心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的影響因素

賀利平,白玲玉,蘇 歡

心力衰竭病人往往同時(shí)伴有右心功能不全和心房顫動(dòng),其中,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常心力衰竭病人兩者同時(shí)存在比例超過60%。有報(bào)道提示,心房顫動(dòng)與右心室功能密切相關(guān)[1]。右心室形態(tài)較為復(fù)雜,導(dǎo)致量化評(píng)估難度較大,臨床實(shí)踐中超聲心動(dòng)圖是評(píng)估右心室功能最常用的方法[2]。美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(ASE)指南推薦右心超聲心動(dòng)圖檢測(cè)指標(biāo)包括三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)、右室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)、面積變化率(FAC)及三尖瓣環(huán)收縮期運(yùn)動(dòng)峰速(S′)等[3]。另有研究證實(shí),右室長軸整體峰應(yīng)變(RV-PLSS-T)和左室長軸整體峰應(yīng)變(LV-PLSS-T)能夠更為客觀地評(píng)價(jià)局部心肌運(yùn)動(dòng)和心室整體收縮功能[4]。本研究回顧性分析我院2012年1月—2019年5月行射頻消融術(shù)治療的心房顫動(dòng)病人110例的臨床資料,根據(jù)有無早期復(fù)發(fā)和右心室功能不全情況分組,探討心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的影響因素及右心室功能對(duì)早期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2012年1月—2019年5月行射頻消融術(shù)的心房顫動(dòng)病人110例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床確診為心房顫動(dòng);②順利完成射頻消融術(shù);③LVEF>45%;④年齡≥18歲;⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①器質(zhì)性心臟病;②其他原因?qū)е伦笮氖湛s功能下降;③彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病;④結(jié)締組織疾病;⑤妊娠或哺乳期女性。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求,且病人及家屬知情同意。

1.2 分組 根據(jù)有無早期復(fù)發(fā)和右心室收縮功能不全情況分組。早期復(fù)發(fā)指術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā);右心室收縮功能不全評(píng)估參考ASE右心室超聲心動(dòng)圖指南,即TAPSE<16 mm、S′<10 cm/s、FAC<35%或RVEF<44%;同時(shí)根據(jù)國內(nèi)外薈萃研究確定RV-PLSS-T<17%和LV-PLSS-T<19%為右心室收縮功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 方法 超聲心動(dòng)圖檢查由2位高年資中級(jí)及以上職稱超聲科醫(yī)師共同完成;采用美國GE vividE7型超聲心動(dòng)圖,探頭頻率1.5～3.5 MHz,采集二維灰階心尖四腔動(dòng)態(tài)圖像;采用Echo-Pac分析軟件人工描繪左、右心室心內(nèi)膜,最大限度包含心肌組織且不超過心外膜,獲得左右心室各節(jié)段心肌應(yīng)變曲線,分析整體應(yīng)變指標(biāo)。

1.4 隨訪及預(yù)后評(píng)估 采用電話、門診或住院病歷查閱方式完成隨訪,出院后第3個(gè)月和第6個(gè)月進(jìn)行隨訪,之后每6個(gè)月隨訪1次;主要終點(diǎn)事件為術(shù)后早期復(fù)發(fā),即術(shù)后3個(gè)月內(nèi)經(jīng)心電圖檢測(cè)到房性快速心律失常;次要終點(diǎn)事件包括心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)(早期和晚期)、因心血管事件再入院及心律失常相關(guān)癥狀[6]。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后情況 110例病人隨訪4～89個(gè)月,中位隨訪時(shí)間為40個(gè)月;其中,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)34例,隨訪過程中共復(fù)發(fā)60例,因心血管事件再入院者32例,出現(xiàn)心律失常相關(guān)癥狀者84例,未見死亡和腦卒中病人。

2.2 早期復(fù)發(fā)組和早期未復(fù)發(fā)組臨床資料比較 早期復(fù)發(fā)組病程明顯長于早期未復(fù)發(fā)組(P<0.05);早期復(fù)發(fā)組TAPSE、右室心內(nèi)膜收縮期長軸峰應(yīng)變(RV-PLSS-ENDO)、右室心外膜收縮期長軸峰應(yīng)變(RV-PLSS-EPI)及RV-PLSS-T水平明顯低于早期未復(fù)發(fā)組(P<0.05)。詳見表1。

表1 早期復(fù)發(fā)組與早期未復(fù)發(fā)組臨床資料比較

2.3 右心室收縮功能正常與右心室收縮功能不全早期復(fù)發(fā)情況比較 以S′<10 cm/s、RV-PLSS-T<17%及LV-PLSS-T<19%為右心室收縮功能不全判定標(biāo)準(zhǔn),則右心室收縮功能不全組早期復(fù)發(fā)率明顯高于右心室收縮功能正常組(P<0.05)。詳見表2。

表2 右心室收縮功能正常與右心室收縮功能不全病人早期復(fù)發(fā)情況 單位:例(%)

2.4 心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的影響因素 Logistic回歸分析結(jié)果顯示,心房顫動(dòng)病程[OR=1.08,95%CI(1.03,1.27),P<0.05]和RV-PLSS-T[OR=0.89,95%CI(0.67,0.98),P<0.05]是心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。

2.5 心房顫動(dòng)病人次要終點(diǎn)事件發(fā)生情況分析 伴RV-PLSS-T下降組心血管事件再次入院發(fā)生率明顯高于未伴RV-PLSS-T下降組(P<0.05)。詳見表4。

表4 伴右心室收縮功能不全組與未伴右心室收縮功能不全組次要終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較 單位:例

3 討 論

已有研究顯示,慢性失代償左心衰竭病人出現(xiàn)右心衰竭后心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高,其中,右心室功能下降預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)發(fā)生價(jià)值最高[7];伴右心室功能不全病人因心血管事件再入院率和死亡率更高;此外,右心室功能惡化伴心房顫動(dòng)病人往往預(yù)后差。目前認(rèn)為慢性心力衰竭和心房顫動(dòng)發(fā)病誘因接近,兩者可相互促進(jìn),故臨床實(shí)踐中可考慮同時(shí)治療[8]。相較于左心室,右心室壓力更低且更依賴于后負(fù)荷作用;除心臟負(fù)荷和心肌收縮力外,右心室功能還與心律、右心室充盈時(shí)間、右心室收縮同步性及左右心室相互作用等有關(guān)[9]。有研究顯示,通過增加右室充盈時(shí)間可提高舒張末容積和RVEF;而持續(xù)心房顫動(dòng)病人FAC則與RR間期和平均心率有關(guān)[10]?？焖俜啃孕穆墒С?dǎo)致心肌損傷可能是心房顫動(dòng)病人伴右心室功能下降的重要原因。

以往針對(duì)心房顫動(dòng)病人右心功能評(píng)價(jià)的研究相對(duì)較少,對(duì)于此類病人右室長軸功能指標(biāo)變化的臨床意義亦存在爭議。有研究證實(shí),心房顫動(dòng)病人S′水平低于健康對(duì)照組,且射頻消融術(shù)后S′水平優(yōu)于術(shù)前;同時(shí)將TAPSE作為評(píng)價(jià)指標(biāo),心房顫動(dòng)病人右心功能亦較健康對(duì)照組明顯降低,且心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)后右心功能獲得明顯改善[11]。本研究結(jié)果顯示,未合并器質(zhì)性心臟病心房顫動(dòng)病人心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間越長則術(shù)后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高;其中,心房顫動(dòng)伴S′<10 cm/s病人術(shù)后早期復(fù)發(fā)率明顯高于S′≥10 cm/s者。部分研究報(bào)道右心室長軸應(yīng)變可能是心房顫動(dòng)病人終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)指標(biāo);其中,右心室收縮期峰應(yīng)變除與RVEF有關(guān)外,還可獨(dú)立影響右室血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[12];此外,右心室長軸應(yīng)變與治療后病人運(yùn)動(dòng)耐力間關(guān)系亦被證實(shí)[13]。

右室收縮功能在預(yù)測(cè)心力衰竭病人心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面的價(jià)值已獲得廣泛認(rèn)可;右心室長軸和游離壁應(yīng)變均是心力衰竭復(fù)合終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,其中,右室游離壁長軸應(yīng)變預(yù)測(cè)價(jià)值高于右室整體峰應(yīng)變[14];另一項(xiàng)研究亦提示心力衰竭病人右心室長軸應(yīng)變?cè)陬A(yù)測(cè)復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率方面價(jià)值最高[15]。本研究以RV-PLSS-T<17%作為界值,結(jié)果顯示,心房顫動(dòng)病人中右室整體應(yīng)變下降組術(shù)后早期復(fù)發(fā)率更高,而多因素分析結(jié)果亦提示,右心室應(yīng)變是病人術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素;同時(shí),FAC、S′及RVEF等常規(guī)右心功能指標(biāo)對(duì)于終點(diǎn)事件發(fā)生并無獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)合本次及既往研究結(jié)果[16],認(rèn)為可將RV-PLSS-T作為心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)及次要終點(diǎn)事件預(yù)測(cè)指標(biāo),同時(shí)開展更大規(guī)模研究進(jìn)一步確證。

本研究亦存在一定不足:①未設(shè)立健康對(duì)照組和心率控制組,同時(shí)納入心房顫動(dòng)病人均接受射頻消融術(shù)治療,后續(xù)可進(jìn)一步探索不同治療方案治療對(duì)心房顫動(dòng)病人遠(yuǎn)期右心功能及臨床預(yù)后的影響;②本研究納入心房顫動(dòng)病人終點(diǎn)事件發(fā)生率較以往報(bào)道更高,認(rèn)為可能與超聲心動(dòng)圖應(yīng)變檢查操作難度較大使得入組病人樣本量較小,結(jié)論存在選擇偏倚有關(guān);同時(shí)本研究制定心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)包括術(shù)后不同階段出現(xiàn)的快速房性心律失常發(fā)作亦是導(dǎo)致這一現(xiàn)象發(fā)生的重要原因。

綜上所述,心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)與心房顫動(dòng)病程和RV-PLSS-T密切相關(guān);右室長軸收縮功能下降者術(shù)后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高;右室應(yīng)變下降可能具有一定術(shù)后心血管事件再次入院預(yù)測(cè)價(jià)值。

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