早期快速康復(fù)護理對腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者的影響

田 野,劉瑋麗,官 艷

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 湖北武漢 430030)

肝癌是機體在病毒感染侵襲下,肝臟間葉和上皮組織發(fā)生病理性增生的惡性疾病。據(jù)統(tǒng)計,全球年病死例數(shù)為25萬,位居癌癥致死病因第二[1]。臨床借助腹腔鏡直觀視野,將局部癌腫及其周圍組織進行完全切除,控制癌細胞的轉(zhuǎn)移與擴散,有效改善患者臨床癥狀[2]。但由于手術(shù)治療為侵入性手段,所引起的應(yīng)激反應(yīng)無法避免,極易發(fā)生感染、血栓等并發(fā)癥[3]。因此,為達到減輕患者心理壓力與負擔、改善術(shù)后恢復(fù)效果的目標,圍術(shù)期需采取連續(xù)性、精細化康復(fù)護理干預(yù)。以往常規(guī)康復(fù)護理模式,無法滿足患者需求[4]。早期快速康復(fù)護理于2001年丹麥外科醫(yī)生首次提出,該理念主要以循證為原則,強調(diào)多學(xué)科相互協(xié)調(diào)互助,結(jié)合患者實際情況,于圍術(shù)期進行一系列科學(xué)、全面的康復(fù)護理干預(yù),在緩解乳腺癌術(shù)后患者心理負擔、減少術(shù)后并發(fā)癥方面發(fā)揮顯著效果[5]。本研究旨在探討早期快速康復(fù)護理對腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年12月31日我院收治的腹腔鏡下行肝癌切除術(shù)患者200例,符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》中肝癌診斷標準[6]。納入標準:①經(jīng)磁共振成像、計算機斷層掃描、甲胎蛋白(AFP)等檢查,符合肝癌診斷標準者;②年齡>18歲且首次確診者;③AFP>400 ng/ml,符合腹腔鏡根治切除術(shù)指征者;④臨床資料完整,簽署知情同意書者。排除標準:①術(shù)前行靶向、化療、放療者;②合并凝血機制異常障礙性疾病者;③合并肺、腦、骨等多器官轉(zhuǎn)移者;④離體肝切除自體肝移植者。將2018年1月1日～12月31日100例患者納入對照組,男52例、女48例,年齡(65.42±3.45)歲;Child-Pugh分級:A級53例,B級47例;病程(15.42±1.38)個月;受教育年限(10.39±1.42)年;腫瘤直徑(4.25±0.14)cm;腫瘤分期:Ⅰa～Ⅰb 47例,Ⅱa～Ⅱb 53例。將2019年1月1日～12月31日患者納入干預(yù)組,男51例、女49例,年齡(65.46±3.43)歲;Child-Pugh分級:A級56例,B級44例;病程(15.33±1.41)個月;受教育年限(10.41±1.39)年;腫瘤直徑(4.22±0.15)cm;腫瘤分期:Ⅰa～Ⅰb 44例,Ⅱa～Ⅱb 56例。兩組性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級、病程、教育年限、腫瘤直徑、腫瘤分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)康復(fù)護理干預(yù)。①術(shù)前:護理人員將疾病相關(guān)知識制成健康教育手冊;患者入院后進行發(fā)放,患者翻閱學(xué)習期間從旁指導(dǎo),主動與患者溝通,進行目的性提問,引導(dǎo)患者正確認知不良情緒,給予疏導(dǎo)和安慰;告知患者術(shù)前6 h禁食,術(shù)前2 h禁飲。②術(shù)中:密切關(guān)注患者心率、超聲心動圖、血壓、體溫等指標變化情況,出現(xiàn)異常立即配合醫(yī)生采取相應(yīng)搶救措施;維持手術(shù)室適宜溫濕度,借助保溫毯、輸注液體及沖洗液體加溫等方式維持患者術(shù)中體溫處于正常范圍。③術(shù)后1～5 d:a.腹膈肌訓(xùn)練。護理人員在康復(fù)治療師協(xié)助下,指導(dǎo)患者進行早期腹式呼吸、有效咳嗽排痰等康復(fù)訓(xùn)練。囑患者跟隨指令,經(jīng)鼻腔最大限度吸入氣體,腹部呈隆起充盈狀態(tài),屏氣3～5 s后經(jīng)口腔緩慢呼出,循環(huán)反復(fù),每組15～20次,每次2組,2～3次/d。3～5次腹式呼吸后,關(guān)閉聲門3～5 s,身體微微向前傾斜,隨即進行快速有力的咳嗽,連續(xù)3次,咳嗽結(jié)束后將肺內(nèi)部殘余氣體呼出體外。b.床上翻身。護理人員指導(dǎo)患者彎曲對側(cè)下肢,雙手拳握床邊欄桿,腳心踩于床面借力進行翻身,每2 h 1次。在此過程中針對患者個體差異性,于臀部、肩膀處給予助力,協(xié)助其完成翻身。④術(shù)后6～10 d:a.踝泵運動。護理人員協(xié)助患者擺放舒適體位,指導(dǎo)其放松雙下肢,足背部過伸、過屈,腳趾尖上翹、下壓等交替活動,每個動作維持3～5 s,20次為1組,3～4組/d。b.床邊端坐。鼓勵患者將雙下肢自然垂落于床邊進行端坐,家屬或護理人員以圍護性準備姿勢站立于患者身旁進行觀察,每次端坐5～8 min。⑤術(shù)后11～14 d:a.床下站立。端坐過程中,護理人員密切關(guān)注患者有無惡心、頭暈、嘔吐等情況,若無不適,與家屬分別站立于患者兩側(cè),攙扶患者床邊站立,每次站立10～15 min。b.室內(nèi)、走廊慢行。鼓勵患者在病室、走廊緩慢行走,指導(dǎo)患者手扶輸液架或走廊扶手,訓(xùn)練過程中至少1名家屬或護理人員陪同,避免發(fā)生跌倒等意外。護理周期為14 d。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)康復(fù)護理基礎(chǔ)上實施早期快速康復(fù)護理。①組建康復(fù)護理干預(yù)小組,組員包括普外科總住院醫(yī)師1名、護士長1名、科室責任護士3名、心理科醫(yī)師1名、營養(yǎng)咨詢師1名、康復(fù)治療師1名。開展護理干預(yù)前,組員進行肝癌發(fā)生發(fā)展、腹腔鏡切除術(shù)流程、注意事項等相關(guān)知識的集中學(xué)習培訓(xùn),由護士長全程管理監(jiān)督,住院醫(yī)師從旁指導(dǎo)協(xié)助,提供專業(yè)性建議或意見,培訓(xùn)周期為5 d。培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一考核,成績達標者參與臨床康復(fù)護理工作。護理人員按照患者護理干預(yù)模式的不同,將其進行居住病室的區(qū)別劃分,明確告知患者及家屬在交流談話過程中切勿涉康復(fù)護理干預(yù)內(nèi)容。②強化早期加速康復(fù)護理意識:詳細講解培訓(xùn)早期加速康復(fù)原理、目的、實施流程、重要性等相關(guān)知識。以肝癌、腹腔鏡、加速康復(fù)護理等作為關(guān)鍵詞檢索相關(guān)參考文獻,在權(quán)威專家指導(dǎo)下,依據(jù)科室、患者等實際情況,在制訂具備臨床可行性的干預(yù)措施。③入院1 d:護理人員創(chuàng)建互聯(lián)網(wǎng)交流溝通平臺,指導(dǎo)患者掃碼關(guān)注,定時推送疾病相關(guān)知識,將自我康復(fù)護理管理內(nèi)容以圖文結(jié)合、有聲視頻演示等形式呈現(xiàn)。④術(shù)前1 d:護理人員對患者進行術(shù)前溝通與訪視,給予心理疏導(dǎo),同時講解腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢、既往成功案例、主治醫(yī)生學(xué)習情況及臨床經(jīng)驗等。⑤術(shù)前6 h:為患者演示術(shù)前腹式呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練技巧,指導(dǎo)患者學(xué)習和鍛煉。⑥術(shù)后6 h:患者麻醉清醒后,飲少量溫水;每2 h協(xié)助患者翻身1次,生命體征穩(wěn)定后將患者床頭抬高15°～30°。⑦術(shù)后12 h:播放患者喜歡的節(jié)奏輕緩的音頻,控制音量30～45 dB,每次20～25 min;指導(dǎo)患者進行踝泵運動、床上翻身等,訓(xùn)練過程中注意觀察、保護手術(shù)創(chuàng)口。⑧術(shù)后24 h:根據(jù)患者下肢肌力情況,鼓勵其進行床邊端坐、床下緩慢行走等運動,遵循循序漸進原則。之后康復(fù)護理內(nèi)容同對照組,家屬督促患者每天規(guī)律完成康復(fù)訓(xùn)練項目。護理周期為14 d。

1.3 評價指標 ①比較兩組入院1 d及干預(yù)14 d自我感受負擔量表(SPBS)評分。SPBS包括情感負擔(5項條目)、經(jīng)濟負擔(2項條目)、身體負擔(3項條目)3個維度,每項條目滿分5分,總分0～50分,分值越高說明心理負擔越重,量表Cronbach′s α為0.60～0.874,效度為0.632[7]。②比較兩組術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后進食時間、首次下床活動時間及肺活量(VC)、肺總量(TLC)。VC正常范圍:2.5～4 L,TLC正常范圍:女2.81～6.81 L、男3.61～9.41 L。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,包括肺部感染、胸腔積液、胃腸道反應(yīng)、血栓等。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院1 d及干預(yù)14 d SPBS評分比較 見表1。

表1 兩組入院1 d及干預(yù)14 d SPBS評分比較(分,

2.2 兩組術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后進食時間、首次下床活動時間及VC、TLC比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后進食時間、首次下床活動時間及VC、TLC比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

肝癌發(fā)病率、病死率均較高,臨床多以腹水、黃疸、肝區(qū)疼痛等癥狀為典型表現(xiàn),還會誘發(fā)肝腎功能衰竭、上消化出血等并發(fā)癥,為延長患者生存周期,采取早期積極有效的臨床干預(yù)手段至關(guān)重要。雖可徹底切除局部病灶組織,改善臨床癥狀,但由于肝臟血管脈絡(luò)豐富,手術(shù)難度大,加之患者臨床配合依從性較差,心理壓力較大,患者預(yù)后未能達至預(yù)期理想狀態(tài)[8]。因此,采取高效率、細節(jié)化康復(fù)護理干預(yù)尤為重要。

護理人員早期通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段,將疾病、手術(shù)等相關(guān)知識通過易懂、直觀的形式進行講解,告知此治療手段具有經(jīng)濟適用、安全性能高等優(yōu)勢,協(xié)助患者樹立正確的疾病、手術(shù)觀念,注重患者心理疏導(dǎo),合理宣泄其負性情緒,保持積極正向心理狀態(tài)以應(yīng)對疾病。研究結(jié)果顯示,干預(yù)組干預(yù)14 d SPBS評分低于對照組(P<0.01);干預(yù)組術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后進食時間、首次下床活動時間短于對照組(P<0.01),VC、TLC高于對照組(P<0.01),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。分析原因:患者術(shù)后早期進食,在滿足機體恢復(fù)營養(yǎng)需求的同時,維持代謝平衡穩(wěn)定狀態(tài),最終改善肝功能各項指標,加速機體康復(fù);護理人員指導(dǎo)患者早期進行康復(fù)訓(xùn)練,對于術(shù)后肌肉和肢體功能維護、胃腸功能恢復(fù)起到積極促進作用,增加外周循環(huán)血流灌注量,加速機體營養(yǎng)物質(zhì)的吸收與代謝,增強免疫力,有效避免感染、壓力性損傷等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

綜上所述,對腹腔鏡下肝癌切除術(shù)患者采取早期快速康復(fù)護理措施,患者疾病感知負擔減輕,術(shù)后機體康復(fù)指標及肝功能水平改善,并發(fā)癥發(fā)生率降低,在推動科室、醫(yī)院、社會經(jīng)濟與發(fā)展共贏局面展開中起到了積極效果。