2018年的一項調(diào)查顯示,我國育齡婦女超重率和肥胖率分別達(dá)到了25.4%和9.2%[1]。本中心數(shù)據(jù)顯示,超重、肥胖人數(shù)達(dá)到了體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)治療總?cè)藬?shù)的25%。超重、肥胖對行IVF-ET治療病人的不利影響有:下丘腦-垂體-卵巢的功能失調(diào)、排卵障礙、導(dǎo)致需要更多劑量的促性腺激素、更高的卵巢刺激綜合征和流產(chǎn)風(fēng)險、增加周期取消率、降低活產(chǎn)率[2-5]。有氧運動是指人體在氧氣充分供應(yīng)的情況下進(jìn)行的長期、有規(guī)律的體育鍛煉,被認(rèn)為是一種簡單、經(jīng)濟(jì)、有效減重方法。但目前超重、肥胖的不孕癥女性的運動情況及依從性不容樂觀[6-8]。計劃行為理論(theory of planned behavior,TPB)由美國學(xué)者Ajzen提出,包含態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意志、行為五要素,該理論認(rèn)為影響行為的因素都是經(jīng)由行為意向來間接影響行為的表現(xiàn),而行為意向受到行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為的影響[9]。研究發(fā)現(xiàn)基于此理論制定的干預(yù)方案能夠有效提高目標(biāo)人群的自我管理依從性和有效性[10]。本研究擬在計劃行為理論的基礎(chǔ)上,通過德爾菲法構(gòu)建一套適合IVF-ET治療超重、肥胖女性的有氧運動干預(yù)方案,為其提供理論依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

課題小組由8人組成,其中高級職稱4人,中級職稱4人;碩士4人,本科4人;其中3人曾經(jīng)過系統(tǒng)地循證培訓(xùn)。課題小組的任務(wù)為文獻(xiàn)查閱、擬訂咨詢問卷、發(fā)放回收問卷、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

1.2 構(gòu)建方案初稿

以計劃行為理論為基礎(chǔ),結(jié)合文獻(xiàn)回顧形成方案初稿。課題小組成員檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、PubMed、ESHRE、ASRM等數(shù)據(jù)庫近10年文獻(xiàn),中文檢索詞為體外受精-胚胎移植、超重、肥胖、有氧運動、方案、護(hù)理、構(gòu)建等;英文檢索詞為IVF-ET、overweight、obesity、aerobic exercise、scheme、nursing、construct等,檢索數(shù)據(jù)庫中指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、Meta分析及原始文獻(xiàn),閱讀檢索結(jié)果的題目、摘要,對于符合要求的文獻(xiàn)閱讀全文進(jìn)行初篩。小組成員對收集的資料進(jìn)行整理歸納,經(jīng)過2輪的小組會議討論,對提綱中的各級指標(biāo)進(jìn)行逐條討論,分析及修改,形成了方案的初稿,包括一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)8個、三級指標(biāo)23個。采用Likert 5級評分法對各指標(biāo)重要性及可操作性進(jìn)行評分,重要性從“不重要”到“非常重要”依次計1～5分,可操作性從“不強(qiáng)”到“非常強(qiáng)”依次計1～5分,同時增設(shè)“修改意見”“需增加指標(biāo)”“其他意見欄”供專家提出意見或者建議。

1.3 擬訂專家咨詢問卷

專家咨詢問卷包括3部分:第1部分為致專家的信,介紹研究的背景、目的及咨詢方法;第2部分為專家函詢表,包括填表說明、各級指標(biāo)條目評分表;第3部分為專家基本情況調(diào)查表,包括專家個人信息、判斷依據(jù)及熟悉程度。判斷依據(jù)對專家的影響程度來自實踐經(jīng)驗、理論分析、參考文獻(xiàn)、主觀判斷4個方面,程度均分為大、中、小3個等級。熟悉程度分為不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、較熟悉、非常熟悉5個等級。

1.4 遴選咨詢專家

專家納入標(biāo)準(zhǔn):①自愿參加本研究并能持續(xù)參加本課題;②本科及以上學(xué)歷;③中級及以上職稱;④從事輔助生殖、內(nèi)分泌或體育運動相關(guān)工作;⑤具備10年及以上的專業(yè)工作經(jīng)驗。

1.5 實施專家咨詢

2021年7月—9月實施專家咨詢。問卷以電子郵件或面對面紙質(zhì)版本發(fā)放給專家,并要求2周內(nèi)回復(fù)。第1輪問卷回收后,小組成員對于專家意見或建議進(jìn)行歸納整理修改,形成第2版問卷,再次進(jìn)行咨詢。2輪咨詢后專家意見趨于統(tǒng)一,結(jié)束咨詢。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn):重要性和可操作性評分均≥3.5分,且變異系數(shù)<0.25,予以保留。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

運用Excel 2016、SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入及統(tǒng)計分析。定量資料采用頻數(shù)、百分比(%)進(jìn)行描述;整理專家的一般資料,計算專家積極性、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度和意見集中程度。專家積極性以問卷回收率表示,權(quán)威程度以專家對指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)的均值表示,熟悉程度從“不熟悉”到“非常熟悉”分別賦值0.2～1.0分,實踐經(jīng)驗對判斷影響程度從小到大分別賦值0.3分、0.4分、0.5分,理論分析對判斷的影響程度從小、中、大分別賦值0.1分、0.2分、0.3分,參考文獻(xiàn)及主觀判斷小、中、大三級均賦值0.1分,計算各位專家熟悉程度的均分和判斷依據(jù)的均分,將兩者相加除以2,即得出權(quán)威系數(shù)。協(xié)調(diào)程度以變異程度和肯德爾和諧系數(shù)表示,專家意見集中程度以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料

共咨詢15名專家,分別來自福建省、浙江省、吉林省、山東省、江西省、江蘇省。函詢專家一般資料見表1。

表1 專家一般資料

2.2 專家積極性、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度

第1輪發(fā)放問卷18份,回收有效問卷15份,有效回收率為83%;第2輪發(fā)放問卷15份,回收有效問卷15份,有效回收率100%。專家權(quán)威程度為0.885和0.887。第2輪函詢后,條目重要性和可操作性變異系數(shù)分別為0～0.17、0～0.19,肯德爾和諧系數(shù)分別為0.189和0.146,經(jīng)χ2檢驗均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 指標(biāo)修訂結(jié)果

2輪專家函詢后,結(jié)合專家意見和小組討論,最終條目修改內(nèi)容如下:增加三級指標(biāo)1項,為“構(gòu)建由?？漆t(yī)師、護(hù)士、運動專家組成的團(tuán)隊,進(jìn)行監(jiān)督與隨訪”;修改二級指標(biāo)1項,將“飲食情況”加入“現(xiàn)狀評估與認(rèn)知建設(shè)”中;修改三級指標(biāo)7項,包括“6個月內(nèi)減去原體重的5%～10%”改為“6個月減去原體重的5%～10%,第1個月、第2個月減重2%～3%,第3個月、第4個月減重1%～2%,第5個月、第6個月減重1%～2%。針對嚴(yán)重肥胖者采用藥物輔助治療,若在頭3個月體重下降≥5%,繼續(xù)堅持藥物輔助”,原條目制定的依據(jù)來源于2019中國超重/肥胖不孕不育患者體質(zhì)量管理路徑與流程專家共識[11],本研究咨詢的專家建議將減重目標(biāo)具體到每個月,便于隨時調(diào)整,同時專家根據(jù)美國生殖醫(yī)學(xué)會2021年發(fā)布的肥胖和生育的專家共識[12],加入針對嚴(yán)重肥胖者藥物輔助治療減重目標(biāo)的要求。另外,在三級指標(biāo)中加入了其他修改內(nèi)容在一般狀況調(diào)查中加入“體重、婚姻狀況、血生化項目”、運動方式中強(qiáng)調(diào)“3期考慮病人的卵巢增大或是在胚胎移植后,出于安全考慮,此時應(yīng)充分告知病人避免劇烈運動及增加腹壓的運動,以步行為主,同時應(yīng)告知病人變換體位時動作亦緩慢?！蓖瑫r加入“具體運動方式可根據(jù)病人基礎(chǔ)、意愿以及熟悉程度選擇”等。最終形成的干預(yù)方案包括一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)8個、三級指標(biāo)24個,詳見表2。

表2 基于德爾菲法構(gòu)建體外受精-胚胎移植治療中超重/肥胖女性有氧運動干預(yù)方案

層面 條目 重要性 評分(x±s,分)變異系數(shù) 可操作性 評分(x±s,分)變異系數(shù)Ⅱ-4 有氧運動理論及實踐指導(dǎo)4.93±0.250.054.93±0.250.05Ⅲ-12 告知運動注意事項及終止運動指征4.87±0.340.074.87±0.340.07Ⅲ-13 協(xié)助病人下載心率監(jiān)測軟件,如心率記、指尖心率、知心心率等4.87±0.340.074.60±0.610.14Ⅲ-14 建立IVF-ET治療微信平臺,及時解答受試者的問題4.93±0.250.054.33±0.790.19Ⅲ-15 設(shè)定目標(biāo)減重量及時限,6個月減去原體重的5%～10%,第1個月、第2個月減重2%～3%,第3個月、第4個月減重1%～2%,第5個月、第6個月減重1%～2%。針對嚴(yán)重肥胖者采用藥物輔助治療,若在頭3個月體重下降≥5%,繼續(xù)堅持藥物輔助4.93±0.250.054.53±0.720.16主觀規(guī)范(為病人提供全面的社會支持,形成有氧運動的良好習(xí)慣)Ⅰ-3 社會支持與隨訪激勵4.87±0.340.074.67±0.700.16Ⅱ-5 家庭支持4.87±0.340.074.73±0.440.10Ⅲ-16 邀請家屬與病人一起參加有氧運動知識小講座4.80±0.400.094.87±0.340.07Ⅲ-17 鼓勵家屬共同參與運動計劃4.87±0.500.114.87±0.340.07Ⅱ-6 同伴支持4.93±0.250.054.60±0.490.11Ⅲ-18 邀請減重成功者現(xiàn)場或通過視頻分享運動體會及經(jīng)驗,鼓勵病人堅持運動計劃4.60±0.490.114.40±0.610.14Ⅲ-19 安排處于同一階段的病人分享運動中的體驗及問題,并分析其中的合理及不合理之處4.67±0.470.104.47±0.620.14Ⅱ-7 情緒管理4.87±0.340.074.67±0.600.13Ⅲ-20 心理咨詢師積極傾聽病人關(guān)于運動及疾病治療情況的心聲,糾正不良認(rèn)知,并傳授情緒管理技巧,每半月1次4.93±0.250.054.60±0.490.11Ⅱ-8 隨訪與激勵4.60±0.610.134.47±0.620.14Ⅲ-21 構(gòu)建由?？漆t(yī)師、護(hù)士、運動專家組成的團(tuán)隊,進(jìn)行監(jiān)督與隨訪4.80±0.400.094.80±0.400.09Ⅲ-22 發(fā)放運動日志,記錄運動的日期、方式、強(qiáng)度、時長,每次上傳至微信群4.87±0.340.074.67±0.470.10Ⅲ-23 建立病人隨訪檔案,跟蹤執(zhí)行情況,每兩日隨訪,每周匯總,每月記錄體質(zhì)量4.87±0.340.074.73±0.440.10Ⅲ-24 針對完成度高的受試者發(fā)放小禮品4.33±0.700.174.73±0.440.10

3 討論

3.1 IVF-ET治療中超重/肥胖女性有氧運動干預(yù)方案具有科學(xué)性和可靠性

計劃行為理論認(rèn)為影響行為的因素都是經(jīng)由行為意向來間接影響行為的表現(xiàn),而行為意向受到行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為的影響[9],本研究從態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為3個層面出發(fā),構(gòu)建有氧運動的干預(yù)方案,使該方案具有較強(qiáng)的科學(xué)性。本研究咨詢的專家來自多個省份,包括生殖專科醫(yī)生、護(hù)士、內(nèi)分泌科醫(yī)生及運動學(xué)專家,專業(yè)工作年限均為10年以上,具有豐富的?？浦R及實踐經(jīng)驗。2輪問卷回收率分別為83%及100%,表明專家對本研究的積極性高;權(quán)威系數(shù)大于0.7認(rèn)為函詢結(jié)果可靠[13],本研究中2輪咨詢權(quán)威系數(shù)分別為0.885和0.887,表明專家意見較可靠;指標(biāo)重要性及操作性評分的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.189和0.146,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,表明專家意見的協(xié)調(diào)程度較好。綜上所述,該方案具有較好的科學(xué)性和可靠性。

3.2 IVF-ET治療中超重/肥胖女性有氧運動干預(yù)方案的內(nèi)容分析

有學(xué)者指出,在IVF-ET治療前后2～6個月內(nèi)形成較好的運動習(xí)慣,不僅能夠獲得較好的治療結(jié)局,也能減輕不孕病人壓力水平[14]。但目前國內(nèi)對于行IVF-ET治療女性的有氧運動干預(yù)方案報道尚少。本干預(yù)方案經(jīng)過2輪的專家咨詢,形成了3個一級指標(biāo):現(xiàn)狀評估及認(rèn)知建設(shè)、計劃制定及實踐指導(dǎo)、社會支持及隨訪激勵,其中在第1個一級指標(biāo)及其下屬二三級指標(biāo)中重要性評分滿分條數(shù)最多,分別為現(xiàn)狀評估與認(rèn)知建設(shè),病人的一般情況、運動狀況及飲食情況評估,通過問卷調(diào)查病人運動狀況及飲食情況,形成病人有氧運動的正確認(rèn)知,說明每位專家認(rèn)為做好病人的評估并讓病人形成有氧運動的意識極其重要。

本研究方案立足于構(gòu)建貫穿于IVF-ET整個治療周期的有氧運動干預(yù)方案,同時結(jié)合各個治療階段給身體帶來的不同影響,故將運動計劃根據(jù)治療的階段性變化做了劃分,具體體現(xiàn)在以下的三級指標(biāo)中:根據(jù)IVF-ET治療全過程,將運動計劃分為治療準(zhǔn)備期、促排卵前期、促排卵后期-移植期,分別為1期、2期、3期;根據(jù)IVF-ET不同的治療時期,運動原則、強(qiáng)度、方式應(yīng)發(fā)生變化,這幾項可操作性得分均較高,說明這一細(xì)分得到了專家的認(rèn)可。

4 小結(jié)

本研究以計劃行為理論為基礎(chǔ),同時通過文獻(xiàn)回顧以及專家咨詢法構(gòu)建了有氧運動的干預(yù)方案,構(gòu)建方法科學(xué)合理,內(nèi)容可靠、可行、實用。干預(yù)方案貫穿整個IVF-ET治療周期,且階段分明,重點突出,體現(xiàn)了該方案兼具整體性和階段性的特點。由于時間的限制,尚未進(jìn)行該方案的臨床實踐,課題組下一步正準(zhǔn)備運用此方案構(gòu)建具體的運動方案并開展實踐,以驗證該方案的科學(xué)性及實用性,同時完善該方案。