左西孟旦與托伐普坦對老年肺源性心臟病心力衰竭急性期病人肺動(dòng)脈壓及相關(guān)指標(biāo)的影響

張 茜,齊曉瑜,楊紅紅,胡艷玉,張 羽

慢性肺源性心臟病發(fā)病率呈上升趨勢,急性期因感染加重肺動(dòng)脈高壓,其次毒素和缺氧使得心功能下降,因此,降低肺動(dòng)脈壓力、解除容量超負(fù)荷、改善心功能是治療老年肺源性心臟病心力衰竭急性期的關(guān)鍵[1]?？扇苄陨L刺激表達(dá)基因2蛋白(sST2)對心血管死亡率及住院率有獨(dú)立的預(yù)測價(jià)值[2]。和肽素(copeptin)水平上升與內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂及心力衰竭進(jìn)展有關(guān)。左西孟旦是Ⅱ型鈣增敏劑,通過提高病人右心室舒縮功能來降低右心后負(fù)荷,改善神經(jīng)激素的活性。托伐普坦在不影響電解質(zhì)代謝同時(shí)減少集合管對水的重吸收。目前關(guān)于老年肺源性心臟病心力衰竭病人預(yù)后的相關(guān)報(bào)道較少,本研究以108例老年肺源性心臟病心力衰竭急性期病人為研究對象,探討左西孟旦與托伐普坦聯(lián)合治療對病人肺動(dòng)脈壓的影響,評價(jià)其在早期病情進(jìn)展及預(yù)后預(yù)測中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月—2020年12月于我院接受治療的108例老年慢性肺源性心臟病心力衰竭急性期病人,男58例,女50例;年齡62～79(64.39±3.62)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①病人符合慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn);②美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級Ⅳ級。排除貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)誘發(fā)的心力衰竭及心律失常及嚴(yán)重肝、腎功能不全者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(54例)與觀察組(54例)。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(編號:2018-1-010)。病人及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 入院后給予病人氧氣吸入、化痰、抗感染、平喘、改善呼吸功能、利尿、擴(kuò)血管以及洋地黃類藥物強(qiáng)心治療等。觀察組加用托伐普坦片(浙江大冢制藥有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20110115),每次15 mg,根據(jù)病情調(diào)整劑量,逐漸增加到30 mg,每日1次,連續(xù)口服5 d;左西孟旦注射液(成都圣諾生物制藥有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20110104),首次劑量12 μg/kg,10 min靜脈注射,然后以0.1 μg/(kg·min)微量泵持續(xù)靜脈泵入24 h。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后,抽取肘靜脈血5 mL,采用7600全自動(dòng)生化分析儀(日本,日立公司)檢測血肌酐(Scr)、電解質(zhì)、血清胱抑素C(CysC)、N末端B型腦鈉尿肽(NT-proBNP)。同時(shí)采血5 mL,3 000 r/min離心10 min,留取血清后置于-80 ℃冰箱保存,采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)檢測sST2與和肽素水平。采用彩色多普勒超聲測定治療前后右室舒張末期內(nèi)徑(RVEDD)、肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、肺動(dòng)脈平均壓(MPAP),計(jì)算心臟運(yùn)動(dòng)指數(shù)(MPI)。觀察病人心率、血壓、咳嗽、咳痰、呼吸困難、消化道癥狀、肺部濕啰音及雙下肢水腫情況。追蹤病人出院后30 d心血管不良事件(包括心力衰竭再住院、心臟病并發(fā)癥、各種惡性心律失常、心源性死亡等)發(fā)生率、心率、血壓、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心臟超聲等。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 主要根據(jù)治療前后病人的臨床癥狀、體征和右心功能的總體變化來評估療效,并參照《疾病治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)》以及NYHA、美國心臟病學(xué)會(huì)(AHA)關(guān)于心功能的分級標(biāo)準(zhǔn)。顯效:治療后病人原有的1個(gè)以上的癥狀和(或)異常體征顯著改善或消失,而心功能分級提升>2級;有效:治療后病人原有的1個(gè)以上的癥狀和(或)異常體征有所改善,而心功能分級提升1級;無效:治療后病人原有的1個(gè)以上的上述臨床癥狀和(或)異常體征未能好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)一步惡化,而心功能也未見改善,甚至有所惡化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、體重、心功能、消化道癥狀、呼吸道癥狀、肺部啰音、雙下肢水腫等情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組臨床療效比較 治療后,觀察組總有效率(85.19%)高于對照組(68.51%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.216,P=0.033)。

2.3 兩組臟器損傷指標(biāo)比較 治療前,兩組Scr、血鈉、血鉀、NT-proBNP水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組血鈉、血鉀、NT-proBNP較對照組明顯改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組Scr水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組Scr、血鈉、血鉀、NT-proBNP水平比較(±s)

2.4 兩組sST2、和肽素及CysC水平比較 治療前,兩組sST2、和肽素及CysC水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組sST2、和肽素、CysC水平較對照組降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組sST2、和肽素、CysC水平比較(±s)

2.5 兩組PASP、MPAP、MPI、RVEDD比較 治療前,兩組RVEDD、PASP、MPAP、MPI比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組RVEDD、PASP、MPAP、MPI較對照組降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組PASP、MPAP、MPI、RVEDD比較(±s)

2.6 sST2、和肽素、CysC水平與老年肺源性心臟病心力衰竭再住院的相關(guān)性分析 治療后sST2(r=0.604,P=0.038)、和肽素水平(r=0.648,P=0.023)與老年肺源性心臟病心力衰竭再住院率呈正相關(guān)。CysC與老年肺源性心臟病心力衰竭再住院率相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.413,P=0.183)。

2.7 sST2、和肽素和CysC對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值 ROC曲線結(jié)果顯示,sST2、和肽素和CysC聯(lián)合預(yù)測老年慢性肺源性心臟病心力衰竭病人不良事件發(fā)生的ROC曲線下面積(AUC)為0.778,高于sST2(AUC為0.736)、和肽素(AUC為0.722)及CysC(AUC為0.625)各單一指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值。 詳見圖1。

圖1 sST2、和肽素、CysC聯(lián)合預(yù)測老年慢性肺心病心力衰竭病人不良事件發(fā)生的ROC曲線

3 討 論

老年慢性肺源性心臟病由肺組織長期慢性病變導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓,最終發(fā)生右心衰竭。肺動(dòng)脈壓升高是中心環(huán)節(jié),心力衰竭是其終點(diǎn)結(jié)局。肺動(dòng)脈高壓所致右心衰竭是肺血管阻力增高引起右心容量超負(fù)荷或水鈉潴留,導(dǎo)致致死性循環(huán)崩潰,甚至發(fā)生猝死[3]。臨床通過心臟超聲測量RVEDD、PASP、MPAP實(shí)現(xiàn)右心功能的無創(chuàng)評估。

生長刺激表達(dá)基因2蛋白(ST2)是白細(xì)胞介素-33(IL-33)的配體,IL-33/ST2軸作用于不同組織器官起到保護(hù)或者加重疾病的作用[4]。sST2是炎癥和心肌牽張力的機(jī)械超負(fù)荷指標(biāo)[5],受機(jī)械應(yīng)力誘導(dǎo)而升高,與心力衰竭預(yù)后有密切關(guān)系,因sST2不受病人年齡、性別、體重、腎功能和基礎(chǔ)心臟疾病及心房顫動(dòng)等影響,其水平一定程度上可體現(xiàn)病情惡化程度,可有效地預(yù)測心血管不良事件的發(fā)生[6]。和肽素是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及調(diào)節(jié)滲透壓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的精氨酸加壓素(AVP)前體物,作為內(nèi)源性應(yīng)激標(biāo)志物對心腦血管以及呼吸系統(tǒng)疾病危重癥的早期評估具有預(yù)警價(jià)值[7],感染、缺氧、酸中毒及低血壓狀態(tài)下均使其釋放增加,且與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[8]。本研究相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),sST2、和肽素水平與老年肺源性心臟病心力衰竭病人再住院率呈正相關(guān)。CysC是具有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、抗菌、抗病毒的內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑,在心力衰竭心室重構(gòu)、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等機(jī)制中起重要作用。CysC是早期腎損傷的指標(biāo),與慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。Matana[9]研究發(fā)現(xiàn),CysC水平與慢性心力衰竭嚴(yán)重程度及預(yù)后有密切的關(guān)系。Akkus等[10]研究發(fā)現(xiàn)右室舒張功能不全導(dǎo)致CysC升高。Kim等[11]研究提示CysC和尿酸聯(lián)合預(yù)測慢性心力衰竭的心臟終點(diǎn)事件及再住院率效果較好。本研究結(jié)果顯示,治療前兩組sST2、和肽素、CysC水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組sST2、和肽素、CysC水平較對照組明顯降低(P<0.05);ROC曲線分析顯示,sST2、和肽素和CysC聯(lián)合檢測對老年肺源性心臟病心力衰竭病人心血管不良事件發(fā)生有一定的預(yù)測價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率(85.19%)高于對照組(68.51%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.216,P=0.033)。左西孟旦可改變鈣離子結(jié)合信息傳遞,降低肺毛細(xì)血管楔嵌壓及肺動(dòng)脈壓,拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),抑制心肌細(xì)胞的凋亡和重構(gòu)[12],還可抑制磷酸二酯酶,增強(qiáng)心肌收縮力,改善心臟的舒張功能,降低收縮期肺動(dòng)脈壓,而心率、心肌耗氧量無明顯變化;同時(shí)能夠抗炎、抗氧化、逆轉(zhuǎn)頓抑心肌的收縮力,減少鈣負(fù)荷改變引起的惡性心律失常[13];因其選擇性擴(kuò)張腎血管,改善腎循環(huán)灌流,因此,左西孟旦優(yōu)于傳統(tǒng)的正性肌力藥物,其可減少老年肺源性心臟病心力衰竭急性期病人心血管不良事件的發(fā)生。

托伐普坦是肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心衰竭的理想利尿藥,其可通過提升血漿膠體滲透壓,增加有效腎血流量,緩解腎淤血,調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡,抑制水重吸收,減輕心臟容量負(fù)荷,且不降低有效循環(huán)血容量,抑制心室重構(gòu),改善心功能[14-15]。治療前,兩組RVEDD、PASP、MPAP、MPI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組RVEDD、PASP、MPAP、MPI較對照組降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中,MPI值升高表示右室肌整體功能降低。

左西孟旦聯(lián)合托伐普坦能夠有效降低老年肺源性心臟病心力衰竭病人的肺動(dòng)脈壓,改善心功能,降低sST2、和肽素、CysC水平,有效緩解臨床癥狀,較傳統(tǒng)強(qiáng)心劑和利尿劑安全性高,不良反應(yīng)少,臨床療效確切。本研究樣本量相對較少,需要開展大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn),來提供更高級別的醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

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