危重病人譫妄非藥物預防策略的證據總結

梁小娟,段俊芳,張 艷,許晨麗,宋墨君,王俊麗

山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院,山西030001

譫妄是一過性的器質性腦功能障礙,是由多種因素引起的臨床綜合征,主要表現為突然發(fā)作的認知異常、感知覺障礙、意識水平低下、注意力不集中、轉移注意能力下降等。重癥監(jiān)護室(ICU)譫妄是重癥醫(yī)學科最常見的醫(yī)學問題[1]。全球研究表明,危重病人譫妄發(fā)生率高達23%～56%[2-4]。一旦發(fā)生,會導致病人無法配合臨床處置,導致病人機械通氣時間延長,ICU住院時間延長[5],病死率增加[6],并顯著增加出院時認知功能障礙的發(fā)生率[7]。目前,越來越多的證據建議使用非藥物干預預防譫妄[8-9]。但是臨床譫妄的非藥物預防缺乏基于證據的可操作性的最佳證據進行指導,缺乏臨床實用性。護理人員不能以科學的方法預防及管理譫妄,難以滿足臨床需要,因此,對危重病人譫妄的非藥物預防證據有待進一步進行分析和總結。本研究通過系統(tǒng)檢索國內外關于危重癥病人譫妄非藥物預防的防護策略,并運用循證的方法對證據進行評價和匯總,最終形成最佳證據,為臨床醫(yī)護人員進行譫妄的非藥物預防提供循證依據,為制訂和規(guī)范危重癥病人非藥物預防譫妄策略提供借鑒和參考。

1 研究方法

1.1 問題確立

采用上海復旦大學循證護理中心的問題開發(fā)工具[10],包含PIPOST成分,形成此次循證護理的初始問題,即P(目標人群):危重癥病人;I(干預方法):譫妄的非藥物預防措施;P(應用證據的專業(yè)人員):ICU醫(yī)護人員;O(結局):譫妄發(fā)生率、持續(xù)時間;S(證據應用場所):ICU,包含所有內外科、急診、綜合 ICU;T(證據類型):指南、證據總結、最佳實踐、系統(tǒng)評價,以及與本研究主題密切相關的原始研究等。

1.2 系統(tǒng)文獻檢索

根據證據金字塔模型[11],自上而下依次檢索如下數據庫和網站:英國國家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所(NICE)、加拿大安大略注冊護士專業(yè)協(xié)會(RNAO)、蘇格蘭校際指南網(SIGN)、新西蘭指南工作組(NZGG)、BMJ Best Practice、the Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute (JBI)循證衛(wèi)生保健中心、CINAHL、PubMed、EMbase、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、醫(yī)脈通指南網。檢索譫妄、心理、重癥等相關協(xié)會網站,包括美國譫妄協(xié)會(ADS)、歐洲譫妄協(xié)會(EDA),以獲得譫妄指南、最佳實踐聲明等。采用主題詞與自由詞相結合的方式構建檢索策略,中文檢索詞為:“譫妄”“ICU綜合征”“精神錯亂”“ICU精神病”“癥狀性精神障礙”“重癥監(jiān)護病房綜合征”,英文檢索詞為:“delirium”“ confus*”“organic brain syndrome”“icu syndrome”“clouding of consciousness”“brain failure”“confusional state”等。各數據庫檢索時限選擇從2010年1月—2022年2月。

1.3 證據的納入、排除標準

納入標準:①研究對象為綜合ICU的成年病人,研究內容涉及ICU譫妄的非藥物預防;②研究類型為指南、證據總結、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗(RCT)等原始研究;③實驗性研究中非藥物干預的措施多為一種或多種干預方式聯合使用;④發(fā)表時間為2010年1月—2022年2月;⑤主要結局指標為譫妄發(fā)生率和(或)持續(xù)時間;⑥文獻語種為中文、英文。

排除標準:①干預措施屬于藥物、非藥物混合性研究;②無法獲取全文;③信息不全、質量評價不佳、重復的文獻。

1.4 證據質量的評價標準

1.4.1 指南

本研究指南的質量評價標準使用的是英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[12]。包括6個領域、23個條目和2個總體評估條目,每個條目的評分為1～7分,計算每個領域條目得分總和,隨后通過公式[(獲得的分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%]將其標準化為該領域可能的最高分數的百分比[12]。

1.4.2 系統(tǒng)評價

本研究系統(tǒng)評價標準采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價標準(2016)[13]。該評價工具包含11個評價項目,評價者需對每個項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。

1.4.3 證據總結

需追溯文獻中證據對應的原始文獻,根據原始文獻研究類型選擇澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)相對應的評價標準[14-15],對文獻的研究類型進行對應的質量評價。

1.5 文獻質量評價過程

由2名具有循證護理學研究背景的人員獨立完成文獻的質量評價,對難以確定是否納入本研究的文獻或評價意見沖突時,由護理循證專家裁決。當不同來源的證據結論沖突時,本研究所遵循的納入原則為循證證據優(yōu)先、高質量證據優(yōu)先、最新發(fā)表權威文獻優(yōu)先。

1.6 證據等級及推薦級別

本研究采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(tǒng)(2014版)[16],根據所納入文獻的研究設計類型對其進行預分級,分為Level 1～5等級,根據證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性,結合證據的JBI證據推薦級別原則,由小組成員討論確定證據的推薦級別為A級推薦(強推薦)或B級推薦(弱推薦)。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的基本特征

初步檢索共獲得相關文獻2 246篇,經2輪的篩選及質量評價最終納入21篇,其中證據總結3篇[17-19],指南8篇[8-9,20-25],專家共識1篇[26],系統(tǒng)評價9篇[27-35],文獻篩選流程及結果見圖1,納入文獻基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入文獻基本特征

2.2 納入研究質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果

本研究納入8篇指南,評價結果見表2。

表2 指南的質量評價

2.2.2 系統(tǒng)評價的質量評價結果

本研究評價的9篇系統(tǒng)評價,評價結果見表3。

表3 系統(tǒng)評價的質量評價

2.2.3 專家共識的質量評價結果

本研究評價共納入1篇專家共識,6個條目評價[14-15]結果均為“是”,允予納入。

2.3 最佳證據總結及分析

通過對危重病人譫妄非藥物預防的證據進行匯總,從譫妄的培訓、評估與篩查、防治策略和隨訪4方面對證據進行整理、合并,形成了54條最佳證據,見表4。

表4 危重癥病人非藥物預防譫妄的最佳證據總結

項目 推薦條目質量等級推薦級別13 應考慮躁動-鎮(zhèn)靜水平對譫妄篩查的影響A級防治策略 a)多學科干預14 對所有RASS鎮(zhèn)靜評分-3～-4分的病人常規(guī)進行譫妄篩查Level 1A級15 有多學科團隊(包括醫(yī)生、護士、藥劑師、呼吸師、康復師)Level 1A級16 確保醫(yī)療團隊了解病人病情A級17 參與每天1次的多學科查房,檢查ABCDEF 的落實情況(鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的個體化策略實施)Level 2B級18 與團隊成員之間溝通與交流Level 2B級19 對于神經認知功能減退、精神障礙、神經血管疾病的病人出現譫妄癥狀時,由老年科或精神科專業(yè)人員進行診斷B級20 對發(fā)生干預后未轉陰的譫妄病人可轉診康復師治療(由專業(yè)人員即康復師) 主導的康復計劃(專業(yè)評估、計劃和訓練))Level 1B級21 神經精神會診Level 1A級22 對譫妄的情況進行交接班A級23 與病人、家屬及多學科團隊成員共同制定并實施針對性的多元非藥物管理計劃A級24 保持護理的連續(xù)性,盡量保證每位病人的護理人員相對固定Level 1A級b)滿足生理及心理需求25 優(yōu)化生理狀態(tài):體溫、氧合、體液和電解質、血糖、營養(yǎng)、排泄、疼痛等A級26 腸道功能允許條件下盡早實施腸內營養(yǎng)Level 1A級27 采用適當的方式與病人溝通( 采用語言或非語言方式)Level 1A級28 定期與病人口頭溝通:溝通時言語平靜、態(tài)度溫和,避免爭吵/沖突,承認病人的感受并表示關心;溝通時言語應簡潔明了,使用短句,并確保提供的信息滿足病人文化、認知及語言上的需求Level 1A級29 采用彈性探視制度,鼓勵家庭參與,改善社會剝奪Level 1A級30 鼓勵訪視者參與病人的定向力訓練、護理和喂養(yǎng)并及時告知醫(yī)療團隊其觀察到的病人行為上的改變Level 1A級31 為病人及照顧者提供信息支持和譫妄管理教育,提供社會支持Level 1A級32 護士促進的家庭參與心理護理:利用每個家庭獨特的溝通技巧,為他們提供一個與危重病人以結構化和有意義的方式互動的機會Level 1A級33 提供病人關于住ICU的原因、每日的診療和護理計劃及開展相關診療和護理活動的原因,并鼓勵病人參與到診療和護理過程中Level 1A級34 評估病人意識狀況、鎮(zhèn)靜深度、肌力、血流動力學、氧合等情況Level 1A級35 采取早期分級活動鍛煉Level 1A級36 早期活動方案:基于病人力量、平衡、血流動力學穩(wěn)定性、能力的4期活動方案Level 1A級37 運用視覺、觸覺、動覺、聽覺等教學方法,對“ICU住院預期”進行個性化、多層面的術前教育,術后階段性干預Level 1A級38 維持 ICU 室溫在 21.1～23.8 ℃、營造熟悉的氛圍Level 1A級39 向病人解釋不熟悉的聲音/設備/人員Level 1A級40 將病人熟悉的物品置于床旁,保證安全環(huán)境Level 1A級41 時間定向:放置時鐘和日歷于病人可視范圍內,反復口頭提醒病人當前的日期、時間Level 2B級42 地點定向:告知病人目前所在具體位置并提供位置相關的清楚標識Level 2B級43 人物定向:反復提醒病人關鍵人物(多學科團隊成員、親屬)的身份Level 2B級c)感官干預44 減少夜間聲光刺激,護理操作集中,以優(yōu)化睡眠、維持或恢復自然的晝夜節(jié)律Level 2B級45 控制夜晚光線,在夜間避免用藥和調節(jié)照明Level 2A級46 晚上使用眼罩、耳塞促進睡眠,提高睡眠質量Level 2A級47 適當的照明;保持環(huán)境安靜;提供鐘表和日歷Level 2A級48 日間提供合適、充足的照明,但不建議采用光照療法Level 2A級49 噪聲的控制Level 2A級50 輕音樂(4次/日)、用眼睛或助聽器改善病人的視覺和聽覺障礙Level 1A級51 采用替代療法,如芳香療法、按摩、足浴、背部按摩、放松技術等促進睡眠Level 5B級52 不常規(guī)實施腦電雙頻指數(BIS)、腦電圖、多導睡眠圖等物理睡眠監(jiān)測促進早期活動的實施B級隨訪53 隨訪,監(jiān)測康復情況,評估長期認知障礙的可能性A級54 譫妄管理策略實施的質量檢查A級

3 討論

3.1 培訓

證據1、證據2介紹了對護士及家屬進行譫妄培訓。謝靜穎等[36]對護士進行譫妄知信行現狀調查發(fā)現,護士對病人譫妄管理知識掌握不全,得分率不足60%,而70%的護士認為自己掌握的譫妄知識不足以滿足工作需求,提示護士對譫妄預防相關知識欠缺,但態(tài)度及培訓需求較高。基于以上證據,建議對護士進行譫妄知識及評估工具的培訓,形成全面的知識體系,提高護士對譫妄非藥物預防的認知程度。研究顯示家屬參與病人譫妄預防能夠明顯降低病人譫妄發(fā)生率,縮短住院時間[37]。因此,建議對病人家屬進行培訓,充分調動家屬的積極性,允許家屬參與病人的早期康復及心理護理。

3.2 譫妄早期評估與篩查

證據3～證據14介紹了譫妄早期評估及篩查的相關內容。譫妄的早期篩查受到越來越多的關注[38]。吳菲霞等[39]構建的聯合譫妄預測模型能夠早期識別譫妄,有利于護理人員采取預見性的護理措施。研究證明,結合風險預測模型實施譫妄預防及護理,能夠降低譫妄發(fā)生率,縮短譫妄發(fā)生時間,改善病人預后[40]?；谝陨献C據,建議建立規(guī)范的譫妄風險評估流程。病人入院24 h內即完成譫妄風險評估,入院后每8 h或每班進行規(guī)律評估。同時建議ICU醫(yī)護人員使用ICU意識模糊評估量表進行譫妄篩查,使用ICU譫妄篩查量表進行嚴重程度評估。

3.3 防治策略

證據15～證據52分別從多學科干預、滿足生理及心理需求、感官干預進行詳細說明,介紹了譫妄非藥物預防策略。預防譫妄的非藥物干預策略已經在多部指南中優(yōu)先推薦。因此,建議醫(yī)護人員基于以上證據,結合證據應用場所及病人意愿,制定個性化、多方式預防干預方案,并進行隨時調整。

3.4 隨訪

證據53和證據54提出對譫妄病人進行隨訪。但是證據中對隨訪的時間節(jié)點及內容沒有明確界定,只是建議醫(yī)護人員進行隨訪,評估病人認知功能狀況,以及進行譫妄預防實施策略的質量評價。

4 小結

本研究總結了關于危重癥譫妄非藥物預防策略的最佳證據,并為臨床醫(yī)務人員及醫(yī)療決策者提供了解決該護理問題的循證依據。但是證據的形成往往只是研究進行的第一步,最終目的是將高質量的證據轉化為臨床實踐方案,使病人受益、為危重癥譫妄病人非藥物性預防護理實踐提供參考,提高醫(yī)療服務質量。綜上所述,臨床證據使用者需要深入了解證據應用的過程,從而制定干預方案,指導護理人員根據最佳證據解決臨床問題。