基于跨理論模型的冠心病病人服藥依從性的質(zhì)性研究

王 蓓,彭 飛,胡馨萍,文 鳳,王家美,楊 銳,王晶晶

海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院,上海200003

冠心病是由于血液中有害物質(zhì)造成冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮組織損傷并引發(fā)炎癥反應(yīng),進(jìn)而導(dǎo)致免疫細(xì)胞聚集轉(zhuǎn)化,形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)核心后繼發(fā)的一系列嚴(yán)重心血管臨床事件[1]。《2021年中國(guó)心血管病醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告》[2]顯示,2020年共有冠心病住院病人5 311 424例,位居心血管疾病患病率首位,冠心病仍然是威脅我國(guó)居民的重大公共衛(wèi)生問題。目前在冠心病的治療中藥物治療仍然是至關(guān)重要的一環(huán),其包括一級(jí)預(yù)防用藥及二級(jí)預(yù)防用藥[3]。然而多項(xiàng)研究表明,冠心病病人服藥依從性并未處于良好水平,嚴(yán)重影響了冠心病病人的疾病預(yù)后及生活質(zhì)量[4-6]。美國(guó)心理學(xué)家Prochaska等[7]首次提出的跨理論模型是一種健康行為促進(jìn)理論,跨理論模型根據(jù)個(gè)體意向改變,將行為變化過程分為前意向階段(A)、意向階段(B)、準(zhǔn)備階段(C)、行動(dòng)階段(D)、維持階段(E)5個(gè)階段。目前跨理論模型已被廣泛應(yīng)用于多項(xiàng)社會(huì)干預(yù)、健康促進(jìn)研究,且取得了一定效果[8-9]。因此,本研究采用質(zhì)性研究方式,基于跨理論模型,多角度探索冠心病病人在進(jìn)行自我藥物管理時(shí)的真實(shí)體驗(yàn),旨在為進(jìn)一步干預(yù)并幫助構(gòu)建冠心病病人健康管理體系提供線索。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法,選取2022年10月—2022年11月于上海長(zhǎng)征醫(yī)院就診的14例病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①已確診為冠心病并需要服藥的病人;②病人病情穩(wěn)定,沒有嚴(yán)重并發(fā)癥;③具有一定的理解溝通能力,能正確表達(dá)自己的意愿。排除標(biāo)準(zhǔn):①患急性全身性疾病或發(fā)熱38 ℃以上;②患不穩(wěn)定型心絞痛;③近期發(fā)生急性心肌梗死且病情不穩(wěn)定;④肝、腎功能不全和貧血。

本研究共納入病人14例,基于跨理論模型,將受訪病人分為ABCDE 5個(gè)階段,編號(hào)為A1～E14,研究對(duì)象的一般資料見表1。

表1 研究對(duì)象一般資料(n=14)

1.2 方法

1.2.1 制定訪談提綱

以跨理論模型為基礎(chǔ),通過文獻(xiàn)的查閱與課題組討論制定初步訪談提綱。通過目的抽樣法選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2例研究對(duì)象,進(jìn)行預(yù)訪談后進(jìn)一步修訂訪談提綱,形成最終版訪談提綱:①請(qǐng)問您現(xiàn)在是否處于遵醫(yī)囑服藥的狀態(tài)?若是,請(qǐng)問您遵醫(yī)囑服藥已經(jīng)多久了?②請(qǐng)問您覺得作為1例冠心病病人遵醫(yī)囑服藥有必要嗎?③請(qǐng)問您是否有轉(zhuǎn)變不遵醫(yī)囑服務(wù)行為的想法且打算何時(shí)實(shí)施轉(zhuǎn)變?④請(qǐng)問是什么因素導(dǎo)致了您目前無(wú)法遵醫(yī)囑服藥?⑤請(qǐng)問您是否了解您所服用的有關(guān)冠心病的藥物?⑥請(qǐng)問您是否有信心能長(zhǎng)期堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥?若否,是什么原因?qū)е铝四磥?lái)可能無(wú)法堅(jiān)持服藥?⑦請(qǐng)問您需要哪方面的支持?

1.2.2 資料采集

訪談前了解研究對(duì)象基本信息,澄清研究者身份,告知研究目的與計(jì)劃,說(shuō)明本研究嚴(yán)格保密信息,取得訪談對(duì)象同意。采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談,以開放性問題為主,問題順序及深入程度依據(jù)情況靈活調(diào)整,確保最大限度探索研究對(duì)象的真實(shí)體驗(yàn)。選擇安靜的辦公區(qū)域,訪談時(shí)間20～30 min,對(duì)訪談過程進(jìn)行錄音,同時(shí)記錄非語(yǔ)言信息,包括表情、動(dòng)作等。

1.2.3 資料分析

訪談結(jié)束后于24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)化為文字稿件,并按照訪談順序及研究對(duì)象身份進(jìn)行編號(hào)后,進(jìn)行基本信息的錄入。采用Colaizzi 7步分析法分析資料[10],通過研究者反復(fù)、認(rèn)真閱讀資料,在跨理論模型的基礎(chǔ)上對(duì)有意義的內(nèi)容進(jìn)行編碼,并與課題組內(nèi)討論形成總結(jié)性的主題。將主題與研究對(duì)象的敘述內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)后,聯(lián)系研究對(duì)象再次與研究對(duì)象核實(shí)內(nèi)容。資料飽和以沒有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。本研究在質(zhì)性研究相關(guān)經(jīng)驗(yàn)豐富的教授指導(dǎo)下進(jìn)行,保證了研究的可靠性與準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 前意向階段

2.1.1 疾病與藥物認(rèn)知的缺乏

由于錯(cuò)誤評(píng)價(jià)藥物和疾病,并未正確掌握藥物作用、注意事項(xiàng)、副作用等原因,對(duì)藥物的重要性和疾病的風(fēng)險(xiǎn)都處在嚴(yán)重認(rèn)識(shí)不足的水平上,從而阻礙了病人在準(zhǔn)備階段采取正確的藥物管理。A2:“我之前吃的什么藥,我記不得了,吃了(后)大便很黑,我害怕,我就沒有繼續(xù)吃,不吃之后反而正常了。”A3:“我不是很嚴(yán)重的,我感覺吃了也沒什么必要,我朋友還裝了支架,他吃藥的呀,不是照樣有問題,凡事都有兩面性,是藥三分毒,能不吃就不吃。”

2.1.2 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重

病人經(jīng)濟(jì)條件是阻礙冠心病病人服藥依從性的關(guān)鍵性因素。已有研究指出,經(jīng)濟(jì)條件較差也預(yù)示著其服藥依從性不高。由于經(jīng)濟(jì)原因,美國(guó)冠心病病人服藥依從性也開始逐漸降低[11-13]。A1:“我老伴身體也不好需要人家照顧。你看,像這個(gè)藥,醫(yī)生讓我吃2片,我就吃1片,我沒跟家里人說(shuō)過,太貴了,吃不起吃不起?！盇4:“我是吃低保的,報(bào)銷比例跟一般的還是有差距的,生不起毛病,所以沒什么問題我就不吃了?！?/p>

2.1.3 家庭支持不足

家庭支持在病人健康管理及健康促進(jìn)中扮演重要角色,良好的家庭支持為促進(jìn)病人積極的建立自我藥物管理提供保障。國(guó)內(nèi)外研究指出[14-15],缺乏家庭成員關(guān)切、溫暖和照護(hù)的病人,其遵醫(yī)行為也嚴(yán)重低于具有充分家庭支持的病人。A2:“我吃藥都是一個(gè)人吃的,我跟我老伴兩個(gè)人住,但是我們都有自己的房間,各自管各自的?！盇3:“我們都活到這個(gè)歲數(shù)了,記性也不好,有時(shí)候忘記了也就忘記了,子女也靠不住,哎!自求多福吧!”

2.2 意向階段

2.2.1 健康素養(yǎng)缺乏

健康素養(yǎng)即人的認(rèn)知和社會(huì)技能,這些技能決定個(gè)體具有相應(yīng)動(dòng)機(jī)和能力獲得、理解和運(yùn)用信息,并通過這些途徑能夠促進(jìn)和保持健康[16]。有研究指出,良好的健康素養(yǎng)更加著重體現(xiàn)在個(gè)體對(duì)于所獲信息的批判性思維,善于將所獲信息進(jìn)行自我分析,并運(yùn)用到健康促進(jìn)的實(shí)踐當(dāng)中[17]。健康素養(yǎng)的缺乏是導(dǎo)致病人健康水平下降,服藥依從性下降的重要因素[18]。B5:“我吃的他汀類的藥,平時(shí)都是20 mg的,有時(shí)候我去醫(yī)院配,醫(yī)生跟我說(shuō)20 mg的藥沒有了,給我換成了100 mg的,那我寧可不吃,也不敢多吃?！盉6:“人家跟我說(shuō)這個(gè)藥不好,對(duì)肝和腎有損害,我就沒有敢繼續(xù)吃。又聽到別人說(shuō)中藥好,我就去抓了點(diǎn)中藥吃了?！?/p>

2.2.2 負(fù)面情緒增加

在此階段病人由于用藥周期長(zhǎng),與醫(yī)生溝通無(wú)果等客觀因素,情緒逐漸發(fā)生改變,容易產(chǎn)生緊張、焦慮、煩躁等負(fù)性情緒,自我效能感也隨之降低,從而影響服藥依從性。B5:“醫(yī)生么很忙的,多問幾句他們要嫌煩的。所以說(shuō)有慢性病真的麻煩!”B6:“問了幾聲,醫(yī)生就覺得我不相信他,后面還有很多病人,就沒跟我多說(shuō)什么了,哎麻煩!算了?！?/p>

2.3 準(zhǔn)備階段

2.3.1 缺乏健康管理計(jì)劃

在此階段的病人已具備一定的健康素養(yǎng),并已有相應(yīng)的準(zhǔn)備開始構(gòu)建良好的自我藥物管理體系,但是仍然缺乏系統(tǒng)、科學(xué)、健康的管理計(jì)劃以進(jìn)行日常的服藥管理,從而導(dǎo)致服藥依從性水平依然不佳,主要表現(xiàn)為不按時(shí)服藥、無(wú)醫(yī)囑停藥等行為。C7:“我平時(shí)帶著小米手環(huán),我每天都會(huì)看心率,有一段時(shí)間每分鐘只有50次,40多的情況也有,我覺得不對(duì),我就不吃了?！盋8:“我是開大貨車的,平時(shí)我們都是跑高速,我有時(shí)候要么就是出車前吃掉,要么就是之后,有時(shí)候忙起來(lái)也會(huì)忘記?！?/p>

2.3.2 治療獲益感差

冠心病作為一種常見的慢性病,需要進(jìn)行長(zhǎng)期的藥物管理,病人在自我用藥管理時(shí),由于未規(guī)律服藥而產(chǎn)生一種不良效果強(qiáng)于有效治療效果的感覺,即認(rèn)為服藥效果不佳,或者并未感知到服用藥物任何效果,從而導(dǎo)致病人服藥依從性隨時(shí)間進(jìn)行性下降。C7:“這心率低肯定不好的咯,這個(gè)藥怎么反而出現(xiàn)心率這么低的情況,加重疾病嘛這不是!”C8:“我吃藥期間也沒覺得有什么效果,有時(shí)候還是會(huì)胸悶,但不嚴(yán)重,一會(huì)會(huì)就好了。”

2.4 行動(dòng)階段

2.4.1 主觀能動(dòng)性低

冠心病服藥主張自我管理,其主體應(yīng)是病人自己。有研究指出,自我管理強(qiáng)調(diào)以病人自己關(guān)注的問題為導(dǎo)向,通過識(shí)別出病人最關(guān)心的健康問題和關(guān)鍵信息,然后采用自我管理技能去解決這些問題,使病人更加獨(dú)立健康的生活[19]。家庭支持只是輔助因素,病人過度依賴家庭的支持,忽視自身對(duì)于服藥管理主觀能動(dòng)性的發(fā)揮,一旦輔助因素消失,病人的服藥依從性會(huì)隨之下降,從而威脅到健康。D9:“我平時(shí)藥都是一直按時(shí)按點(diǎn)吃的,經(jīng)常是老婆和女兒提醒我,我自己么對(duì)這方面不管的,都是她們盯著我,吃什么藥她們知道的?！盌10:“我都不知道我自己有冠心病,平時(shí)的藥都是我兒子幫我去配的?！?/p>

2.4.2 醫(yī)護(hù)支持不足

醫(yī)護(hù)的支持是病人掌握自己疾病情況,獲取健康知識(shí)最直接和最權(quán)威的渠道。不到位的健康知識(shí)宣教以及非良好的醫(yī)患或護(hù)患溝通,均會(huì)導(dǎo)致病人對(duì)于疾病知識(shí)掌握度低,繼而服藥依從性和治療效果降低[20]。D10:“醫(yī)生沒跟我強(qiáng)調(diào)說(shuō)過我有冠心病啊,這兩天感覺前胸后背壓住的感覺,無(wú)意中看到病歷本我才知道。”D11:“護(hù)士送過來(lái)該怎么吃就怎么吃,但是那些藥具體每種是干什么的說(shuō)實(shí)話我真的不清楚,想問點(diǎn)問題,一天也見不到幾次。反正醫(yī)生肯定專業(yè)的,醫(yī)生怎么開我就怎么吃,也沒什么不舒服的,現(xiàn)在挺好的。”

2.5 維持階段

2.5.1 醫(yī)療系統(tǒng)不完善

衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力直接影響到病人的服藥依從性。醫(yī)療服務(wù)體系不完善且不均衡,發(fā)達(dá)的醫(yī)療資源分布于城市中心,郊區(qū)病人難以進(jìn)行后續(xù)隨訪以調(diào)整藥物用量,甚至無(wú)法購(gòu)買所需的藥品,對(duì)促進(jìn)病人繼續(xù)維持明確、良好的自我藥物管理體系有很大的影響。E12:“你看看配藥的人這么多,我是從松江過來(lái)的,配個(gè)藥就要花1 d的時(shí)間,我們年紀(jì)大了真的有點(diǎn)走不動(dòng),但是這藥你不吃又不行,你說(shuō)怎么辦才好?！盓14:“我馬上就要搬臨港去了,醫(yī)院規(guī)定每個(gè)月只能配多少,我們想多配點(diǎn)又不行,而且我的藥還不知道那邊有沒有,到時(shí)候還要大老遠(yuǎn)跑過來(lái)?！?/p>

2.5.2 權(quán)威信息支持缺乏

對(duì)于穩(wěn)定期的冠心病的病人,多數(shù)在院外進(jìn)行自我管理,醫(yī)護(hù)對(duì)于病人直接的、面對(duì)面的信息傳授就會(huì)中斷,現(xiàn)代化媒體時(shí)代導(dǎo)致信息繁雜,也會(huì)導(dǎo)致維持階段的病人的維持能力減弱從而影響到目前良好的服藥依從性。E12:“我們老年人,也玩不來(lái)智能手機(jī),平時(shí)就看看電視,我們就看看那種養(yǎng)生節(jié)目?！盓13:“這個(gè)慢性病應(yīng)該是需要終生服藥了,但是感覺平時(shí)在網(wǎng)上找不到什么關(guān)于冠心病如何自我管理的比較權(quán)威的信息?！?/p>

3 討論

3.1 提升個(gè)體健康素養(yǎng),完善健康教育體系

健康素養(yǎng)是提升國(guó)家社會(huì)全面發(fā)展發(fā)展的一大重要策略,對(duì)個(gè)體健康的維持和提高起著至關(guān)重要的作用。有研究已明確指出,具有較低健康素養(yǎng)的冠心病病人并未表現(xiàn)出良好的服藥依從性[21-22]。健康教育則是我國(guó)提升健康素養(yǎng)的最直接途徑[23-24]。本次訪談中,發(fā)現(xiàn)老年冠心病病人未見良好的健康素養(yǎng),缺乏交流溝通能力以及對(duì)于所獲信息進(jìn)行批判性思維的能力;同時(shí),醫(yī)護(hù)并未及時(shí)對(duì)冠心病病人進(jìn)行主動(dòng)和全面的健康教育,從而導(dǎo)致了服藥自我管理不良。因此,醫(yī)護(hù)應(yīng)該主動(dòng)承擔(dān)對(duì)于病人健康教育的職責(zé),掌握健康知識(shí)教育技巧,定時(shí)開展關(guān)于健康教育的討論,組織擬訂與更新系統(tǒng)的、具有普適性的健康教育內(nèi)容[25],對(duì)于不同階段的病人所表現(xiàn)出的問題,進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)措施,幫助其樹立正確健康觀,最終提高冠心病病人服藥依從性,促進(jìn)個(gè)體健康水平的不斷改善和提升。

3.2 建立?？谱o(hù)理門診,構(gòu)建隨訪機(jī)制

?？谱o(hù)理門診是護(hù)理專業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì),也是推進(jìn)中國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè),實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋醫(yī)療衛(wèi)生目標(biāo)的重要保證[26]。已經(jīng)有研究顯示,心血管疾病?？坡∽o(hù)理門診的實(shí)施可以加強(qiáng)醫(yī)患溝通,促進(jìn)病人的健康素養(yǎng)提升[27]。本次訪談中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員因?yàn)楣ぷ魅蝿?wù)繁重、病人人數(shù)較多、人力資源不足、缺乏統(tǒng)一管理等原因?qū)е陆】到逃齼?nèi)容并不全面,并且缺乏系統(tǒng)的隨訪機(jī)制進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。因此,通過建立心血管疾病?？谱o(hù)理門診,一方面可以在結(jié)合醫(yī)院自身優(yōu)勢(shì)與實(shí)際情況的基礎(chǔ)上,聯(lián)合新媒體,通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行線上多媒體健康教育[28],同時(shí)開展義診、科普講座等線下活動(dòng),提供科學(xué)、權(quán)威的健康教育內(nèi)容。另一方面,可基于醫(yī)院進(jìn)行資源整合,建立完整的隨訪機(jī)制,增強(qiáng)醫(yī)療人員與病人的溝通,幫助病人形成達(dá)到構(gòu)建自我藥物管理體系的健康計(jì)劃,從根源降低病人的再次入院率。

3.3 個(gè)性化藥物治療管理,優(yōu)化健康計(jì)劃

藥物治療管理(medication therapy management,MTM)[29]是由美國(guó)藥師協(xié)會(huì)提出的專業(yè)化服務(wù),包括長(zhǎng)期藥物監(jiān)管、藥物咨詢、調(diào)整藥物等全過程的藥物治療管理服務(wù)。標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化的藥物治療管理模式可以系統(tǒng)性的評(píng)估分析病人用藥情況,從而有助于構(gòu)建并不斷優(yōu)化病人個(gè)體的藥物管理體系,提高病人服藥依從性[30]。本研究中發(fā)現(xiàn),不僅病人由于藥物種類多、藥物認(rèn)識(shí)不足等原因造成藥物依從性降低,可以進(jìn)一步優(yōu)化藥物管理。因此,構(gòu)建包括心血管疾病?？频呐R床醫(yī)師、?？谱o(hù)士、臨床藥師的專業(yè)團(tuán)隊(duì),為冠心病病人提供全程藥物治療管理,是提高病人服藥依從性、優(yōu)化病人藥物管理的重要措施。

3.4 多元化社會(huì)支持,促進(jìn)整體護(hù)理

由美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)發(fā)布的“心血管病和卒中預(yù)防管理的自我保健科學(xué)聲明”[31]中提出社區(qū)支持、家庭支持與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支持在促進(jìn)病人自我保健、自我疾病管理中發(fā)揮重要作用,提示冠心病病人藥物管理應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院延伸至社區(qū)、家庭,構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”模式護(hù)理[32-33]。在本研究中,冠心病病人所獲得的來(lái)自家庭與社區(qū)的社會(huì)支持較少,病人多數(shù)依靠個(gè)人構(gòu)建藥物管理體系,社區(qū)支持不足。因此,醫(yī)院應(yīng)做好與社區(qū)對(duì)接的工作,社區(qū)應(yīng)組織健康工作者進(jìn)行家庭訪視,為病人提供健康服務(wù),為照顧者提供健康計(jì)劃,以更好地發(fā)揮家庭支持的作用。將醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方有機(jī)聯(lián)動(dòng),形成整體護(hù)理的局面,能夠提高病人自我效能,促進(jìn)病人服藥依從性增加[34]。

3.5 加強(qiáng)心理干預(yù)措施,增強(qiáng)健康信念

健康信念是冠心病病人的服藥依從性的重要影響因素[35],正確的健康信念有助于冠心病病人提高藥物自我管理效能,促進(jìn)病人形成健康的生活方式[36]。病人是藥物管理的主體,病人自身對(duì)藥物管理抱有忽視、焦慮、懷疑等負(fù)性情緒,將極大地阻礙疾病的康復(fù)過程。本研究中發(fā)現(xiàn),由于冠心病病程較長(zhǎng)、藥物種類較多、治療獲益感差等原因,從而使得病人產(chǎn)生負(fù)性情緒。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在了解病人實(shí)際情況的基礎(chǔ)上,關(guān)注病人心理狀態(tài),對(duì)于不同階段實(shí)施相應(yīng)的心理干預(yù)措施,積極提供情感支持。同時(shí),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)同時(shí)對(duì)病人家屬進(jìn)行健康教育,得到家屬配合,以減少病人的負(fù)性情緒,并提高病人服藥依從性。

4 小結(jié)

綜上所述,本研究對(duì)冠心病病人進(jìn)行深度訪談,意在探索目前冠心病病人在前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段服藥依從性存在的問題?？梢詮耐晟平】到逃w系、建立?？谱o(hù)理門診、促進(jìn)藥物治療管理、多元化社會(huì)支持以及加強(qiáng)心理干預(yù)措施進(jìn)行干預(yù),進(jìn)一步幫助構(gòu)建冠心病病人健康管理體系,提高病人服藥依從性,促進(jìn)病人形成健康的生活方式。本研究由于訪談對(duì)象為來(lái)院就診病人且多數(shù)為老年病人,病人病程較長(zhǎng),存在回憶偏移,同時(shí)具有一定的主觀性,今后可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,減少干擾因素。