總?cè)毖獣r(shí)間與門球時(shí)間對急性心肌梗死病人主要心臟不良事件發(fā)生率的影響

王 瀟,潘一龍,常 程,謝瑤峰,李曉東

近年來,我國急性心肌梗死的死亡率仍然呈上升趨勢,根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國心血管病負(fù)擔(dān)日益加重,其中,急性心肌梗死占據(jù)了相當(dāng)大的一部分,且農(nóng)村死亡率持續(xù)高于城市,由于術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,急性心肌梗死的住院總費(fèi)用也在增加[1-2]。因此,加強(qiáng)急性心肌梗死的診治已成為刻不容緩的公共衛(wèi)生問題?！皶r(shí)間就是心肌”,使缺血的心肌立即得到再灌注是治療的關(guān)鍵。研究表明,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)每延遲1 h,死亡率就會增加約10%[3]。雖然PCI可以實(shí)現(xiàn)心肌的再灌注,但每年仍有很多病人尚未到達(dá)醫(yī)院就已死亡。因此,縮短救治時(shí)間是控制死亡率的重中之重。門球時(shí)間(door to balloon,D to B)最早由美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)提出,是指從病人進(jìn)入醫(yī)院大門到首次球囊擴(kuò)張開通罪犯血管的時(shí)間,推薦時(shí)間為90 min以內(nèi)[4-6]。目前已有多項(xiàng)研究表明,積極縮短門球時(shí)間具有降低急性心肌梗死病人死亡率、減少術(shù)后并發(fā)癥等改善預(yù)后的效果[7-10]?？?cè)毖獣r(shí)間(total ischemic time,TIT)是指病人出現(xiàn)急性胸痛等心肌缺血癥狀至首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間,理論上等同于門球時(shí)間加上病人從出現(xiàn)癥狀至進(jìn)入醫(yī)院大門的時(shí)間,它也是評價(jià)救治時(shí)間的一項(xiàng)客觀指標(biāo)[11-12]。研究表明,總?cè)毖獣r(shí)間控制在120 min以內(nèi)的病人獲益最為顯著[13]。然而,救治時(shí)間并非是影響死亡率的唯一變量,病人冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度也會對死亡率產(chǎn)生影響。SYNTAX評分是一種能夠通過造影來判斷冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的評判積分,往往更直觀、更準(zhǔn)確。本研究采用SYNTAX評分評估病人冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度,旨在研究在控制SYNTAX評分情況下,總?cè)毖獣r(shí)間與門球時(shí)間對急性心肌梗死病人短期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年12月—2021年6月因急性心肌梗死就診于我院行PCI的病人255例,計(jì)算病人的總?cè)毖獣r(shí)間、門球時(shí)間,并根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果計(jì)算SYNTAX評分,利用SYNTAX評分評估冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度。對病人進(jìn)行為期1個(gè)月的隨訪,記錄病人主要心臟不良事件(MACE)的發(fā)生情況,并統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床診斷為急性ST段抬高型心肌梗死,胸痛并伴有心電圖相鄰兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.10 mV(<40歲男性V2～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.25 mV;≥40歲男性V2～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.20 mV或女性V2～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.15 mV)或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯;②發(fā)病時(shí)間12 h以內(nèi);③高危的急性非ST段抬高型心肌梗死病人,即GRACE評分大于140分者;④病人及家屬同意行PCI者。排除標(biāo)準(zhǔn):①非急性胸痛而擇期行冠狀動脈造影的病人;②溶栓后行補(bǔ)救PCI治療者;③選擇非血運(yùn)重建治療的病人;④行PCI前病人死亡或不同意行PCI者。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)SYNTAX評分,將病人分為高危組、中危組、低危組(根據(jù)SYNTAX評分危險(xiǎn)分層,SYNTAX評分≤22分為低危組;SYNTAX評分23～32分為中危組,SYNTAX評分≥33分為高危組),計(jì)算各組病人的總?cè)毖獣r(shí)間、門球時(shí)間,通過隨訪記錄各組病人MACE的發(fā)生情況。每組分別按照總?cè)毖獣r(shí)間、門球時(shí)間再分為各亞組,比較各亞組MACE發(fā)生情況。

1.2.2 研究方法 收集病人一般資料,計(jì)算門球時(shí)間、總?cè)毖獣r(shí)間。利用SYNTAX評分評估冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度。SYNTAX評分:經(jīng)動脈穿刺Judkins法行冠狀動脈造影,由至少2名高年資心內(nèi)科冠狀動脈介入主任醫(yī)師對冠狀動脈病變做出評估,至少2名心內(nèi)科冠狀動脈介入醫(yī)師按照SYNTAX評分要求計(jì)算評分結(jié)果。隨訪并記錄病人1個(gè)月內(nèi)MACE的發(fā)生情況,包括再發(fā)急性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克、心因性死亡、再住院、再灌注心律失常等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組門球時(shí)間、總?cè)毖獣r(shí)間比較 低危組、中危組、高危組門球時(shí)間、總?cè)毖獣r(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組門球時(shí)間、總?cè)毖獣r(shí)間比較[M(P25,P75)] 單位:min

2.2 各組MACE發(fā)生情況比較 各組MACE發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 各組MACE發(fā)生情況比較 單位:例(%)

2.3 各組門球時(shí)間、總?cè)毖獣r(shí)間與MACE的關(guān)系 低危組、中危組、高危組MACE的發(fā)生均與門球時(shí)間、總?cè)毖獣r(shí)間相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。詳見表3～表5。

表3 低危組不同門球時(shí)間、總?cè)毖獣r(shí)間的MACE發(fā)生情況 單位:例

表4 中危組不同門球時(shí)間、總?cè)毖獣r(shí)間的MACE發(fā)生情況 單位:例

表5 高危組不同門球時(shí)間、總?cè)毖獣r(shí)間的MACE發(fā)生情況 單位:例

3 討 論

自心肌再灌注治療的理念提出以來,盡可能地縮短心肌缺血時(shí)間,挽救更多的瀕死心肌成為治療的關(guān)鍵,門球時(shí)間、總?cè)毖獣r(shí)間也作為一種量化指標(biāo)被提出,用以評價(jià)救治的及時(shí)性。

本研究根據(jù)SYNTAX評分對病人進(jìn)行分組,發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死病人MACE的發(fā)生和門球時(shí)間、總?cè)毖獣r(shí)間的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于低危組病人的血管病變較輕,其他血管可為其提供短暫的側(cè)支循環(huán)以保證心肌的血供。中危組、高危組MACE的發(fā)生與門球時(shí)間、總?cè)毖獣r(shí)間無關(guān)可能與納入樣本量少有關(guān)。門球時(shí)間是國內(nèi)推薦的經(jīng)典指標(biāo),目前,國內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)胸痛中心急救綠色通道也都倡導(dǎo)縮短門球時(shí)間。研究表明,門球時(shí)間每增加30 min,急性心肌梗死病人的死亡率增加約17%[14-16]。有研究證實(shí)了門球時(shí)間延遲的急性心肌梗死病人死亡率較高,且短期死亡率與中長期死亡率之間無明顯相關(guān)性[17-25]。Brodie等[25-26]對急性心肌梗死病人進(jìn)行了7個(gè)月的隨訪,發(fā)現(xiàn)門球時(shí)間延遲病人的射血分?jǐn)?shù)較門球時(shí)間90 min以內(nèi)的病人明顯降低。因此,近年來各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷優(yōu)化流程,盡管門球時(shí)間提高了,但病人住院期間死亡率與出院后短期死亡率并沒有如預(yù)期一樣隨門球時(shí)間縮短而下降[27]。Flynn等[27]研究得出門球時(shí)間與死亡率無明顯相關(guān)性的結(jié)論。因此,如果病人入院前已經(jīng)延誤了很長時(shí)間,即使將門球時(shí)間盡可能地縮短,也達(dá)不到預(yù)期的治療效果。由此可見,僅僅以門球時(shí)間評價(jià)預(yù)后是片面的,病人從發(fā)病到進(jìn)入醫(yī)院這段時(shí)間的長短也至關(guān)重要。

2013年ACC《急性ST段抬高型心肌梗死病人管理指南》提出了總?cè)毖獣r(shí)間。有研究表明,雖然門球時(shí)間的延誤與MACE有相關(guān)性,但門球時(shí)間與MACE并非線性關(guān)系,在發(fā)病早期或晚期,門球時(shí)間與短期死亡率的相關(guān)性是不同的。院前延誤時(shí)間較短者的門球時(shí)間與短期死亡率的相關(guān)性更強(qiáng),在評價(jià)預(yù)后方面總?cè)毖獣r(shí)間也許是一個(gè)比門球時(shí)間更全面的指標(biāo)[28-31]。Denktas等[11]研究發(fā)現(xiàn),將總?cè)毖獣r(shí)間控制在120 min以內(nèi)會使病人獲益最顯著。有研究利用總?cè)毖獣r(shí)間與門球時(shí)間預(yù)測病人30 d MACE發(fā)生率及心肌梗死面積,最終證實(shí)了其預(yù)測急性心肌梗死病人預(yù)后的可靠性[32]。然而,總?cè)毖獣r(shí)間的影響因素也較多,病人的就醫(yī)意識、醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)療系統(tǒng)的延誤等均會影響總?cè)毖獣r(shí)間。此外,診斷明確、相對禁忌證較少、愿意配合病人的總?cè)毖獣r(shí)間較短。

病情的嚴(yán)重程度會影響預(yù)后,對于冠狀動脈病變較為復(fù)雜的病人,盡管盡可能縮短門球時(shí)間、總?cè)毖獣r(shí)間,但仍無法避免出現(xiàn)不良預(yù)后,因此,在利用總?cè)毖獣r(shí)間、門球時(shí)間評價(jià)預(yù)后時(shí)應(yīng)當(dāng)控制各組病情的嚴(yán)重程度。

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