導(dǎo)師從痰瘀論治甲狀腺相關(guān)眼病經(jīng)驗(yàn)

朱明悅 邵迎新

摘要：邵迎新教授認(rèn)為本病與五臟六腑均有關(guān)聯(lián)，病位在目，沉積在眼眶的炎性產(chǎn)物及免疫復(fù)合物屬于中醫(yī)的痰濕和血瘀，病機(jī)關(guān)鍵在于痰瘀，痰瘀既是其病理產(chǎn)物，也是形成突眼的主要原因，由痰瘀凝聚眼眶、阻滯目絡(luò)，并貫穿疾病始終?；咀C候病機(jī)為痰瘀瘀阻、目絡(luò)滯澀。平突明目方是邵教授治療甲狀腺功能正常TAO的經(jīng)驗(yàn)方，具有祛痰化瘀、通絡(luò)明目之功，在TAO的活動(dòng)期以湯劑為主，非活動(dòng)期配制成丸劑服用，臨床證實(shí)效果滿(mǎn)意，值得借鑒應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：甲狀腺相關(guān)眼??；癭病眼病；邵迎新；痰瘀論治

中圖分類(lèi)號(hào)：R581 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2023）04-0117-03

甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）是一種免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病，以眼眶病理表現(xiàn)為主，常導(dǎo)致眶內(nèi)脂肪擴(kuò)張和眼外肌改變，又稱(chēng)Graves眼?。℅O）^［1］。Graves病中有25%～50%的患者表現(xiàn)有GO^［2］。本病以眼球突出、眼部脹痛、眶周組織充血水腫、眼瞼退縮、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者眼瞼不能閉合，少數(shù)患者可并發(fā)暴露性角膜潰瘍、視神經(jīng)病變，甚至失明^［3］。TAO的病因及發(fā)病機(jī)制尚未闡明，一般認(rèn)為與性別、遺傳、環(huán)境（主要是吸煙）、免疫、放射性治療等多種危險(xiǎn)因素相關(guān)^［4］。2021歐洲Graves眼病醫(yī)療管理指南^［1］推薦：輕度GO患者以常規(guī)眼部護(hù)理、戒煙、補(bǔ)硒、抗甲狀腺藥物治療為主；糖皮質(zhì)激素是目前治療中重度活動(dòng)性GO的一線(xiàn)藥物，利妥昔單抗為二線(xiàn)藥物；在中重度GO穩(wěn)定期可按需行眼眶減壓、斜視矯正、眼瞼修補(bǔ)等康復(fù)手術(shù)。到目前為止，西醫(yī)對(duì)于TAO的治療方式和治療結(jié)果都不盡如人意^［5］。

中醫(yī)古文獻(xiàn)稱(chēng)TAO為“鶻眼凝睛”，現(xiàn)一般稱(chēng)為癭病眼病^［6］，由于患者的甲狀腺功能狀態(tài)、眼病的病程及嚴(yán)重程度各不相同，中醫(yī)臨床證候各異，各醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)是見(jiàn)仁見(jiàn)智，目前并無(wú)明確的病機(jī)共識(shí)。邵迎新教授師承全國(guó)名中醫(yī)、癭病大師陳如泉教授，系湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派主要傳承人，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從事甲狀腺疾病的臨床、教學(xué)和科研30余年。邵教授認(rèn)為T(mén)AO的辨治要求宏觀(guān)辨證和微觀(guān)辨證相結(jié)合，注重整體的甲狀腺功能狀態(tài)與眼局部病變程度，通過(guò)病證結(jié)合，提出從痰瘀進(jìn)行論治的觀(guān)點(diǎn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將邵教授從痰瘀論治TAO的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

TAO是與甲狀腺相關(guān)的一種以眼眶病理表現(xiàn)為主的眼病，其病因是甲狀腺的自身免疫，其病理機(jī)制是自身免疫導(dǎo)致的眼眶局部的炎性反應(yīng)。邵迎新教授認(rèn)為本病與五臟六腑均有關(guān)聯(lián)，病位在目，沉積在眼眶的炎性產(chǎn)物及免疫復(fù)合物屬于中醫(yī)的痰濕和血瘀^［7］，病機(jī)關(guān)鍵在于痰瘀，痰瘀既是其病理產(chǎn)物，也是形成突眼的主要原因，由痰瘀凝聚眼眶、阻滯目絡(luò)，并貫穿疾病始終。癭病眼病是由于整體臟腑功能失調(diào)、氣血津液運(yùn)行障礙，導(dǎo)致痰濕、血瘀凝聚眼眶，日久痰瘀互結(jié)，阻滯目絡(luò)，以目珠突出、視力受損等為主要表現(xiàn)的一種疑難頑證?；咀C候病機(jī)為痰瘀瘀阻、目絡(luò)滯澀。

2 治則治法

TAO的主要臨床特征是甲亢和眼病，其中Graves甲亢占90%，其余的為甲狀腺功能正常的Graves病和橋本甲狀腺炎^［3］。TAO在甲亢的治療過(guò)程中，須密切關(guān)注甲狀腺功能，避免甲狀腺激素水平改變的幅度過(guò)大而加重眼病。一般以抗甲狀腺藥物為主，不能用碘131治療甲亢，以免出現(xiàn)甲減而導(dǎo)致嚴(yán)重眼病。邵教授強(qiáng)調(diào)癭病眼病的治療，必須用西藥將甲狀腺功能穩(wěn)定在正常范圍，患者無(wú)肝火亢盛或心肝火旺等典型的甲亢證候時(shí)，辨證才能精準(zhǔn)，治療才能顯效^［8］。平突明目方是邵教授治療甲狀腺功能正常的癭病眼病的經(jīng)驗(yàn)方，具有祛痰化瘀、通絡(luò)明目之功，在TAO的活動(dòng)期以湯劑為主，非活動(dòng)期配制成丸劑服用，臨床證實(shí)效果滿(mǎn)意。

2.1 祛痰化瘀，通絡(luò)明目 癭病眼病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵是痰瘀，由痰瘀凝聚眼眶、阻滯目絡(luò)，并貫穿疾病始終?；咀C候病機(jī)為痰瘀瘀阻、目絡(luò)滯澀，治法為祛痰化瘀、通絡(luò)明目，基本方是平突明目方。

平突明目方的藥物組成：白術(shù)20 g，茯苓20 g，郁金10 g，川芎10 g，水蛭2 g，浙貝母10 g，法半夏10 g，柴胡10 g，白芍10 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，密蒙花10 g，皂角刺10 g，刺蒺藜10 g，黃芪10 g，黨參10 g。方中茯苓、白術(shù)為脾健祛濕的經(jīng)典對(duì)藥；浙貝母、法半夏一清一燥，為化痰之要藥；川芎是血中氣藥，郁金乃血家要藥又能開(kāi)郁導(dǎo)滯，二者均長(zhǎng)于行氣活血；水蛭以其行竄之性，具有搜剔絡(luò)中瘀血，推陳致新、破血逐瘀之功力強(qiáng)大；柴胡調(diào)達(dá)肝氣、白芍養(yǎng)血斂陰以柔肝、枸杞子及女貞子滋陰之品，合用補(bǔ)益肝腎以養(yǎng)眼目；刺蒺藜平肝明目；密蒙花消腫退翳；皂角刺歸肝經(jīng)，可解毒消腫，其性銳利，能直達(dá)目絡(luò)；大量的祛痰化瘀之品，必耗損正氣，故加用黨參、黃芪補(bǔ)中益氣。全方共奏祛痰化瘀、通絡(luò)明目之功。

2.2 病證結(jié)合，分期論治 依據(jù)2021歐洲Graves眼病醫(yī)療管理指南^［1］中的GO活動(dòng)性評(píng)估，GO分為活動(dòng)期和非活動(dòng)期，早期為活動(dòng)性GO，晚期為非活動(dòng)性GO。眼脹痛、充血、水腫等明顯者，為活動(dòng)性GO，提示其炎性反應(yīng)突出。活動(dòng)性GO以平突明目方為基本方，用水煎服即湯劑，“湯者蕩也”，須盡快控制眼脹痛、充血水腫等癥狀，阻止病情發(fā)展。晚期患者的眼局部充血水腫、眼脹痛的癥狀好轉(zhuǎn)，炎性反應(yīng)減輕，即為非活動(dòng)性GO，主要表現(xiàn)為纖維化和脂肪的沉積。非活動(dòng)性GO以平突明目方為基本方，配制成丸劑治療，“丸者緩也”，可延長(zhǎng)藥效，降低毒性，服用方便，患者依從性高。

3 典型病案

患者，女性，41歲。于2021年7月23日在黃岡市中醫(yī)醫(yī)院甲狀腺科門(mén)診初診。主訴：雙眼突出6月余。現(xiàn)病史：患者于1年前診斷為Graves病，一直口服甲巰咪唑及護(hù)肝片和升白細(xì)胞藥物治療，目前每天口服甲巰咪唑5mg。2021年2月初開(kāi)始出現(xiàn)雙眼突出、眶周水腫，眼部酸澀不適，久視后雙眼酸脹加重。2月21日在外院開(kāi)始激素沖擊治療共5次，具體藥物及劑量不詳。目前除眶周水腫好轉(zhuǎn)外，雙眼突出、眼干澀、酸脹不適等癥狀未見(jiàn)明顯緩解，現(xiàn)精神壓力大，尋求中醫(yī)治療。癥見(jiàn)：雙眼突出、畏光流淚、視物模糊，平素脾氣急躁，眼干口苦，飲食、睡眠差，大便稍溏，小便尚可。舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦滑。既往無(wú)特殊病史。體格檢查：突眼3級(jí)，雙眼瞼輕度水腫，眼球活動(dòng)尚可，左眼瞼閉合不全，雙眼結(jié)膜稍充血；雙手細(xì)震顫（±）；甲狀腺1度腫大，質(zhì)地中等，未及明顯結(jié)節(jié)。HR：82次/min，心律齊。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：（1）甲狀腺功能及相關(guān)抗體：血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、促甲狀腺激素（TSH）均正常，促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）9.6（-1.75 IU/L）。（2）肝腎功能、血常規(guī)能均正常。（3）彩超示：甲狀腺腫大，雙側(cè)葉質(zhì)地不均，內(nèi)可見(jiàn)少量血流信號(hào)。西醫(yī)診斷：Graves眼?。恢嗅t(yī)診斷；肝郁脾虛、痰瘀瘀阻型癭病眼病。治則治法：疏肝健脾、祛痰化瘀、通絡(luò)明目。治療方案：（1）平突明目方加減：黃芪20 g，黨參20 g，麩炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，北柴胡10 g，白芍10 g，郁金10 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，密蒙花10 g，川芎10 g，水蛭2 g，浙貝母10 g，法半夏10 g，皂角刺10 g，刺蒺藜10 g。共14劑，水煎服，早晚各400 mL。（2）甲巰咪唑 5 mg 每天1次。3、囑患者如出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉痛及其他不適，立刻停藥，到醫(yī)院檢查。8月7日二診，患者眼瞼浮腫及脹痛感較前減輕，突眼3級(jí)。飲食睡眠尚可，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦滑。效不更方，前方續(xù)服14劑。甲巰咪唑 5mg 每天1次。8月23日三診，患者眼瞼無(wú)明顯水腫，稍有眼脹，畏光流淚較前好轉(zhuǎn)，突眼2級(jí)，左眼瞼閉合正常，查甲狀腺功能正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。甲巰咪唑 5mg 每天1次。將7月23日方中每味藥物的劑量都各乘以10倍，配制成水蜜丸服用，每次10 g，早、晚飯后各服一次。囑患者不適隨診，每1個(gè)月要定期復(fù)查甲狀腺功能，在定期復(fù)查過(guò)程中，隨訪(fǎng)至今，眼征基本正常。

按：該患者初診時(shí)已經(jīng)過(guò)激素沖擊治療了5次，雖然眼瞼腫脹好轉(zhuǎn)，但仍然目珠突出，而且視物模糊、雙眼視力下降。患者精神壓力很大，脾氣急躁，眼干口苦，食少便溏，舌邊有齒痕，苔薄白，脈弦滑，屬于肝郁脾虛之證；舌質(zhì)暗紅、脈滑是血瘀、痰濕之象，證屬痰瘀瘀阻；目珠突出、視物模糊、視力下降為目絡(luò)滯澀。治以疏肝健脾、祛痰化瘀、通絡(luò)明目。方中白術(shù)、茯苓脾健祛濕，黃芪、黨參補(bǔ)中益氣，柴胡、白芍疏肝柔肝，枸杞子、女貞子滋補(bǔ)肝腎之陰津，上述諸藥疏肝健脾、補(bǔ)中益氣，為祛痰化瘀之基礎(chǔ)；浙貝母、法半夏祛痰，川芎、郁金化瘀，水蛭破血逐瘀，皂角刺解毒消腫，密蒙花消腫退翳，刺蒺藜平肝明目。經(jīng)過(guò)1個(gè)月的湯劑治療，眼部癥狀好轉(zhuǎn)，后配制丸劑治療3個(gè)月，效果滿(mǎn)意。

4 小結(jié)

目前認(rèn)為T(mén)AO是在遺傳、環(huán)境、精神壓力等多因素作用下，導(dǎo)致免疫耐受平衡被打破，細(xì)胞因子異常釋放引發(fā)眼眶局部炎癥反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素是目前治療中重度活動(dòng)性TAO的一線(xiàn)藥物^［9］。非活動(dòng)性GO病理改變從早期的眼眶局部炎性浸潤(rùn)，變?yōu)槔w維化及脂肪增生的狀態(tài)，此階段激素治療效果不佳^［10］。大多數(shù)TAO患者經(jīng)過(guò)西醫(yī)治療病情穩(wěn)定，但是有10%的患者療效不佳，發(fā)展為持續(xù)的眼病，嚴(yán)重者導(dǎo)致不可逆的眼部損害，甚至失明^［3］。

癭病眼病屬于疑難頑證，各醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)是見(jiàn)仁見(jiàn)智。陳如泉教授^［11］提出肝火灼目為活動(dòng)性GO的基本病機(jī)，清肝瀉火明目為治療大法；后期為肝腎陰虧，須配伍滋補(bǔ)肝腎之品。王旭教授^［12］認(rèn)為其病理變化在于肝郁化火生痰，痰火上犯于目，日久損及腎陰，主張?jiān)缙谇甯勿B(yǎng)肝；中期健脾化痰祛瘀；后期滋養(yǎng)肝腎。余江毅教授^［13］提出GO存在“虛、瘀、毒”的病機(jī)演變特點(diǎn)，以正虛為先，活動(dòng)期以瘀阻為主，非活動(dòng)期及難治性GO存在痰熱瘀久化毒。左新河教授^［14］認(rèn)為痰火濕瘀毒是本病的病理基礎(chǔ)，絡(luò)脈瘀阻為關(guān)鍵，提出治法以“通絡(luò)”為主。

由于GO患者的病程及程度不一，臨床表現(xiàn)各異，甲狀腺功能狀態(tài)不同，導(dǎo)致各醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及治則治法各有所重。邵教授認(rèn)為T(mén)AO屬于疑難頑證，其辨證論治要求病證結(jié)合、審證求因，通過(guò)宏觀(guān)辨證和微觀(guān)辨證相結(jié)合、整體與局部結(jié)合，圍繞關(guān)鍵病機(jī)進(jìn)行辨治。本病是由于整體臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致自身免疫失衡，免疫介導(dǎo)的眼眶局部炎性反應(yīng)產(chǎn)物屬于中醫(yī)的痰濕和血瘀，所以其發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵是痰瘀，痰瘀既是其病理產(chǎn)物，也是形成眼病最主要的原因，由痰瘀凝聚眼眶、阻滯目絡(luò)，并貫穿疾病始終?；咀C候病機(jī)為痰瘀瘀阻、目絡(luò)滯澀。平突明目方是邵教授治療甲狀腺功能正常的癭病眼病的經(jīng)驗(yàn)方，具有祛痰化瘀、通絡(luò)明目之功，在GO的活動(dòng)期以湯劑為主，非活動(dòng)期配制為丸劑治療，臨床證實(shí)效果滿(mǎn)意，值得借鑒應(yīng)用。

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（收稿日期：2022-09-01）