長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)社商合作實(shí)踐:青島與海淀的比較

肖艷林,陳肖彬,張燕,吳素雄

溫州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院,浙江 溫州 325035

近年來(lái),隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇以及老年人口規(guī)模的不斷增長(zhǎng),失能老人的長(zhǎng)期護(hù)理需求也迅速增加。同時(shí),隨著少子化、小型化的家庭結(jié)構(gòu)變遷,老年人撫養(yǎng)比率不斷增長(zhǎng),傳統(tǒng)的家庭照護(hù)功能在逐漸弱化,老年人長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題走向社會(huì)化?；诖?建立社會(huì)性的老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系是應(yīng)對(duì)老齡化危機(jī)、適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需求的現(xiàn)實(shí)選擇。2012年,青島市最先開始長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)探索, 2016年,人社部頒布了《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》),提出在包括青島、南通在內(nèi)的15個(gè)城市開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作?！吨笇?dǎo)意見》明確指出,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以探索委托管理、購(gòu)買以及定制護(hù)理產(chǎn)品和服務(wù)等多種途徑和方式,積極發(fā)揮有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的作用,探索社商協(xié)作,建立起符合地區(qū)實(shí)際的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度[1]。經(jīng)過(guò)幾年的探索與發(fā)展,各試點(diǎn)地區(qū)另辟蹊徑,走出了各具特色的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)之路,其中,值得一提的是青島市等試點(diǎn)城市在試點(diǎn)方案中凸顯了社商合作的新視角,呈現(xiàn)出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)多樣化發(fā)展借鑒思路[2]。北京市海淀區(qū)雖不在試點(diǎn)城市之列,但也在自行試點(diǎn)社商合作形式的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。從各試點(diǎn)地區(qū)的規(guī)范文件和具體實(shí)踐來(lái)看,基于合作范圍、職能劃分、監(jiān)管方式、盈虧?rùn)C(jī)制等方面的差異,目前社商合作的主要模式可以歸納為以下兩種:青島市的委托代理模式,海淀區(qū)的補(bǔ)貼運(yùn)營(yíng)模式[3]。因此,本文立足于青島市和北京市海淀區(qū)兩個(gè)試點(diǎn)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)社商合作的具體實(shí)踐,旨在分析其所呈現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)和存在的問(wèn)題,以及提出力所能及的優(yōu)化見解。

1 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)社商協(xié)作的試點(diǎn)實(shí)踐

自2015年國(guó)家發(fā)布《指導(dǎo)意見》以來(lái),明確指出各試點(diǎn)城市要積極探索長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)方面的社商協(xié)作,各試點(diǎn)地區(qū)先后在此政策基礎(chǔ)上制定了推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的政策性文件。2018年,青島市制定印發(fā)《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)暫行辦法》,2021年修訂通過(guò)《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)辦法》,2020青島市醫(yī)療保障局、財(cái)政局印發(fā)《關(guān)于做好青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)管理工作的通知》。2016年,北京市海淀區(qū)人民政府印發(fā)《海淀區(qū)居家養(yǎng)老失能護(hù)理互助保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》。兩個(gè)城市在社商合作層面的具體實(shí)踐不盡相同,為了更好了解并分析各地的實(shí)踐做法,本文對(duì)這兩個(gè)地區(qū)進(jìn)行考察,比較其各自社商合作機(jī)制和應(yīng)用特點(diǎn)。

1.1 青島市社商合作實(shí)踐

委托代理模式《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)辦法》明確提出要引入社會(huì)化力量參與護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)和管理[4],在具體實(shí)踐中,涉及四大主體:醫(yī)療保障行政部門、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(醫(yī)保)、商業(yè)保險(xiǎn)公司和護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)(如圖1所示)。首先,政府管理部門居于整個(gè)制度設(shè)計(jì)的頂層,負(fù)責(zé)總體統(tǒng)籌、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的行政管理工作。其次,護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的組織實(shí)施,具體包括資金收支、基金投資運(yùn)營(yíng)、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理,這對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)工作量無(wú)疑是巨大的,因此,在這一環(huán)節(jié)引入商業(yè)保險(xiǎn)公司,委托其承擔(dān)部分長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦職能。通過(guò)政府招標(biāo),中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司中標(biāo)[5],扮演“出納”角色,協(xié)助醫(yī)保機(jī)構(gòu)開展經(jīng)辦業(yè)務(wù),具體負(fù)責(zé)參保人員失能等級(jí)評(píng)定、待遇給付結(jié)算、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、評(píng)鑒考核等事項(xiàng)[6],此外,中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司還擁有部分基金收支管理職能。青島市的社商合作實(shí)踐從本質(zhì)上來(lái)說(shuō),屬于政府主導(dǎo)下的公私合作機(jī)制[7],經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將部分經(jīng)辦職能委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司,商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理,并根據(jù)服務(wù)人口、運(yùn)行成本、工作績(jī)效等因素收取經(jīng)辦服務(wù)管理費(fèi)用[4]。一方面,極大減輕了醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作壓力,另一方面也充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的效率優(yōu)勢(shì)[8]。

圖1 青島市社商合作運(yùn)行機(jī)制

1.2 海淀區(qū)社商合作實(shí)踐

補(bǔ)貼運(yùn)營(yíng)模式海淀區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)社商合作實(shí)踐嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)是一種“管辦分離、社保搭臺(tái)、商保競(jìng)技”的市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)模式[9]。在此種模式中,商業(yè)保險(xiǎn)公司作為運(yùn)營(yíng)主體,發(fā)揮核心作用,政府行政部門發(fā)揮政策性引導(dǎo)和監(jiān)督職能。2016年,海淀區(qū)政府與人壽保險(xiǎn)北京分公司簽訂合作協(xié)議,由該公司在海淀區(qū)開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù),政府提供一定的補(bǔ)貼。在具體實(shí)踐中,涉及以下幾個(gè)方面:一是人壽保險(xiǎn)北京分公司對(duì)自愿投保的參保人進(jìn)行核保、委托第三方評(píng)鑒機(jī)構(gòu)進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)估;二是行政管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入審核、協(xié)議商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)的監(jiān)督管理以及對(duì)參保者進(jìn)行補(bǔ)貼;三是人壽保險(xiǎn)北京分公司作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu),一方面與行政管理部門簽訂服務(wù)協(xié)議,負(fù)責(zé)參保者保費(fèi)收繳、服務(wù)支付結(jié)算以及基金運(yùn)營(yíng)管理,另一方面,與照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約,對(duì)其進(jìn)行服務(wù)費(fèi)用審核與結(jié)算支付[10](如圖2所示)。

圖2 北京市海淀區(qū)社商合作運(yùn)行機(jī)制

2 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)社商協(xié)作的局限性比較

2.1 合作范圍方面

引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的初衷是為了促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展。然而,這種合作實(shí)際發(fā)揮的效能卻有賴于商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的程度[11]。青島市社商合作實(shí)踐中,商業(yè)保險(xiǎn)公司參與程度僅限于部分服務(wù)層面的經(jīng)辦職能,而保險(xiǎn)基金籌集與投資增值運(yùn)營(yíng)只能牢牢握在醫(yī)保機(jī)構(gòu)手中,與青島市相比,海淀區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與深度則擴(kuò)大至基金投資運(yùn)營(yíng)層面,從這點(diǎn)來(lái)說(shuō),青島市社商合作范圍顯得不那么廣闊,商業(yè)保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)不能完全顯現(xiàn)出來(lái)。另一方面,存在合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司主體單一化的問(wèn)題,譬如,青島市僅中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司中標(biāo)參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理,海淀區(qū)僅人壽保險(xiǎn)北京分公司參與合作。合作主體單一化,存在兩個(gè)弊端,一是商業(yè)保險(xiǎn)公司缺乏競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,形成一家獨(dú)大,二是整個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)全部歸于一家商業(yè)保險(xiǎn)公司,工作量巨大,在兼顧長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)合作業(yè)務(wù)的同時(shí)也不能放棄其原有業(yè)務(wù),這樣一來(lái),長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦效率勢(shì)必會(huì)大打折扣,難符預(yù)期。

2.2 運(yùn)營(yíng)監(jiān)管方面

從兩地試點(diǎn)監(jiān)管情況來(lái)看,青島市商業(yè)保險(xiǎn)公司僅參與部分長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù),需要受到其委托方醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,向醫(yī)保機(jī)構(gòu)匯報(bào)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作,對(duì)委托方負(fù)責(zé)。海淀區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)公司即是唯一經(jīng)辦機(jī)構(gòu),受權(quán)于上級(jí)行政管理部門(民政局),受民政局老齡委監(jiān)管?？梢钥闯?在兩地社商合作監(jiān)管機(jī)制中,其監(jiān)管主體均遵循“誰(shuí)引入,誰(shuí)監(jiān)管”的內(nèi)部監(jiān)管原則[12],導(dǎo)致內(nèi)部監(jiān)管機(jī)構(gòu)局限單一,力有不逮。此外,兩地也未對(duì)監(jiān)管方式、監(jiān)管范圍、監(jiān)管內(nèi)容等事項(xiàng)作出明確規(guī)定,因此,監(jiān)管效果不得而知。第三方等外部監(jiān)管能擴(kuò)大監(jiān)管范圍,彌補(bǔ)內(nèi)部監(jiān)管主體欠缺的不足,提升監(jiān)管效能,但是,兩地也未有探索嘗試。

2.3 合作穩(wěn)定性方面

在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)踐中,引入商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)行社商合作是政府和市場(chǎng)資源配置的組合,是將市場(chǎng)力量引入公共產(chǎn)品和服供給領(lǐng)域的創(chuàng)新舉措[13]。合作效果能否最大限度體現(xiàn)出來(lái),取決于合作目標(biāo)是否沖突,合作關(guān)系是否穩(wěn)定。在合作過(guò)程中,醫(yī)保機(jī)構(gòu)希望通過(guò)合作發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì),促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)健康發(fā)展,而商業(yè)保險(xiǎn)公司天然的逐利本能可能與政府部門追求社會(huì)效益最大化的目標(biāo)存在分歧。從兩地實(shí)踐來(lái)看,青島市商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈利主要來(lái)源于醫(yī)保機(jī)構(gòu)按服務(wù)人口、運(yùn)行成本、工作績(jī)效等因素給予的委托管理費(fèi)用,商業(yè)保險(xiǎn)公司只有微利空間,合作機(jī)制對(duì)其激勵(lì)性不強(qiáng),長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看會(huì)影響合作穩(wěn)定性及合作效率。海淀區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)公司除接受政府管理部門補(bǔ)貼之外,還獨(dú)立投資運(yùn)營(yíng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金,盈虧由其自行承擔(dān)。海淀區(qū)的自愿參保制度決定了商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈虧與否取決于參保人數(shù)與護(hù)理成本的多少,從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)也會(huì)存在逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題[14],這會(huì)將潛在客戶排除在外,增加賠付成本,影響商業(yè)保險(xiǎn)公司預(yù)期利潤(rùn)的實(shí)現(xiàn)和經(jīng)營(yíng)的可持續(xù)性[15],若能長(zhǎng)期盈利,則合作關(guān)系持續(xù),如盈利出現(xiàn)問(wèn)題,基于理性商業(yè)保險(xiǎn)公司就會(huì)選擇退出合作,這就導(dǎo)致合作穩(wěn)定性減弱。

3 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)社商協(xié)作的優(yōu)化措施

本文針對(duì)上述長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)社商合作試點(diǎn)城市存在的問(wèn)題,提出優(yōu)化路徑(如圖3所示)。

圖3 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)社商合作優(yōu)化路徑

3.1 合理把握合作范圍

由于制度視角不同,青島市和海淀區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)社商合作中商業(yè)保險(xiǎn)公司參與范圍、參與程度均不同,如何合理劃分合作范圍,是必須要考慮的問(wèn)題。首先,在監(jiān)管到位的同時(shí),政府機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步放權(quán),給予商業(yè)保險(xiǎn)公司更多的職能。政府與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間要建立基于平等互惠的“公私合作伙伴關(guān)系”[16],長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)給付的特殊性和失能等級(jí)評(píng)定的復(fù)雜性決定了這項(xiàng)工作的艱巨性和困難度。醫(yī)保機(jī)構(gòu)在承擔(dān)巨量醫(yī)保經(jīng)辦工作的同時(shí)難以兼顧長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)辦服務(wù),將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司,不但可以減輕人力、物力、財(cái)力方面的負(fù)擔(dān),而且商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具有專業(yè)經(jīng)辦隊(duì)伍和先進(jìn)經(jīng)辦管理經(jīng)驗(yàn),具有不可比擬的市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)優(yōu)勢(shì)[17],政府管理部門或者醫(yī)保機(jī)構(gòu)只需扮演好政策制定著與監(jiān)督者的角色。其次,在引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的同時(shí),要充分考慮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的作用。政府管理部門要采取激勵(lì)措施鼓勵(lì)各類商業(yè)保險(xiǎn)公司積極參與競(jìng)標(biāo),多元的經(jīng)辦主體之間形成充分競(jìng)爭(zhēng),在避免一家獨(dú)大的同時(shí)又能提升經(jīng)辦效率[18]。

3.2 科學(xué)布局內(nèi)外監(jiān)管

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)給付的特性,以及制度的公益性都要求政府部門加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦主體以及經(jīng)辦流程等的監(jiān)管[19]。首先是行政管理部門的內(nèi)部監(jiān)管,單獨(dú)倚靠醫(yī)保機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)監(jiān)管顯然不夠,因此,可探索成立政府部門間的監(jiān)督評(píng)估管理機(jī)構(gòu),主體可包括醫(yī)保機(jī)構(gòu)、民政部門以及銀保監(jiān)機(jī)構(gòu)等,科學(xué)制定專門的監(jiān)督程序與監(jiān)督機(jī)制,形成穩(wěn)定運(yùn)行的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)社商合作監(jiān)管制度,這樣一來(lái),不但能減輕單獨(dú)部門監(jiān)管的壓力,同時(shí)也能充分發(fā)揮集體監(jiān)管的專業(yè)優(yōu)勢(shì)[20]。但是,在這個(gè)過(guò)程中需要注意監(jiān)管部門間的職責(zé)定位和協(xié)調(diào)共同。其次,要探索發(fā)揮外部監(jiān)管的可能。要積極探索高校、科研機(jī)構(gòu)等第三方監(jiān)管方式,一方面,無(wú)利益勾連的第三方機(jī)構(gòu)具有更專業(yè)的監(jiān)管技能,可能給出更公平公正的監(jiān)管結(jié)果,另一方面,外部監(jiān)管也能有效彌補(bǔ)政府內(nèi)部監(jiān)管的弊端與漏洞。通過(guò)合理布局內(nèi)外監(jiān)管機(jī)制,確保商業(yè)保險(xiǎn)公司職權(quán)擴(kuò)大的同時(shí)不會(huì)單純逐利,使之保證市場(chǎng)盈利性與社會(huì)公益性的平衡。

3.3 建立長(zhǎng)效合作機(jī)制

從目前兩地的試點(diǎn)情況來(lái)看,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的平穩(wěn)運(yùn)行關(guān)鍵在于社商合作機(jī)制中商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極性,因此,需要建立激勵(lì)性的長(zhǎng)效合作機(jī)制。醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及負(fù)有政策制定、監(jiān)督管理職能的相關(guān)行政部門在加強(qiáng)制度風(fēng)險(xiǎn)控制的同時(shí)提升商業(yè)保險(xiǎn)公司積極性。而激勵(lì)性機(jī)制的討論焦點(diǎn)在于商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金所擁有的權(quán)限和盈利方式兩個(gè)方面。在青島市委托代理模式下,商業(yè)保險(xiǎn)公司權(quán)限僅僅觸及基金管理,盈利方式來(lái)源于相對(duì)固定的委托管理費(fèi)用,海淀區(qū)的補(bǔ)貼經(jīng)營(yíng)模式擴(kuò)大了商業(yè)保險(xiǎn)公司的權(quán)限,商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈利除政府補(bǔ)貼外,還來(lái)源于基金增值收入。兩相比較,后者對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的激勵(lì)性更大。因此,可從擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)公司職權(quán)和明確盈虧兩方面著手。首先,在前述監(jiān)管機(jī)制的完善下,政府部門逐步放權(quán),給予商業(yè)保險(xiǎn)公司更大的經(jīng)營(yíng)自主性,這與行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)亦是一致的。其次,要明確商業(yè)保險(xiǎn)公司盈虧原則,確保商業(yè)保險(xiǎn)公司“有利可圖”,提高商業(yè)保險(xiǎn)公司合作積極性。無(wú)論選擇何種合作方式,以上方面均是必須考慮的。

利益沖突無(wú)