不同敷料預(yù)防無(wú)創(chuàng)正壓通氣鼻面部壓力性損傷效果的網(wǎng)狀Meta分析

王 娜,熊尹詩(shī),王巧玲,劉對(duì)嬋,陳秀連,甘蔚明

1.廣州市第一人民醫(yī)院,廣東510180;2.廣州市婦幼兒童保健中心

壓力性損傷(pressure injury,PI)是指由于剪切力和/或摩擦力長(zhǎng)期作用于骨突出組織導(dǎo)致局部組織灌注不足、缺血缺氧,從而引發(fā)組織潰爛壞死[1]。目前臨床報(bào)道較多的是由無(wú)創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)導(dǎo)致的鼻面部壓力性損傷[2]。Beltrame等[3]研究指出,在數(shù)小時(shí)內(nèi)使用鼻面罩通氣,皮膚損傷發(fā)生率為2%～23%,超過(guò)48 h以上皮膚損傷率可達(dá)70%。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展,不同新型敷料的效果各有優(yōu)劣,給臨床工作者對(duì)于敷料的選擇造成了較大的困擾。傳統(tǒng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和Meta分析無(wú)法明確哪一種敷料療效更好,而網(wǎng)狀Meta分析方法可以對(duì)不同干預(yù)措施進(jìn)行直接和間接的比較,通過(guò)對(duì)同一個(gè)研究問(wèn)題的不同干預(yù)措施進(jìn)行定量化分析、評(píng)價(jià),再根據(jù)結(jié)果進(jìn)行不同措施的排序,通過(guò)得到最優(yōu)的措施來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐[4]。本研究擬對(duì)不同敷料預(yù)防NIPPV鼻面部壓力性損傷效果進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析,以為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型:比較敷料或者不同敷料對(duì)比常規(guī)干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。②研究對(duì)象:年齡大于18歲,佩戴有NIPPV面罩的病人且并未發(fā)生皮膚損傷的病人。③干預(yù)措施:試驗(yàn)組采用泡沫敷料、水膠體敷料、凝膠敷料、液體敷料,對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理或不同種類敷料。④觀察指標(biāo):壓力性損傷發(fā)生率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);②文章報(bào)告不完整、數(shù)據(jù)缺少的文獻(xiàn);③與其他措施聯(lián)合或聯(lián)合2個(gè)及以上不同的敷料。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、OVID、ScienceDirect、EMbase、MedLine、EBSCO、邁特思創(chuàng)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)限截至2021年5月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式,中文檢索策略以中國(guó)知網(wǎng)為例,主題:(敷料)OR主題:(敷貼)OR主題:(繃帶) AND主題:(壓力性損傷)OR主題:(壓傷)OR主題:(褥瘡)OR 主題:(壓瘡)AND 主題:(鼻面罩)OR主題:(正壓通氣)。英文檢索策略以PubMed為例:

#1 (dressings[Title/Abstract])OR(apply[Title/Abstract])OR (bandage[Title/Abstract])

#2 (pressure injury[Title/Abstract])OR(pressure ulcer[Title/Abstract])OR(pressure sore[Title/Abstract])OR(pressure damage[Title/Abstract]))OR(decubitus ulcer[Title/Abstract])

#3 (nasal mask[Title/Abstract])AND (positive-pressure respiration[Title/Abstract])OR(intermittent positive-pressure ventilation[Title/Abstract])OR(positive pressure ventilation[Title/Abstract])

#4 (randomized controlled trials[Title/Abstract])

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者根據(jù)研究目的、文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn),對(duì)于有疑問(wèn)的文獻(xiàn)可請(qǐng)第3位研究者參與討論。通過(guò)詳細(xì)閱讀文獻(xiàn),將文獻(xiàn)資料提取到自制的資料提取表中,所提取的資料包括作者姓名、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane 5.0評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata軟件(16.0版本)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。用Stata 16.0軟件制作不同敷料結(jié)果間的直接比較和間接比較的網(wǎng)狀關(guān)系圖;并進(jìn)行一致性檢驗(yàn),判斷是否存在異質(zhì)性,最后根據(jù)累計(jì)排序概率曲線下面積(SUCRA)值進(jìn)行排序。此次研究結(jié)局指標(biāo)均為二分類變量,結(jié)果采用相對(duì)比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)表示,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)性意義;本研究將根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析優(yōu)先報(bào)告條目清單(Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses,PRISMA)進(jìn)行報(bào)告。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)獲得相關(guān)文獻(xiàn)442篇,使用EndNote X9去除重復(fù)的197篇,通過(guò)閱讀題目、摘要去除與本研究受試對(duì)象、干預(yù)措施不符合的文獻(xiàn)201篇,剩余44篇進(jìn)行全文閱讀,排除隨機(jī)對(duì)照方法不科學(xué)、研究結(jié)果缺少的13篇,最終納入文獻(xiàn)31篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的31篇文獻(xiàn)[5-35],28篇來(lái)自中國(guó),3篇來(lái)自國(guó)外,涉及2 824例病人,涉及6種敷料,31篇文獻(xiàn)中有21篇文獻(xiàn)[5-6,8-12,15-21,26-30,33-34]是泡沫敷料、水膠體敷料、液體敷料、凝膠敷料與常規(guī)護(hù)理措施比較,4篇文獻(xiàn)[7,22-23,32]是泡沫敷料與透明薄膜敷料對(duì)比,2篇文獻(xiàn)[24,35]是泡沫敷料與水膠體敷料對(duì)比,4篇文獻(xiàn)[13-14,25,31]是水膠體敷料與無(wú)菌紗布對(duì)比,見(jiàn)表1。不同種類敷料對(duì)比網(wǎng)狀關(guān)系見(jiàn)圖2。納入的31篇文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí),其中有15篇文章報(bào)道了隨機(jī)數(shù)列的產(chǎn)生,主要是隨機(jī)數(shù)字表法、抽簽法、雙色球隨機(jī)法;所有研究均未報(bào)告隨機(jī)分配方案的隱藏和研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者盲法實(shí)施情況;且均未有失訪,數(shù)據(jù)完整性較好,見(jiàn)圖3。

表1 納入研究的基本特征

圖2 納入研究不同種類敷料對(duì)比網(wǎng)狀關(guān)系

圖3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(“-”為高風(fēng)險(xiǎn),“?”為風(fēng)險(xiǎn)不清楚,“+”為低風(fēng)險(xiǎn) )

2.3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.3.1 環(huán)異質(zhì)性檢驗(yàn)

節(jié)點(diǎn)分析結(jié)果顯示,在本研究納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)形成的閉合環(huán)中,針對(duì)閉環(huán)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),圖中各閉環(huán)結(jié)果顯示無(wú)明顯的異質(zhì)性,結(jié)果顯示同質(zhì)性良好,且P>0.05,提示直接比較與間接比較的結(jié)果一致。詳見(jiàn)圖4。

圖4 不同敷料環(huán)異質(zhì)性檢驗(yàn)(A為凝膠敷料;B為常規(guī)護(hù)理;C為無(wú)菌紗布;D為水膠體敷料;E為泡沫敷料;F為液體敷料;G為透明薄膜敷料)

2.3.2 網(wǎng)狀Meta分析

網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示,所有種類敷料與常規(guī)護(hù)理比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);透明薄膜敷料與泡沫敷料比較,以及泡沫敷料、水膠體敷料、液體敷料、凝膠敷料與無(wú)菌紗布對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);其余敷料之間相互比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)圖5。

圖5 不同種類敷料預(yù)防無(wú)創(chuàng)正壓通氣病人鼻面部壓力性損傷的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.3.3 有效性排序

根據(jù)敷料的累計(jì)排序概率曲線下面積(SUCRA)排序,SUCRA值越大,其成為最佳措施的可能性越大,6種敷料中最佳的是凝膠敷料,其次是水膠體敷料>泡沫敷料>液體敷料>透明薄膜敷料>無(wú)菌紗布;不同敷料SUCRA值見(jiàn)表2、排序圖見(jiàn)圖6。

表2 不同敷料SUCRA值

圖6 SUCRA排序圖

2.4 不同敷料干預(yù)措施發(fā)表偏倚分析

發(fā)表偏倚檢測(cè)比較-校正漏斗圖見(jiàn)圖7,納入的研究在漏斗圖中基本呈對(duì)稱分布,可認(rèn)為目前納入的研究發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖7 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 不同敷料預(yù)防NIPPV病人鼻面部壓力性損傷的研究現(xiàn)狀

使用敷料預(yù)防各種醫(yī)療器械導(dǎo)致的壓力性損傷被證明是最經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的方法[36],使用預(yù)防性敷料可為鼻面部皮膚提供一個(gè)緩沖帶,避免器械直接作用于皮膚,減少壓力性損傷的發(fā)生。雖然敷料作為保護(hù)皮膚屏障的重要方式之一,但目前國(guó)外缺乏不同類型敷料預(yù)防NIPPV的研究及最佳敷料選擇的共識(shí)[37];而國(guó)內(nèi)2種及以上敷料的對(duì)比研究相對(duì)較少,未來(lái)研究可以進(jìn)行多種敷料對(duì)比研究,以供更多學(xué)者參考。

3.2 不同敷料預(yù)防NIPPV病人鼻面部壓力性損傷效果比較

鑒于國(guó)外敷料預(yù)防NIPPV的研究較少,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究只有3篇,國(guó)內(nèi)有28篇,共納入了6種敷料的對(duì)比研究,網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示:所有敷料預(yù)防壓力性損傷效果均優(yōu)于常規(guī)干預(yù),這與張珺等[38]的研究結(jié)果一致。但張珺等的網(wǎng)狀Meta分析中納入了凡士林紗布的研究,且納入的凡士林紗布研究的文獻(xiàn)質(zhì)量較低、發(fā)布年代久遠(yuǎn);本研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)檢索文獻(xiàn),并未找到有關(guān)凡士林紗布的最新研究,鑒于目前凡士林紗布已逐漸被淘汰,納入凡士林紗布這一敷料對(duì)于臨床醫(yī)護(hù)人員并無(wú)實(shí)際意義。張珺等還納入了清潔紗布與常規(guī)干預(yù)的研究,通過(guò)查閱文獻(xiàn),并無(wú)最新研究,可能與各種新型敷料的廣泛應(yīng)用,且預(yù)防效果明顯優(yōu)于紗布,故很少有學(xué)者進(jìn)行相關(guān)對(duì)比研究。本研究與張珺等研究結(jié)果都顯示凝膠敷料效果最佳,但納入的凝膠敷料RCT都較少,樣本量不多,其統(tǒng)計(jì)效能也低,可能會(huì)夸大凝膠敷料的效果,故根據(jù)研究結(jié)果推薦使用水膠體與泡沫敷料預(yù)防NIPPV鼻面部壓力性損傷。顏海珠等[39]將水膠體敷料、泡沫敷料及棉墊分別應(yīng)用于監(jiān)護(hù)室持續(xù)無(wú)創(chuàng)通氣老年病人鼻面部壓力性損傷的預(yù)防,研究結(jié)果顯示泡沫敷料與水膠體敷料舒適度及預(yù)防效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但預(yù)防效果均優(yōu)于棉墊,研究者更推薦病人根據(jù)自身意愿選擇敷料。陳雪艷等[40]將水膠體敷料應(yīng)用于預(yù)防機(jī)械通氣新生兒鼻中隔固定保護(hù)中,研究結(jié)果表明應(yīng)用水膠體敷料組患兒機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短,鼻部并發(fā)癥也明顯低于常規(guī)鼻塞固定組;且觀察組動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓、酸堿度顯著高于常規(guī)鼻塞固定組,動(dòng)脈血二氧化碳分壓也顯著低于常規(guī)鼻塞固定組。水膠體敷料在臨床患兒無(wú)創(chuàng)通氣中的應(yīng)用,可以有效預(yù)防鼻部并發(fā)癥的發(fā)生,與本研究結(jié)果一致。肖奇貴等[41]應(yīng)用Meta分析探討了水膠體敷料及泡沫敷料壓力性損傷預(yù)防效果,研究結(jié)果顯示水膠體敷料與泡沫敷料預(yù)防效果并無(wú)明顯差異,兩種敷料治療效果尚需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)。以上研究表明水膠體敷料與泡沫敷料在臨床應(yīng)用中應(yīng)用范圍相對(duì)較廣,其壓力性損傷管理效果較佳,二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均可推薦用于臨床。

3.3 局限性

本研究的局限性,首先是納入的RCT文獻(xiàn)總體質(zhì)量不高,只有15篇報(bào)道了隨機(jī)序列的產(chǎn)生,但相較于2016年RCT的設(shè)計(jì)已逐步嚴(yán)謹(jǐn)。而對(duì)于隨機(jī)分配隱藏和研究對(duì)象和干預(yù)者盲法未描述或描述不清,這可能會(huì)增加本Meta分析研究間的異質(zhì)性。其次,本研究通過(guò)檢索各大數(shù)據(jù)庫(kù),國(guó)外鮮少有關(guān)敷料預(yù)防NIPPV鼻面部壓力性損傷的研究,通過(guò)閱讀題目及摘要,只有3篇符合納入標(biāo)準(zhǔn);這或許與本研究納入范圍較窄有關(guān)。最后,本研究納入的RCT依舊不足,無(wú)論是在論文的數(shù)量還是質(zhì)量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,尤其是對(duì)泡沫和水膠體敷料的研究最多,而對(duì)于各種敷料之間的研究較少。

4 小結(jié)

綜上所述,本研究納入的敷料在預(yù)防NIPPV鼻面部壓力性損傷的效果均是有效的,故建議:未來(lái)研究能夠嚴(yán)格設(shè)計(jì)RCT文獻(xiàn),提高RCT的質(zhì)量。最后,鑒于凝膠敷料預(yù)防的有效性,建議國(guó)內(nèi)外學(xué)者都可進(jìn)行更多此類敷料預(yù)防運(yùn)用于NIPPV鼻面部壓力性損傷的對(duì)比研究,從而彌補(bǔ)凝膠敷料研究樣本量少的缺陷,期望為凝膠敷料預(yù)防最佳效果提高數(shù)據(jù)支撐。