懸吊運(yùn)動(dòng)治療慢性腰痛療效的Meta分析

杜麗梅,王晚紅,丁 麗

1.甘肅省中醫(yī)院,甘肅730050;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)

慢性腰痛(chronic low back pain,CLBP)主要是以腰、骶及臀部疼痛為癥狀,并伴有神經(jīng)、肌肉、骨骼生物力學(xué)紊亂的綜合征[1]。據(jù)報(bào)道,慢性腰痛全球平均患病率為18.3%,40～69歲為易患人群,其女性患病率高于男性,慢性腰痛嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量,成為病人就醫(yī)的主要原因[2];目前其造成的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)位居全球第六位,已成為世界重大公共衛(wèi)生問題[3-4]。國內(nèi)外治療慢性腰痛的方法眾多,如藥物治療、沖擊波治療、推拿治療、電刺激治療,但停止治療后易復(fù)發(fā),且費(fèi)用昂貴,給病人心理帶來較大的傷害[5-6]。因此,積極尋找關(guān)于治療慢性腰痛的策略至關(guān)重要。運(yùn)動(dòng)療法在慢性腰痛治療中有著不可替代的作用,對慢性腰痛病人提高生活質(zhì)量具有重要的意義[7]。懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或懸吊運(yùn)動(dòng)療法(sling exercise therapy,SET)是一種特定形式的穩(wěn)定訓(xùn)練,主要通過在不穩(wěn)定的表面上進(jìn)行機(jī)體感覺訓(xùn)練,使參與運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性的神經(jīng)肌肉力學(xué)正?；?重新訓(xùn)練肌肉運(yùn)動(dòng)單元,喚醒被抑制的動(dòng)作,可以增強(qiáng)腰背肌肌力、改善功能障礙、防止肌肉萎縮、提高脊柱穩(wěn)定性、緩解病人疼痛[8]。目前,國內(nèi)外有關(guān)SET治療慢性腰痛的相關(guān)報(bào)道較多[9-10],但大部分研究樣本量較少,方法學(xué)質(zhì)量較低,尚未有文獻(xiàn)從SET針對慢性腰痛的治療進(jìn)行高質(zhì)量的系統(tǒng)評價(jià)及Meta分析,缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?；诖?本研究通過詳細(xì)的系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析,對SET治療慢性腰痛的療效進(jìn)行綜合分析,以期為臨床治療的選擇提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。

1.1.2 研究對象

符合國內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性腰痛病人,其性別、種族、國籍、病程、年齡不限。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組采用SET治療,對照組采用其他治療。綜合療法如對照組采用其他治療,試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上加SET治療的也予以納入,如針刺治療與SET加針刺治療比較。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

①視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS);②腰痛功能障礙指數(shù)評定量表(Oswestry Low Back Pain Disability Index,ODI);③疼痛數(shù)字評分量表(Numerical Pain Rating Scale,NPRS);④背伸肌力。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往腰部手術(shù)史或腰部外傷史;②信息不全且無法獲取相關(guān)數(shù)據(jù);③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);④非中、英文文獻(xiàn);⑤綜述等二次研究;⑥病人中途退出較多的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和維普數(shù)據(jù)庫,檢索國內(nèi)外有關(guān)SET治療慢性腰痛的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究,各數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)限為建庫至2022 年5月10日。另外,對所有納入文獻(xiàn)的相關(guān)參考文獻(xiàn)進(jìn)行逐一溯源,對符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)一并納入。采用對主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式,中文檢索詞包括腰痛、腰背痛、下腰痛、下背痛、懸吊運(yùn)動(dòng)、懸吊訓(xùn)練等;英文檢索詞包括:sling exercise,suspension exercise,low back pain,low back ache,low backache,lumbar pain,backache,dorsalgia,LBP,lumbago。以PubMed為例,其具體檢索策略如下。

#1 low back pain[MeSH Terms]

#2 low back pain*[Title/Abstract]OR low back ache*[Title/Abstract]OR low backache*[Title/Abstract]OR lumbar pain[Title/Abstract]OR backache[Title/Abstract]OR dorsalgia[Title/Abstract]OR LBP[Title/Abstract]OR lumbago[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 sling exercise*[Title/Abstract]OR suspension exercise*[Title/Abstract]

#5 #3 AND #4

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名本研究相關(guān)人員獨(dú)立依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行所有文獻(xiàn)的篩選、提取相關(guān)資料并交叉驗(yàn)證納入結(jié)果,如產(chǎn)生分歧,則通過第3名研究人員共同判斷,再次檢索數(shù)據(jù)并協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選首先去重,再閱讀文獻(xiàn)題目,排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),進(jìn)一步閱讀相關(guān)文獻(xiàn)摘要及全文以確定最后納入的文獻(xiàn)。在提取資料過程中,如有需要,可以通過互聯(lián)網(wǎng)平臺,如電話、郵件聯(lián)系原始研究者獲取相關(guān)材料。提取內(nèi)容主要包括:①基本資料(納入研究文獻(xiàn)的題目、第一作者、國家地區(qū)及發(fā)表年份);②納入研究方法(隨機(jī)對照方法、分配隱藏法、盲法等);③研究的基線資料(年齡、性別、樣本量、病程);④試驗(yàn)組和對照組的干預(yù)措施(干預(yù)措施、療程、治療頻次等);⑤結(jié)局指標(biāo)(主要指標(biāo)、次要指標(biāo)、結(jié)果測量數(shù)據(jù)及隨訪時(shí)間)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

質(zhì)量評價(jià)由2名相關(guān)人員依次獨(dú)立完成并交叉核對結(jié)果,如有分歧咨詢第3名研究人員。偏倚風(fēng)險(xiǎn)采用Cochrane手冊中RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具,從以下7個(gè)方面對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià):①隨機(jī)序列的生成;②分配隱藏隨機(jī)方案;③對研究對象及干預(yù)者設(shè)盲;④結(jié)果測評者的盲法設(shè)定;⑤結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性分析;⑥研究結(jié)果的選擇性報(bào)告;⑦其他方面的偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用RevMan 5.4軟件進(jìn)行納入數(shù)據(jù)分析,連續(xù)型定量資料選擇均方差(mean difference,MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD),當(dāng)定量資料因評分系統(tǒng)及計(jì)算單位不同時(shí)采用SMD為效應(yīng)指標(biāo);相同時(shí)采用MD,各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。定性資料采用比值比(odds ratio,OR)為效應(yīng)指標(biāo),同時(shí)計(jì)算95%CI。研究結(jié)果間的異質(zhì)性通過χ2檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05),并結(jié)合I2值分析異質(zhì)性。若I2<50%且P>0.1時(shí),異質(zhì)性較小,則運(yùn)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若I2≥50%且P<0.1時(shí),表明存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大,則應(yīng)進(jìn)一步分析異質(zhì)性的原因,在消除異質(zhì)性的影響后,運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型再次進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢獲得631篇,通過嚴(yán)格篩選,最終納入12篇[11-22],涉及701例研究對象。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的基本特征見表1,最終納入12篇[11-22]。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

納入的12篇文獻(xiàn)[11-22]中,均有隨機(jī)分配,其中6篇[12-14,17-19]采用隨機(jī)數(shù)字表法,1篇[11]采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組法,其余文獻(xiàn)均提及隨機(jī)分組。在隨機(jī)分配方案隱藏及盲法實(shí)施方面,其12篇均未提及。2篇文獻(xiàn)[9,13]有報(bào)道具體的失訪分析,其均為低風(fēng)險(xiǎn),1篇文獻(xiàn)[20]未描述失訪分析,為高風(fēng)險(xiǎn),其余文獻(xiàn)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均完整。在選擇性報(bào)告方面,12篇均為低風(fēng)險(xiǎn)。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 疼痛評分

納入的12項(xiàng)研究[11-22]均報(bào)道了疼痛評分,其中9項(xiàng)研究[11-12,15-20,22]采用VAS,3項(xiàng)研究[13-14,21]采用NPRS。納入的研究間異質(zhì)較大(P<0.000 01,I2=77%),根據(jù)干預(yù)和對照措施的不同運(yùn)用亞組分析,5項(xiàng)研究[11-12,17-18,20]比較了SET與中醫(yī)治療的疼痛評分,Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組及對照組對病人疼痛的緩解差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.79,95%CI(-1.01,-0.56),Z=7.11,P<0.000 1];7項(xiàng)研究[13-16,19,21-22]比較了SET與常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療的疼痛評分,Meta分析結(jié)果表明試驗(yàn)組與對照組對疼痛改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.84,95%CI(-1.48,-0.20),Z=2.57,P=0.01]。見表2。

2.4.2 ODI評分

共納入10項(xiàng)研究[11-12,14-19,21-22],報(bào)道了ODI評分,各研究間異質(zhì)較大(P<0.000 01,I2=78%),根據(jù)兩組不同治療方式進(jìn)行亞組分析,4項(xiàng)研究[11-12,17-18]比較了SET與中醫(yī)治療的ODI評分,結(jié)果顯示兩組不同干預(yù)方式對病人功能改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.61,95%CI(-8.03,-1.19),Z=2.64,P=0.008];6項(xiàng)研究[14-16,19,21-22],比較了SET與常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療的ODI評分,結(jié)果提示試驗(yàn)組較對照組對功能改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.54,95%CI(-5.80,-1.28),Z=3.07,P=0.002]。見表2。

2.4.3 背伸肌力

共納入2項(xiàng)研究[16,19]報(bào)道了背伸肌力情況,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=72%),異質(zhì)性的來源可能與文獻(xiàn)的質(zhì)量有關(guān),則使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,Meta分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=6.22,95%CI(3.94,8.51),Z=5.34,P<0.000 01)],說明SET在增加背伸肌力方面優(yōu)于常規(guī)運(yùn)動(dòng)。見表2。

表2 Meta分析結(jié)果匯總

3 討論

本Meta分析結(jié)果顯示,在緩解疼痛和改善功能障礙方面SET比常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法和中醫(yī)治療更有益,在增強(qiáng)背伸肌力方面,SET治療比常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法更有效。近年慢性腰痛患病率明顯增加,給社會(huì)和醫(yī)療帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[23]。從解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)角度看,慢性腰痛是由腰部結(jié)構(gòu)不穩(wěn)、不足以承受腰椎以上的負(fù)荷,從而引起腰椎穩(wěn)定性下降。不良坐姿、局部核心肌力萎縮、椎間盤退變及功能異常都有可能導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性下降[24]。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為引發(fā)慢性腰痛的原因有風(fēng)寒濕邪入侵、腎氣虧虛引起機(jī)體勞損、外傷;隨著病情的遷延不愈,使腰局部氣滯血瘀,不通則痛,從而引發(fā)疼痛。除此之外,慢性腰痛病人處于一種肌力減弱、腰椎結(jié)構(gòu)不穩(wěn)的薄弱狀態(tài)。腰椎穩(wěn)定性往往依靠小關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)、肌肉和韌帶、中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)3個(gè)亞系維持。研究表明,深部核心肌肉腹橫肌、多裂肌、盆壁肌和膈肌對維持脊柱穩(wěn)定性起重要作用[25],依靠肌肉的主動(dòng)收縮來控制脊柱小關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[26]。疼痛會(huì)延遲腹橫肌、多裂肌的收縮并抑制肌肉的活性,導(dǎo)致脊柱的穩(wěn)定性變差[27]。

慢性腰痛以往最初的藥物治療只能針對病人的某種癥狀,只緩解了癥狀,而對病人的肌力及穩(wěn)定性未起到作用。隨著對慢性腰痛臨床治療認(rèn)識的不斷加深,SET療法在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域受到廣泛青睞。既往研究顯示,SET療法能顯著減輕疼痛、改善功能、提高穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性[28-29],其機(jī)制是提高軀干及四肢肌肉的活化,促進(jìn)腰部感覺刺激的輸入,激活軀干更深的肌群[30-31]。研究表明SET較常規(guī)療法更能有效緩解慢性腰痛[32]。SET主要是針對肌肉骨骼疾病的一項(xiàng)新興療法[33],是由幾個(gè)吊索安裝在天花板上,通過將身體某些部位懸掛在懸吊系統(tǒng)上,使機(jī)體在一種不穩(wěn)定狀態(tài)下訓(xùn)練[34]。SET療法主要通過在一種不穩(wěn)定平面下募集更多的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,激活更多的肌纖維,增強(qiáng)肌力,使深部萎縮的肌肉充分暴露,有效地到達(dá)深層病灶,從而激活神經(jīng)、肌肉系統(tǒng),提高肌肉與神經(jīng)傳遞,推動(dòng)正確的收縮模式,緩解腰部疼痛,改善腰部功能障礙,增強(qiáng)軀干穩(wěn)定性[35-38]。本研究結(jié)果顯示,SET療法與其他療法相比,可改善腰部功能障礙,這與Koumantakis等[39]報(bào)道的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示,SET可有效緩解病人疼痛癥狀,改善慢性腰痛病人的腰部功能障礙,提高背伸肌力。但本研究也存在一定的局限性:①納入研究中對照組治療方案不統(tǒng)一,這可能導(dǎo)致了研究間存在廣泛的臨床異質(zhì)性;②由于語言及本研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致納入文獻(xiàn)數(shù)量相對較少,可能影響結(jié)論的外推性;③納入的研究全部提到了隨機(jī)分組,但有一部分沒有具體說明隨機(jī)分組法的產(chǎn)生、分配隱藏法、盲法,這樣可能造成一定的偏倚,從而影響研究結(jié)果。因此,未來需要開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的RCT研究,為采用SET治療慢性腰痛提供更可靠的臨床依據(jù)。