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    大分割模式下FIF-IMRT和IMRT技術(shù)治療左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)患者的劑量學(xué)參數(shù)比較

    2023-06-26 00:58:26易瓊錢紅燕楊燕光王向前袁小鵬王鋒朱琪偉
    中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2023年14期
    關(guān)鍵詞:保乳術(shù)劑量學(xué)乳腺癌

    易瓊 錢紅燕 楊燕光 王向前 袁小鵬 王鋒 朱琪偉

    【摘要】 目的:探究大分割模式下,野中野正向調(diào)強(qiáng)放療(FIF-IMRT)和逆向調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)技術(shù)治療左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)患者的劑量學(xué)參數(shù)差異。方法:選取2018年5月-2021年7月南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后患者62例,分別制定FIF-IMRT、IMRT兩種治療計(jì)劃。在滿足計(jì)劃靶體積(PTV)達(dá)到95%乳腺處方劑量的前提下,兩種計(jì)劃的PTV、危及器官(OAR)受量分布及機(jī)器跳數(shù)等劑量學(xué)參數(shù)差異。結(jié)果:FIF-IMRT計(jì)劃的最大劑量(Dmax)及均勻性指數(shù)(HI)均高于IMRT計(jì)劃,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩種計(jì)劃的靶區(qū)平均劑量(Dmean)、V95、V100、V105及適形度指數(shù)(CI)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FIF-IMRT計(jì)劃心臟及左肺V5、V10均低于IMRT計(jì)劃,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與此同時(shí)FIF-IMRT計(jì)劃右乳及脊髓Dmean、Dmax均低于IMRT計(jì)劃,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩種計(jì)劃右肺Dmean、Dmax及最小劑量(Dmin)劑量分布比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外FIF-IMRT計(jì)劃的機(jī)器跳數(shù)低于IMRT計(jì)劃,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:在左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后大分割調(diào)強(qiáng)治療中,與IMRT技術(shù)相比,F(xiàn)IF-IMRT均勻性略差,但在降低心臟及左肺低劑量照射區(qū)體積的優(yōu)勢較大,同時(shí)對右乳及脊髓的保護(hù)作用更顯著,且機(jī)器損耗小。

    【關(guān)鍵詞】 大分割模式 野中野正向調(diào)強(qiáng)放療 逆向調(diào)強(qiáng)放療 乳腺癌 保乳術(shù) 劑量學(xué)

    [Abstract] Objective: To investigate the differences in dosimetry parameters between hypofractionated field-in-field intensity-modulated radiotherapy (FIF-IMRT) and intensity-modulated radiotherapy (IMRT) in the treatment of patients undergoing breast-conserving surgery for left breast cancer. Method: A total of 62 patients with left breast cancer after breast-conserving surgery admitted to Tumor Hospital Affiliated to Nantong University from May 2018 to July 2021 were selected, two treatment plans, FIF-IMRT and IMRT, were made respectively. On the premise that the planning target volume (PTV) reached 95% of the prescribed dose, dosimetry parameters such as PTV, dose distribution of organ at risk (OAR) and machine hop count were compared between the two plans. Result: The maximum dose (Dmax) and homogeneity index (HI) in the FIF-IMRT plan were higher than those in the IMRT plan, the differences were statistically significant (P<0.05). There were no statistically significant differences in mean dose (Dmean), V95, V100, V105 and conformity index (CI) between the two plans (P>0.05). Heart and left lung V5 and V10 in the FIF-IMRT plan were lower than those in the IMRT plan, the differences were statistically significant (P<0.05). Dmean, Dmax and Dmin of right breast and spinal cord in the FIF-IMRT plan were lower than those in the IMRT plan, the differences were statistically significant (P<0.05). There were no statistically significant differences in Dmean, Dmax and minimum dose (Dmin) of the right lung (P>0.05). Machine hop count in the FIF-IMRT plan was lower than that of IMRT plan, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion: Compared with hypofractionated IMRT, the uniformity of hypofractionated FIF-IMRT is slightly worse after breast-conserving surgery for left breast cancer, but it has more advantages in reducing the volume of low-dose radiation area in heart and left lung, in addition, it can better protect on right breast and spinal cord, with less machine loss.

    [Key words] Hypofractionated Field-in-field intensity-modulated radiotherapy Intensity-modulated radiotherapy Breast cancer Breast-conserving surgery Dosimetry

    First-author's address: Tumor Hospital Affiliated to Nantong University, Nantong 226361, China

    doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.002

    隨著我國醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步,對于早期乳腺癌患者行保乳術(shù)后給予化療的治療方式能夠顯著增加患者的生存率,并有效降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),該綜合治療方式已逐漸成為臨床標(biāo)準(zhǔn)治療方案[1]。由于不同患者的乳腺外觀及相關(guān)部位的寬度之間存在差異,普通放療的靶區(qū)劑量難以均勻分布,同時(shí)對患者的心、肺等危及器官(OAR)的照射劑量較高,由于治療時(shí)間長,易使正常組織發(fā)生損傷,對患者的預(yù)后水平產(chǎn)生不利影響[2-3]。既往文獻(xiàn)[4-5]研究表明,大分割模式下調(diào)強(qiáng)放療能夠有效改善劑量的分布情況,并能減少治療過程中對正常組織或器官的照射區(qū)體積及相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。不同大分割模式下調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)具有不同的優(yōu)化過程,使得放療靶區(qū)及OAR的劑量分布存在較大差異,但對于乳腺癌保乳術(shù)后大分割調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的選擇尚未得出一致性結(jié)論[6-7]。目前對于野中野正向調(diào)強(qiáng)放療(FIF-IMRT)和逆向調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)兩種技術(shù)的劑量學(xué)參數(shù)比較鮮有研究,鑒于此,本研究旨在比較FIF-IMRT、IMRT兩種治療計(jì)劃的劑量學(xué)參數(shù)差異,以期為臨床提供參考?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2018年5月-2021年7月南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后患者62例,年齡26~58歲,平均(43.58±3.81)歲;臨床分期:Ⅰ期38例,Ⅱ期24例;病理類型:浸潤性導(dǎo)管癌48例,原位癌11例,其他3例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①均接受左側(cè)乳腺癌保乳術(shù),且經(jīng)病理診斷為乳腺癌,手術(shù)切緣為陰性;②年齡>18歲;③術(shù)后病理分期為Ⅰ~Ⅱ期;④術(shù)后手術(shù)切口愈合較好,能滿足治療時(shí)體位的要求。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①卡式評分低于90分;②伴有心肺功能障礙;③具有放療禁忌證或放療史;④伴有肝腎功能異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者知情同意。

    1.2 方法

    1.2.1 CT掃描與定位 指導(dǎo)患者取仰臥位,將雙手交叉后抱頭,使用真空袋對患者體位進(jìn)行固定,將患者的左上肢向外展開至90°以上,對腋中線及體中線進(jìn)行標(biāo)記。采用螺旋CT對患者進(jìn)行掃描定位,層厚為5 mm,掃描的范圍主要包括患者的胸廓入口處至肺部下緣,包括全乳腺及周圍組織,掃描完成后將圖像上傳至計(jì)劃系統(tǒng)。

    1.2.2 靶區(qū)定義 所有入選患者均由同一具有豐富放療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師勾畫靶區(qū),在全乳腺范圍的基礎(chǔ)上外放5 mm形成計(jì)劃靶體積(PTV),對于皮膚方向則不進(jìn)行外放。將心臟、雙肺、右乳及脊髓定義為OAR。

    1.2.3 計(jì)劃制定 采用Eclipse 13.5治療計(jì)劃系統(tǒng)為62例左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后患者分別制定FIF-IMRT、IMRT兩種治療計(jì)劃。乳腺處方劑量DT為40.05 Gy,2.67 Gy/次,5次/周,共15次,后瘤床區(qū)加量10.68 Gy,2.67 Gy/次,共4次,要求兩種計(jì)劃均滿足PVT達(dá)到95%的處方劑量。FIF-IMRT計(jì)劃:以兩個(gè)平行對穿的切線野照射為主野,并于主野方向增加子野,利用多葉準(zhǔn)直器對高劑量區(qū)進(jìn)行遮擋,并對子野進(jìn)行劑量優(yōu)化。IMRT計(jì)劃:主野方向與FIF-IMRT計(jì)劃一致,設(shè)定6個(gè)野,并通過參數(shù)優(yōu)化對劑量分布進(jìn)行調(diào)整。

    1.3 觀察指標(biāo)與計(jì)劃評估 (1)利用DVH比較兩種計(jì)劃的PVT,主要包括靶區(qū)平均劑量(Dmean)、最大劑量(Dmax)、V95、V100、V105,計(jì)算適形度指數(shù)(CI)評估兩種計(jì)劃的適形程度,公式如下:CI=(Vt, ref/Vt)×(Vt, ref/Vref),其中Vt為計(jì)劃總靶體積,Vref為95%處方劑量覆蓋體積,Vt, ref為95%處方劑量覆蓋計(jì)劃靶體積,CI值范圍為0~1,且CI值越高表示計(jì)劃適形度越好[8]。另外計(jì)算均勻性指數(shù)(HI)評估兩種計(jì)劃劑量分布情況,公式如下:HI=D5%/D95%,其中D5%、D95%分別為該計(jì)劃5%及95%靶體積內(nèi)受照射的最低劑量,且HI值越大表示計(jì)劃均勻性越差[9]。(2)比較兩種計(jì)劃OAR相關(guān)參數(shù),其中心臟主要包括Dmean、Dmax、V5、V10、V20、V30及V40,左肺包括Dmean、Dmax、V5、V10、V20及V30,右肺、右乳及脊髓包括Dmean、Dmax及Dmin。(3)比較兩種計(jì)劃的機(jī)器跳數(shù)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用(x±s)表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較采用字2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩種計(jì)劃的PTV參數(shù)比較 FIF-IMRT計(jì)劃的Dmax及HI均高于IMRT計(jì)劃,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩種計(jì)劃的Dmean、V95、V100、V105及CI比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    2.2 兩種計(jì)劃的心臟劑量分布比較 FIF-IMRT計(jì)劃心臟V5及V10均低于IMRT計(jì)劃,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩種計(jì)劃的Dmean、Dmax、V20、V30及V40比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    2.3 兩種計(jì)劃的左肺劑量分布比較 FIF-IMRT計(jì)劃左肺V5及V10均低于IMRT計(jì)劃,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩種計(jì)劃的Dmean、Dmax、V20及V30比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

    2.4 兩種計(jì)劃的右肺、右乳及脊髓劑量分布比較 FIF-IMRT計(jì)劃右乳及脊髓Dmean、Dmax均低于IMRT計(jì)劃,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩種計(jì)劃右乳、脊髓Dmin劑量分布比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩種計(jì)劃右肺Dmean、Dmax及Dmin劑量分布比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

    2.5 兩種計(jì)劃的機(jī)器跳數(shù)比較 FIF-IMRT計(jì)劃的機(jī)器跳數(shù)為(293.38±51.33)MU,低于IMRT計(jì)劃的(352.89±70.06)MU,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    3 討論

    大量研究已證實(shí)對于早期乳腺癌保乳術(shù)后給予放療是必要治療手段,該方案能顯著降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。由于受人體乳腺外形不規(guī)則性的影響,不同乳腺部位的源皮距之間存在較大差異,因此在接受傳統(tǒng)放療治療時(shí),易導(dǎo)致靶區(qū)劑量不均勻分布,從而誘發(fā)皮膚、肺及心臟等部位的損傷[12]。大分割模式下調(diào)強(qiáng)放療則在冷點(diǎn)及熱點(diǎn)的劑量限制方面優(yōu)勢較大,能顯著改善放療治療時(shí)的劑量適形性及均勻性,并在一定程度上減少局部正常組織的照射劑量[13-14]。隨著乳腺癌保乳術(shù)患者生存期的不斷延長,長期接受化療易增加缺血性心臟病等疾病的發(fā)生率,因此在大分割模式下,選擇合適的放療計(jì)劃提高靶區(qū)照射劑量以滿足臨床治療,同時(shí)減少對正常組織及器官的照射副反應(yīng)對于乳腺癌患者意義重大[15]。

    本研究通過對比FIF-IMRT、IMRT兩種治療計(jì)劃的劑量學(xué)參數(shù)差異,結(jié)果顯示FIF-IMRT計(jì)劃的Dmax及HI均高于IMRT計(jì)劃,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩種計(jì)劃的Dmean、V95、V100、V105及CI比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示FIF-IMRT、IMRT兩種治療計(jì)劃均能滿足臨床治療,其中FIF-IMRT計(jì)劃的均勻性略差,這與章倩等[16]研究結(jié)果具有一致性。本研究中制定的FIF-IMRT計(jì)劃首先是對照射野進(jìn)行規(guī)定,在此基礎(chǔ)上利用治療系統(tǒng)對射野進(jìn)行權(quán)重分配并調(diào)節(jié)劑量,同時(shí)增加了子野數(shù)量并對機(jī)架角進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整,更大程度減少對患者正常組織及器官局部照射劑量的疊加,提高了均勻性。而IMRT計(jì)劃則是先對靶區(qū)劑量及周圍組織器官的耐受劑量進(jìn)行評估,采用逆向算法得到相關(guān)參數(shù),因此均勻性更高。呂仁明[17]研究也證實(shí)IMRT技術(shù)對于治療保乳術(shù)后患者的靶區(qū)均勻性更高。

    對于左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)患者,當(dāng)接受放療時(shí)靶區(qū)涉及心臟、雙肺等器官,易引起相關(guān)不良反應(yīng)。既往文獻(xiàn)[18]研究表明,隨著心臟照射劑量的增加,冠狀動(dòng)脈不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。另外放療時(shí)低劑量照射范圍與放射性肺炎的發(fā)生率密切相關(guān)[19]。相關(guān)文獻(xiàn)[20]報(bào)道,與傳統(tǒng)放療方案相比,F(xiàn)IF-IMRT與IMRT治療保乳術(shù)后患者在保護(hù)OAR等方面優(yōu)勢較大。但目前對于FIF-IMRT與IMRT的選擇還存在較大爭議。本研究結(jié)果顯示,F(xiàn)IF-IMRT計(jì)劃心臟及左肺V5、V10均低于IMRT計(jì)劃,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與此同時(shí)FIF-IMRT計(jì)劃右乳及脊髓Dmean、Dmax均低于IMRT計(jì)劃,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩種計(jì)劃右肺Dmean、Dmax及Dmin劑量分布比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示與IMRT技術(shù)相比,F(xiàn)IF-IMRT技術(shù)在降低左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)患者心臟及左肺低劑量照射區(qū)體積的優(yōu)勢較大,且對右乳及脊髓的保護(hù)作用更顯著。這與周芳等[21]研究結(jié)果一致,與熊耀祖等[22]研究結(jié)果存在差異,可能是因?yàn)楸狙芯恐蠪IF-IMRT技術(shù)子野數(shù)量較少,降低了心臟與左肺區(qū)域的低劑量區(qū)體積,因此IMRT計(jì)劃在應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意子野的分布,平衡靶區(qū)均勻性與正常組織照射情況。此外本研究結(jié)果還顯示,F(xiàn)IF-IMRT計(jì)劃的機(jī)器跳數(shù)低于IMRT計(jì)劃,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示FIF-IMRT計(jì)劃能顯著減少機(jī)器的損耗。主要原因在于IMRT計(jì)劃子野數(shù)多,使得機(jī)器跳數(shù)隨之增加,并增加了患者體位移動(dòng)及射線漏照的發(fā)生率,從而加重機(jī)器損耗。本研究已證實(shí)FIF-IMRT計(jì)劃在劑量學(xué)參數(shù)方面的優(yōu)勢,但后續(xù)有待進(jìn)一步對其臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率的影響進(jìn)行探究。

    綜上所述,在左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后大分割調(diào)強(qiáng)治療中,與IMRT技術(shù)相比,F(xiàn)IF-IMRT均勻性略差,但在降低心臟及左肺低劑量照射區(qū)體積的優(yōu)勢較大,同時(shí)對右乳及脊髓的保護(hù)作用更顯著,且機(jī)器損耗小。

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    [20] JOSEPH K,VOS L J,GABOS Z,et al.Skin toxicity in early breast cancer patients treated with field-in-field breast intensity-modulated radiotherapy versus helical inverse breast intensity-modulated radiotherapy: results of a phase Ⅲ randomised controlled trial[J].Clin Oncol,2021,33(1):30-39.

    [21]周芳,劉婷,何雪平,等.大分割模式下左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療方式的探索[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2021,29(15):2686-2690.

    [22]熊耀祖,宋亞頎,洪君,等.乳腺癌保乳術(shù)后行IMRT和3D-CRT治療的劑量學(xué)參數(shù)及靶區(qū)適形度比較[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2021,29(8):1395-1398.

    (收稿日期:2023-03-29) (本文編輯:張爽)

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